授課時(shí)間： 教案完成時(shí)間：
| 授課名稱： | 外科學(xué) | 年級(jí) 專業(yè)（本、專、研) 班 | 授課時(shí)間 | 學(xué)時(shí) | |||||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 教學(xué)班學(xué)生數(shù) | |||||||
| 教學(xué)目的 及任務(wù) | 1.掌握泌尿、男生殖系統(tǒng)的常見癥狀 2.熟悉泌尿、男生殖系統(tǒng)疾病的常見檢查方法 | ||||||||
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包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后 輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配 1．泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的六大癥狀（50分鐘) 2．泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的體檢（10分鐘) 3．泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查（10分鐘) 4．泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的器械檢查（15分鐘) 5．泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的影像學(xué)診斷（15分鐘) 小結(jié)，給同學(xué)重點(diǎn)講六大癥狀
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| 本單元重點(diǎn) | 泌尿、男生殖系統(tǒng)的常見癥狀 | ||||||||
| 本單元難點(diǎn) | 泌尿、男生殖系統(tǒng)的常見癥狀 | ||||||||
| 教學(xué)方法及準(zhǔn)備 | 啟發(fā)式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 參考資料 | |||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 泌尿及男性生殖系疾病的診斷概論 第一節(jié)主要癥狀及其臨床意義 與排尿有關(guān)的癥狀:尿頻尿急尿痛排尿困難尿失禁遺尿尿潴留 與尿液有關(guān)的癥狀:血尿膿尿氣尿乳糜尿晶體尿少尿或無尿 疼痛 腫塊性功能障礙尿道分泌物 第二節(jié)常用檢查方法 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 器械檢查 影像學(xué)檢查 與排尿有關(guān)的癥狀 膀胱刺激征：指尿頻、尿急和尿痛。 排尿次數(shù)增多謂之尿頻(frequency)，排尿有急迫感謂之尿急(urgency)，排尿時(shí)感到疼痛謂之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿4～6次，夜尿0～1次。日間尿次隨飲水、氣候和個(gè)人習(xí)慣等而異，但夜尿次數(shù)較為恒定，故夜尿次數(shù)增多臨床意義較大。 膀胱刺激癥狀的最常見原因?yàn)槊谀蛏车姥装Y、膀胱容量減少（正常男性約400ml，女性約500ml)、下尿路梗阻殘余尿量增加或神經(jīng)原膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)。此外，泌尿系結(jié)核、膀胱結(jié)石、腫瘤和異物、前列腺增生癥、前列腺炎、精囊炎等均可發(fā)生膀胱刺激癥狀。 排尿困難(difficultyofurination) 多由于膀胱以下的尿路梗阻所致。表現(xiàn)為起尿緩慢延遲、排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、射力減弱、尿流中斷、滴瀝等�？梢娪谇傲邢僭錾Y、包莖、尿道狹窄、膀胱或尿道的結(jié)石、腫瘤、膀胱頸攣縮等，神經(jīng)性膀胱也可致排尿困難。 尿潴留(urinaryretention) 指尿液潴留于膀胱內(nèi)不能排出。凡能引起排尿困難的病因，進(jìn)一步發(fā)展，即可產(chǎn)生尿潴留。此外，腹部及肛門會(huì)陰術(shù)后切口疼痛不敢用力排尿，椎管內(nèi)麻醉后也可出現(xiàn)暫時(shí)性尿潴留。 