外科學-授課教案普外科:周圍血管疾病

授課名稱：

外科學

 年級 專業(yè)（本、專、研) 班

授課時間

學時

2

授課教師

專業(yè)技術職務

教學班學生數(shù)

教學目的

及任務

1．  熟悉血管外科常見疾病的共同癥狀

2．  掌握血栓性閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)及分期

3．  熟悉下肢動脈粥樣硬化閉塞癥與血栓性閉塞性脈管炎的鑒別診斷

4．  掌握急性動脈栓塞的5“P”癥狀

5．  熟悉下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療

教學內容、步驟及時間分配：

1.概述，共同癥狀和體征-----------------------------------------------------------------------10分鐘

2.血栓閉塞性脈管炎的病因，病理，臨床表現(xiàn)和分期，檢查和診斷，治療--------10分鐘

3.動脈硬化閉塞癥的病因和病理，臨床表現(xiàn)和診斷及治療-----------------------------10分鐘

4.動脈栓塞病因和病理，臨床表現(xiàn)和診斷及治療-----------------------------------------10分鐘

5.雷諾綜合征病因和病理，臨床表現(xiàn)和診斷及治療---------------------------------------5分鐘

6.靜脈疾病的解剖結構與血流動力學---------------------------------------------------------5分鐘

7.下肢靜脈曲張的病因和臨床表現(xiàn)，診斷及治療-----------------------------------------10分鐘

8.下肢慢性靜脈功能不全病因和病理，臨床表現(xiàn)和診斷及治療-----------------------10分鐘

9.深靜脈血栓形成的病因和病理，臨床表現(xiàn)和診斷及治療，并發(fā)癥和后遺癥-----10分鐘

本單元重點

動脈硬化閉塞癥和血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)，深靜脈血栓的治療和并發(fā)癥

本單元難點

動脈硬化閉塞癥和血栓閉塞性脈管炎鑒別診斷

教學方法及準備

PowerPoint,結合臨床實際講解。

所用教材

《外科學》第7版.人民出版社

參考資料

張培華 《臨床血管外科學》

教研室審閱意見

基本內容

注解（進展、輔助

手段和時間分配)

概述

一血管疾病分類

1, 動脈疾病：（1)狹窄、閉塞，如血栓閉塞性脈管炎,
（2)擴張, 如腹主動脈瘤．

2, 靜脈疾�。海�1)阻塞，如急性下肢深靜脈血栓形成．
　　　　　　 （2)倒流，如下肢深靜脈瓣膜關閉不全．  

3, 動靜脈聯(lián)合�。簞屿o脈瘺。

共同癥狀、體癥

(一)疼痛

1．間歇性疼痛：在慢性動脈阻塞或靜脈功能不全時，步行時可以出

現(xiàn)疼痛，迫使病人止步，休息片刻后疼痛緩解，因此又稱“間歇性

跛行”。疼痛程度不一，可表現(xiàn)為沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣。
介紹二個概念：跛行時間和距離，休息時間

2．持續(xù)性疼痛：

嚴重的血管病變，在靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)疼痛，　　
（1)動脈性靜息痛；由慢性動脈阻塞引起者，癥狀常于夜間加重，