急性尿潴留見于尿道損傷等膀胱頸部以下嚴(yán)重梗阻，慢性尿潴留見于下尿路動(dòng)力性或機(jī)械性梗阻。 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 尿失禁：尿不能控制而自行流出，稱為尿失禁(incontinence)。 1.真性尿失禁膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虛。分為主動(dòng)性真性尿失禁（是指由于逼尿肌之強(qiáng)直性收縮致使尿液隨時(shí)克服括約肌之管制而滴出，膀胱經(jīng)常處于排空狀態(tài)。)和被動(dòng)性真性尿失禁（是指由于括約肌的破壞或癱瘓或異常瘺道之形成，致尿液經(jīng)常滴出。) 2.充盈性尿失禁指膀胱過度充盈引起尿不斷滴出。見于前列腺增生并慢性尿潴留。 3.壓力性尿失禁系咳嗽大笑等腹壓增加時(shí),尿液不隨意地流出。見于經(jīng)產(chǎn)婦膀胱支持和盆底松弛者。 4.急迫性尿失禁嚴(yán)重尿頻尿急時(shí)不能控制尿液而致失禁區(qū)。 遺尿（enuresis) 指入睡后尿不自主排出。2~3歲以前為生理性，3歲以后見于神經(jīng)原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠(yuǎn)端尿道狹窄等病理性情況。 尿流中斷（interruptionofurinarystream) 排尿過程中尿流突然中斷。見于膀胱結(jié)石，改變體位又能繼續(xù)排尿。 與尿液有關(guān)的癥狀 血尿(hematuria) 血液隨尿排出。分肉眼血尿和鏡下血尿。 肉眼能見到血色者為衛(wèi)生資格考試網(wǎng)肉眼血尿(gross hematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。 顯微鏡下見到紅細(xì)胞有2個(gè)/H以上者為鏡下血尿(microscopic hematuria)。 不是所有紅色尿液都是血尿。診斷時(shí)應(yīng)注意與色素尿、血紅蛋白尿以及月經(jīng)血或痔核出血混入尿液等進(jìn)行區(qū)別。血尿的診斷要解決定位和定性兩個(gè)問題，即血液來自何處和出血的原因。 （一)血尿的定位分析 （二)血尿的定性分析 血尿的定位分析 1.初血尿(initial hematuria)：血尿見于排尿的初期，病變多在尿道或膀胱頸部。 2.終末血尿(terminal hematuria) ：血尿見于排尿的終末，病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 3.全程血尿(total hematuria) ：血尿見于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。 以上三種血尿，可用尿三杯試驗(yàn)加以區(qū)別。 血尿的定性分析應(yīng)首先考慮泌尿系腫瘤的可能性。血尿伴有疼痛，尤其是伴有絞痛應(yīng)考慮尿路結(jié)石，如伴有尿痛及尿流中斷，應(yīng)考慮膀胱結(jié)石，如伴有明顯膀胱刺激癥狀，則以尿路感染、泌尿系結(jié)核以及膀胱腫瘤等為多見。此外，應(yīng)結(jié)合患者病史、年齡、血尿的色澤、程度等對(duì)血尿的原因進(jìn)行綜合判斷。 膿尿(pyuria)離心尿WBC大于3個(gè)/H為膿尿，提示感染。 氣尿(pneumaturia)有氣體隨尿排出。提示泌尿道與腸道相通或由產(chǎn)氣菌感染。 乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，也可含蛋白和血液而呈粉紅色，稱乳糜血尿。見于絲蟲病。 晶體尿(crystalluria)尿中有機(jī)或無機(jī)物沉淀、結(jié)晶而形成晶體尿。見于尿液中鹽類呈過飽和狀態(tài)。如磷酸鹽尿:尿液混濁如石灰水樣，鏡檢可見到磷酸鹽結(jié)晶。 少尿或無尿(oliguria or anuria) ＜400ml/d為少尿，＜100ml/d為無尿，見于腎功衰。 疼痛 是常見癥狀。需問明疼痛的部位、性質(zhì)、程度、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴隨癥狀等，由于實(shí)質(zhì)器官炎癥或空腔器官梗阻、平滑肌痙攣或腫瘤壓迫神經(jīng)所致。 腎臟輸尿管的疼痛:引起腰痛或上腹痛，可呈鈍痛或脹痛。絞痛常見于腎盂和輸尿管完全梗阻所致的痙攣，結(jié)石或血塊沿輸尿管向下移動(dòng)時(shí)可引起劇烈絞痛，并可向下腹、會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè)放射，臨床上稱為腎絞痛。 膀胱疼痛:位于恥骨上部，多為隱痛或脹痛，可由于炎癥、結(jié)石、梗阻、膀胱過度膨脹而引起。 尿道、前列腺、精囊疼痛:由于炎癥、結(jié)石、尿道狹窄，前列腺炎及精囊炎等所致，尿道疼痛的定位比較明確，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明確，并可有放射性疼。 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 睪丸及其附近的疼痛:可因炎癥、外傷、腫瘤、扭轉(zhuǎn)及精索靜脈曲張等所致。急性附睪炎、睪丸炎、急性睪丸扭轉(zhuǎn)、外傷等疼痛較劇，精索靜脈曲張可有墜脹疼，睪丸腫瘤早期常無疼痛癥狀。 腫塊 腎臟腫塊:常見于各種原因所致的腎臟體積增大如腎積水、腫瘤、結(jié)核、畸形如多囊腎和馬蹄腎以及腎臟的位置過低如腎下垂、異位腎等。腎臟腫塊可在觸診檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 膀胱腫塊:尿潴留時(shí)可在下腹部恥骨上區(qū)觸及膨大的膀胱，導(dǎo)尿之后腫塊消失。較大的膀胱腫瘤或巨大膀胱結(jié)石可在雙合診時(shí)被觸及。 陰囊內(nèi)腫塊及陰莖腫塊:應(yīng)注意腫塊的部位、大小、性質(zhì)、活動(dòng)度等。陰囊腫大、皮膚變薄、囊性感、透光試驗(yàn)陽性者常為睪為或精索鞘膜積液，精索蚓狀腫物、平臥消失系精索靜脈曲張。睪丸增大、沉重感、感覺減退或消失多為腫瘤。附睪腫大，壓痛，精索增粗，多為急性附睪炎。附睪腫大，硬、不平或結(jié)節(jié)狀，多為附睪結(jié)核。附睪頭部小球狀囊性腫物，透光試驗(yàn)陽性，多為附睪囊腫。陰莖頭部或包皮之菜花狀腫物，有惡臭，多考慮腫瘤，乳頭狀腫物、多發(fā)，常為尖銳濕疣。成人陰莖海綿體不規(guī)則硬性腫塊多為陰莖海綿體硬結(jié)癥。 泌尿系癥狀與疾病關(guān)系： （1)無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先考慮泌尿系腫瘤。 （2)血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗感染治療無效，提示尿路結(jié)核。 （3)活動(dòng)后血尿，提示上尿路結(jié)石，排尿中斷伴劇痛并放射至陰莖頭，多系膀胱結(jié)石。 （4)男性老年人夜間尿頻、排尿延遲、尿線無力、尿不盡感，提示前列腺增生癥。 第二節(jié) 常用檢查方法 一、體格檢查 腎臟 視診應(yīng)觀察兩側(cè)腎區(qū)是否對(duì)稱，有無隆起，脊柱是否側(cè)彎等。觸診平臥位，屈髖曲膝，使腹肌松弛。采用雙手合診，左手置于腰背脊肋角區(qū)，右手置于腹部肋緣下，囑患者深呼吸。正常情況下，腎臟常不能觸及，偶可觸及右腎下極。當(dāng)腎臟腫大、下垂或異 |
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| 位時(shí)，則可被觸及。腎區(qū)叩診可了解有無叩擊痛，以左手掌貼于脊肋角區(qū)，右拳叩擊左手背，如叩痛明顯，常有臨床意義。聽診不常用，腎動(dòng)脈狹窄者可在腹部或下背部聽到血管雜音。 輸尿管 輸尿管在跨過骨盆緣處，距腹壁最近，被稱為輸尿管點(diǎn)，其體表的投影相當(dāng)于臍與髂前上棘聯(lián)線內(nèi)中三分之一交點(diǎn)下內(nèi)1.5厘米處。輸尿管點(diǎn)壓痛，提示輸尿管病變。輸尿管下端病變可通過肛指或陰道指診進(jìn)行檢診。 膀胱 膀胱充盈時(shí)可于恥骨上觸及，疑為恥骨上腫物時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿后再行檢查。檢查時(shí)觸診和叩診可聯(lián)合應(yīng)用之。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 尿液檢查 尿常規(guī)檢查 包括顏色、透明度、酸鹼反應(yīng)、比重，蛋白、尿糖及顯微鏡檢查。不離心的尿液標(biāo)本，可有紅細(xì)胞0～2個(gè)/H，白細(xì)胞0～3個(gè)/H。 尿三杯試驗(yàn) 一次排尿分三杯收集，第1、3杯各10~15ml，分別為初尿和終末尿，第2杯取中段尿送檢，從鏡下判斷血尿或膿尿來源和部位。 尿液細(xì)菌學(xué)檢查 尿標(biāo)本采集方法：①消毒尿道外口，收集中段尿；②無菌導(dǎo)尿；③恥骨上膀胱穿刺抽取尿液（最準(zhǔn)確)。