病人不能入睡，常取抱膝端坐位，以求減輕癥狀。 
   (2 )靜脈性靜息痛：急性主干靜脈閉塞時，肢體遠側因嚴重淤血而

脹痛，伴有靜脈回流障礙的其他表現(xiàn)。

(二)腫脹

1，靜脈性腫脹： 腫脹呈凹陷性，以足踝部最明顯，除淺靜脈曲張外，

常有色素沉著或足靴區(qū)潰瘍。
2．淋巴性腫脹：腫脹一般硬實，皮膚增厚且粗糙

(三)感覺異常

1，沉重 行走不久，肢體出現(xiàn)沉重、疲倦，休息片刻消失，提示早

期動脈供血不足。靜脈病變時，久站、久走后出現(xiàn)倦怠，平臥或抬高患肢后消失。

2，異樣　麻木，針刺

3，感覺喪失　動脈缺血時出現(xiàn)肢體遠端感覺減退或失．

(四)皮溫改變

1，動脈阻塞性病變時，皮溫降低。

2．靜脈阻塞性病變時，皮溫明顯升高

（五)形態(tài)改變

1，動脈形態(tài)改變

（1)動脈搏動減弱或消失；

（2)雜音；

（3)形態(tài)和質地。
2．靜脈形態(tài)改變　

靜脈曲張
（六)腫塊

1，搏動性腫塊

（1)動脈瘤或假性動脈瘤；

（2)蔓狀血管瘤。

2．無搏動性腫塊

（七)皮膚營養(yǎng)性改變

1，皮膚營養(yǎng)性障礙性改變

（1)動脈缺血引起營養(yǎng)不良的表現(xiàn)如肢體變細，皮膚變薄

（２)靜脈淤血引起皮膚色素沉著等。

2，潰瘍或壞疽　動脈缺血和靜脈淤血均可引起，但表現(xiàn)不一樣．
3，肢體增長變粗，如動靜脈瘺

動  脈  疾  病

一，血栓閉塞性脈管炎
主要侵襲四肢中小動靜脈，尤其是下肢血管，慢性阻塞性疾病，好發(fā)于男性青壯年

（一)病因，

1，外來因素：吸煙，寒冷，感染。

2，內在因素：免疫紊亂，性激素失調

（二)病理特征：

1，始于動脈→靜脈，

2，節(jié)段性

3，活動期為血管壁非化膿性炎癥，管腔為血栓阻塞。

后期炎癥消退，血栓機化

（三)臨床表現(xiàn)和分期 。

起病隱，進展緩慢，臨床上按肢體缺血程度可分為三期：

第一期 局部缺血期：

（1)患肢麻木、發(fā)涼、怕冷，

（2)間歇性跛行，

（3)足背或脛后動脈搏動減弱，

（4)游走性淺靜脈炎

第二期營養(yǎng)障礙期：

（1)持續(xù)性靜息痛，

（2)皮膚溫度降低，

（3)肢體營養(yǎng)改變，

（4)足背動脈或脛后動脈搏動消失。

第三期 壞死期：患肢發(fā)黑，干癟，潰瘍，
（四)檢查和診斷 。

診斷要點：

（1)大多數(shù)病人為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好， 

（2)患肢有不同程度的缺血癥狀；

（3)有游走性淺靜脈炎

（4)患肢足背動脈或脛后動脈減弱或消失

 ( 5 )  無高血壓  高血脂 糖尿病等易致動脈硬化的因素

1．一般檢查

（１)Buerger試驗

（２)腰交感神經阻滯試驗

2．超聲多普勒檢查，

3．動脈造影。具有確定診斷價值

（（五)治療

1，一般治療：

嚴禁吸煙，防止受冷、受潮和外傷。

2．藥物治療：
（1) 中醫(yī)中藥
（2) 擴張血管及抑制血小板聚集的藥物；
（3) 抗生素

3．高壓氧療法

4. 手術治療 

（1)腰交感神經節(jié)切除術；

（2) 動脈內膜剝脫術

（3) 動脈旁路移植術

（4) 大網膜移植術；

（5)分期動、靜脈轉流術

二，動脈硬化性閉塞癥
是一種全身性疾病，發(fā)生在大、中動脈，以腹主動脈遠側及髂股

國動脈最為常見。臨床表現(xiàn)為下肢缺血表現(xiàn)，多見于男性，45歲以

下

（一)發(fā)病原因和病理：

病因不完全清楚。易患因素為：高血壓，高血脂，糖尿病，肥胖。

病理內膜粥樣硬化斑塊 中膜變性或鈣化 腔內血栓形成  管腔狹窄 甚至閉塞

（二)臨床表現(xiàn)和診斷：

輕重與病變進展的速度、側枝循環(huán)的多少有關。

１，早期表現(xiàn)為間歇跛行，遠側搏動減弱或消失。

    后期表現(xiàn)為靜息痛，皮溫減低、壞死

２， 疼痛與血管阻塞的部位有關：

 如腹主-髂：腰、髂、大腿，。

鑒于本病為全身疾病，應做詳細檢查：

１，一般檢查：心電圖，血脂，心功能，眼底

２， 無創(chuàng)檢查：

３， X線攝片：

４， 動脈造影：明確部位、范圍、程度
動脈硬化閉塞癥與血栓閉塞脈管炎的鑒別：

1，年齡，

2，淺靜脈炎，

3，高血壓高血脂糖尿病，
4， 受累血管，

5，其他部位病變，

6，動脈鈣化，

7，造影。

（三)治療

1，非手術治療：

降血壓、血脂，解除血液高凝狀態(tài)，

2，手術治療：
（1) 經皮腔內血管成形（Percutanous transluminal

angioplasty,PTA)

（2)  內膜剝脫術

（3)  旁路移植術

（4) 經皮腔內血管成形
三，急性動脈栓塞

定義：是指血管內的栓子隨血流沖入并停頓在口徑與栓子大小相似的動脈內，造成動脈阻塞，導致急性缺血的臨床表現(xiàn)

（一)病因和病理

栓子來源如下：（1)心源性；，（2)血管源性；

    （3)醫(yī)源性。

 病理   早期動脈痙攣，以后內皮細胞變性，動脈壁退變，腔內

血栓形成，嚴重缺血6~12小時，組織可以壞死，肌肉

神經功能喪失

（二)臨床表現(xiàn)

１，急性下肢動脈栓塞的局部臨床表現(xiàn)： 5“P”

即：疼痛（Pain)、

感覺異常（Parestwww.med126.comhesia)、

麻痹（Paralysis)、

無脈（Plusessless)、

蒼白（Pallor)。

２，全身表現(xiàn)�。ǎ�)心血管系統(tǒng)

 （２)腎臟

栓塞發(fā)生部位

皮溫改變

（三)檢查和診斷

具有顯著的癥狀和體癥，凡有心臟病史伴有心房纖維顫動或前述發(fā)病原因者，突然出現(xiàn)5“P”特殊征象，即可作出臨床診斷；

下列檢查可提供客觀依據(jù)：

超聲多普勒檢查：

動脈造影：

（四)治療

非手術治療適用于：

（1)小動脈栓塞；

（2)全身情況嚴重者；

（3)肢體已出現(xiàn)明顯的壞死征象。

常用藥物有：纖溶、抗凝及擴血管藥物。
手術療法

手術方法主要是取栓術，取栓術有兩種方法：

l切開動脈直接取栓；利用Fogarty球囊導管取栓

五，雷諾綜合征（Raynaud syndrome)

指小動脈陣發(fā)性痙攣,

受累部位出現(xiàn)蒼白及發(fā)冷、青紫及疼痛、潮紅后復原的典型癥狀，

1,  病因和病理：

不明，情緒激動、寒冷刺激、精神緊張是主要誘發(fā)因素

臨床表現(xiàn)

多見于年輕女性，雙手多見。  

典型的表現(xiàn)是按順序出現(xiàn)蒼白、青紫、潮紅。
在疾病的早期，多在寒冷季節(jié)發(fā)病，數(shù)分鐘至數(shù)拾分鐘。隨著病

情的發(fā)展，發(fā)作的頻率增多，時間延長，并在氣溫較高的季節(jié)發(fā)作。

最后演變成慢性缺血。

診斷：

根據(jù)典型癥狀即可確診。

手浸泡水中20秒測手指皮溫，顯示皮溫延長

４，治療：

（1)初期，癥狀輕而發(fā)作不頻繁者，保溫，戒煙。

（2)藥物：交感神經阻滯劑：呱乙啶，；擴血管藥：

（3)交感神經末梢切除：近期效果交好。

靜脈疾病
一，單純性下肢靜脈曲張

單純性下肢靜脈曲張是指病變范圍僅局限于下肢淺靜脈者,多見于大隱靜脈.僅占下肢靜脈曲張的25-30%.