普通細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌計(jì)數(shù)每毫升10萬以上為尿路感染，應(yīng)同時(shí)做藥敏試驗(yàn)。檢查結(jié)核桿菌需收集24小時(shí)尿，濃縮后抗酸染色，應(yīng)連續(xù)作三天。 尿細(xì)胞學(xué)檢查(urinary cytology) 應(yīng)收集新鮮尿液的沉渣，涂片染色，鏡檢查腫瘤細(xì)胞。腎盂癌或膀胱癌常可查見瘤細(xì)胞。采用熒光顯微鏡檢可提高檢出率。 24小時(shí)尿中內(nèi)分泌物質(zhì)測(cè)定 尿內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3－甲氧基4－羥基苦杏仁酸（VMA)、醛固酮、17－羥類固醇、17－酮類固醇等的測(cè)定對(duì)診斷腎上腺疾病有重要意義。 前列腺液檢查 用前列腺按摩法采取前列腺液。 正常前列腺液為稀簿乳白色液體，鏡檢：有很多卵磷脂小體，每高倍視野白細(xì)胞數(shù)在10個(gè)以下，偶見精子。 前列腺炎時(shí)，白細(xì)胞或膿細(xì)胞每高倍視野10個(gè)以上，有的成堆，卵磷脂小體減少，偶可查到滴蟲。 前列腺液亦可做細(xì)菌培養(yǎng)。 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 急性前列腺炎或疑有前列腺癌時(shí)，不宜做前列腺按摩。 腎功能檢測(cè) 尿比重 ＜1.010，提示腎濃縮功能受損。 酚紅試驗(yàn) 靜脈注射酚紅6mg后，15分鐘排出35%，30分排出15%，60分排出15%，2小時(shí)排出5%。2小時(shí)排出總量應(yīng)超過55%。若總量不減少，而排出量倒置，提示有尿路梗阻，反映腎小管功能。 血肌酐和尿素氮正常時(shí)血肌酐為42~133μmol/L，尿素氮為2.5~5mol/L，腎功受損時(shí)升高。 內(nèi)生肌酐清除率 正常值為24小時(shí)109~147L（平均128L)，反映腎小球?yàn)V過功能。 前列腺特異性抗原 (prostate-specific antigen,PSA) PSA是由前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的含有237個(gè)氨基酸的單鏈糖蛋白。具有器官特異性。隨年齡增長(zhǎng)而增高。 是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)記。健康男性血清PSA＜4ng/ml，如＞10ng/ml應(yīng)高度懷疑前列腺癌。 測(cè)定PSA密度（PSAD)及游離PSA（fPSA)與PSA復(fù)合物（cPSA)或總PSA（tPSA)的比值，對(duì)良性前列腺增生癥與前列腺癌的鑒別有幫助。 三.器械檢查 導(dǎo)尿檢查 用于診斷(測(cè)定殘余尿、注入造影劑、確定有無膀胱損傷)或治療(解除尿潴留、引流等)。以F21為例，周徑為21mm，直徑為7mm。 殘余尿(residual urine) 排尿后立即插入導(dǎo)尿管，測(cè)定有無殘余尿液。 現(xiàn)多用B超測(cè)定殘余尿。 前列腺增生時(shí)有殘余尿。正常時(shí)無殘余尿。 尿道探子檢查 用于檢查尿道有無狹窄并擴(kuò)張尿道。 擴(kuò)張尿道，首選18~20F探條，以免過細(xì)之尖銳頭部損傷或穿破尿道。每次擴(kuò)張不應(yīng)超過3根探條。 尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 為泌尿外科的基本檢查手段。嚴(yán)格無菌操作，防止并發(fā)癥。 禁忌征:尿道狹窄、急性膀胱炎、膀胱容量過小。 可以用來直接觀察尿道/膀胱內(nèi)病變，還可取活檢，取異物、碎石、電灼、電凝止血等診療操作。 輸尿管插管(catheterization of ureter)作逆行腎盂造影或收集腎盂尿送檢，放置輸尿管支架作內(nèi)引流或進(jìn)行輸尿管套石術(shù)。 經(jīng)尿道輸尿管腎鏡(ureteropyeloscopy 以硬性或軟性輸尿管腎鏡經(jīng)尿道、膀胱插入輸尿管以至腎盂來進(jìn)行觀察、取石、碎石、擴(kuò)張、活檢、切除或電灼腫瘤等。需在X線熒屏監(jiān)視下操作。 適應(yīng)癥：原因不明單側(cè)肉眼血尿或細(xì)胞學(xué)檢查陽性、造影顯示輸尿管充盈缺損等。 禁忌癥：全身出血性疾病、前列腺增生、輸尿管梗阻及其他禁忌膀胱鏡檢查者。 經(jīng)皮腎鏡 經(jīng)皮穿刺、擴(kuò)張，將腎鏡插入腎盂或腎盞，進(jìn)行取石、碎石、活檢及腎造瘺等，也需在X線熒屏監(jiān)視下操作。 