（一)病因：

 1，先天性

2，長時期站立

 3，腹內壓增高

臨床表現(xiàn)和診斷：

1，下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲；

2． 踝部輕度腫脹；

3 ，足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化

4， 慢性經久不愈的潰瘍

 輔助檢查：．

（1)功能試驗

深靜脈通暢試驗：

僅能檢查深靜脈是否通暢,對于深靜脈瓣膜關閉不全

及深靜脈狹窄易漏診

大隱靜脈、交通支瓣膜試驗: 
  檢查大隱靜脈、交通支瓣膜功能
（三)治療

單純性下肢靜脈曲張的治療可有下列三種方法：
1， 非手術療法　彈力襪
2．  硬化劑注射和壓迫療法 適用于少量、局限的病變，亦可作為手

術的輔助療法。
3．  手術療法 手術方法包括三個方面：

（1)高位結扎大隱或小隱靜脈；

（2)大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫；

（3)結扎功能不全的交通靜脈，對有色素沉著或潰瘍者尤為重要。 
二，原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關閉不全

（一)定義：是指深靜脈瓣膜不能緊密關閉，引起血液逆流，是不同

于深靜脈血栓形成后瓣膜關閉功能不全及單純性下肢

靜脈曲張的獨立疾病。

（二)  臨床表現(xiàn)和診斷

臨床表現(xiàn)

（1)輕度：下肢重垂不適，淺靜脈曲張，踝部輕度腫脹。

（2)中度：足靴區(qū)皮膚色素沉著，皮下組織纖維化，久立后出現(xiàn)脹

痛，

（3)重度：站立后疼痛、腫脹更為明顯，淺靜脈明顯曲張，足靴區(qū)

伴有色素沉著。

診斷

（1)靜脈造影

下肢靜脈順行造影：特點：深靜脈全程通暢，明顯擴張；瓣膜模糊或

消失；失去正常形態(tài)；VALSALVA 屏氣試驗時，

可見含有造影劑的靜脈血自瓣膜近心端向瓣膜

遠側逆流。

逆行造影：觀察逆流的程度，用于分級．

（2)靜脈測壓：　間接了解瓣膜功能，正常時足被靜脈壓力１２Kpa,

活動后下降５.９Kpa,  停止活動后壓力回生＞

２０秒．
（三)治療　

診斷明確，瓣膜功能２級以上，臨床癥狀重，采用手術治療

1， 靜脈瓣膜修復術

2． 股靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術；

3． 帶瓣膜靜脈段移植術。

三，急性下肢深靜脈血栓

（一)病因

靜脈壁損傷，

血流緩慢，

血液高凝狀態(tài)

左髂靜脈解剖異常

（二)臨床表現(xiàn)和分型 

1， 中央型：既髂股靜脈血栓形成：全下肢明顯腫脹，患側髂窩、股

三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張，患肢皮溫升高。

2， 周圍型：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加

重；小腿腫脹且有深壓痛，HOMAMS征陽性。

3，混合型：上述癥狀均有。

 檢查和診斷

一般根據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷，靜脈造影有助于診斷。

（三)治療 

治療方法
 非手術療法

（１)一般處理　體位，臥床７天，觀察效果，

（２)藥物治療　溶栓、抗凝、祛聚
 手術療法

最常用于髂股靜脈血栓，病程<7天。

目前多采用順行取栓＋手術處理左髂靜脈病變＋左股動靜脈臨時性瘺的方法．

介入治療 急性期血栓消融＋左髂靜脈擴張＋臨時性瘺．

小 結

1：闡述血管疾病的共同癥狀和體征

2：闡述動脈硬化閉塞癥，血栓閉塞性脈管炎，動脈栓塞的臨床表現(xiàn)，診斷

和治療

3：闡述原發(fā)性靜脈曲張，深靜脈瓣膜功能不全，深靜脈血栓形成的臨床表

現(xiàn)，診斷和治療

復習思考題

或

作 業(yè) 題

1：血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)和分期和診斷要點？

2：下肢動脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)，診斷鑒別診斷和治療？

3：動脈栓塞的5”p”是什么？

4：深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)，分型，診斷和治療？

5：原發(fā)性靜脈曲張，深靜脈瓣膜功能不全的臨床表現(xiàn)，診斷鑒別診斷和治

療？

教 學 效 果

與 分 析

1：授課內容熟練，條理清楚，重點突出。

2：結合臨床，吸引學生注意力，提高學生興趣，加深印象

3：按時完成教學任務，收到學生好評。

4：多媒體教學以其新穎、直觀、內容豐富及靈活的特點深受學生歡迎，教

學效果良好。

5：理論聯(lián)系實際效果好。

6：由于課堂時間較短，因此教學中務必做到重點突出，層次分明，講解生

動。