前列腺電切鏡 是在膀胱鏡和尿道鏡基礎(chǔ)上發(fā)展的新型經(jīng)尿道電切除鏡，主要用于經(jīng)尿道切除前列腺（TURP)，治療前列腺增生癥。 還可用于膀胱內(nèi)腫瘤電切（TURBT)，尿道電灼及膀胱頸尿道內(nèi)瘢痕切除等。 四.影像學(xué)檢查 X線檢查 尿路平片 :可了解腎臟的位置、大小、泌尿系有無結(jié)石、鈣化陰影、脊柱及腰大肌情況。 尿路造影 :有靜脈尿路造影（排泄性尿路造影)及逆行腎盂造影（逆行性尿路造影)。靜脈造影方法簡(jiǎn)單，患者痛苦少，可同時(shí)了解雙腎功能，但有時(shí)顯影不滿意，對(duì)有機(jī)碘造影劑過敏的患者不能進(jìn)行此種檢查；逆行造影需做膀胱鏡檢查及輸尿管插管，有一定痛苦，但影像比較清晰。 還有膀胱造影、尿道造影、腎盂或腎盞的穿刺造影以及精路造影等等。 |
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| 此外，經(jīng)過隱靜脈將導(dǎo)管插入下腔靜脈作腔靜脈造影，對(duì)腹膜后腫瘤，腔靜脈內(nèi)癌栓等也有診斷價(jià)值。 腎動(dòng)脈造影:經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管插入腎動(dòng)脈，注入造影劑。對(duì)腎血管病變、腎腫瘤，腎創(chuàng)傷等均有重要診斷價(jià)值。還可作為治療手段如腎動(dòng)脈擴(kuò)張成形術(shù)治療腎動(dòng)脈狹窄所致的腎血管性高血壓；腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療腎創(chuàng)傷和腎腫瘤以及對(duì)腎腫瘤進(jìn)行化療等。 腹膜后充氣造影:將氣體注入腹膜后間隙進(jìn)行攝片，可使腎、腎上腺、腹膜后腫瘤等獲得清晰顯示。 淋巴造影:經(jīng)足背、陰莖或精索的淋巴管注入專用造影劑可顯示腹股溝、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴結(jié)，對(duì)泌尿生殖系腫瘤有無淋巴轉(zhuǎn)移以及對(duì)乳糜尿的診斷都有幫助。 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT):為非侵入性檢查，對(duì)泌尿生殖系腫瘤、囊腫、腎上腺腫瘤等占位性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率很高。 此外數(shù)字減影動(dòng)脈造影術(shù)也有其特定優(yōu)點(diǎn)。 B超檢查 對(duì)腎上腺腫瘤、腎占位性病變、腎積水、腎囊腫、尿路結(jié)石、磅胱腫瘤，前列腺、睪丸疾患等均有重要診斷價(jià)值。 彩色多普勒B超顯象可以清楚地顯示腎血管灌注情況，可以監(jiān)測(cè)腎移植術(shù)后移植腎的血液灌注情況。 核磁共振 核磁共振現(xiàn)象是1964年發(fā)現(xiàn)的。 核磁共振成像是一種利用生物磁自旋成像技術(shù)。原子核有自旋運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，在外加磁場(chǎng)內(nèi)，經(jīng)射頻脈沖激發(fā)后產(chǎn)生信號(hào)，用探測(cè)器探測(cè)并經(jīng)過電子計(jì)算機(jī)處理而產(chǎn)生斷層圖像。還可以利用高磁場(chǎng)使人體少量元素成像并進(jìn)行頻譜分析，反映出受檢器官的代謝功能、生化和生理信息的空間分布�？捎糜诩膊〉脑缙谠\斷以及予測(cè)疾病過程等。 核磁共振CT對(duì)腎實(shí)質(zhì)性疾病的診斷價(jià)值大，可檢測(cè)出軟組織成分的改變，對(duì)腎上腺疾患，對(duì)腎腫瘤及其分期，對(duì)膀胱，前列腺腫瘤及其分期，對(duì)隱睪癥等均有很高的診斷價(jià)值。 |
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| 泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病的癥狀主要表現(xiàn)在排尿的改變（如尿路刺激癥及尿液本身的改變，如血尿膿尿，以及尿道分泌物，病變部位的疼痛放射痛等。該系統(tǒng)疾病的診斷，除通常的望聞問等外，依靠尿液的一系列實(shí)驗(yàn)室檢查，包括常規(guī)尿液檢查，細(xì)菌學(xué)檢查，細(xì)胞學(xué)檢查等；影相學(xué)檢查如靜脈腎盂造影，Ｃ�。浴�，磁共振等及器械性檢查，如常見的膀胱鏡檢查等。了解該系統(tǒng)的常見癥狀及常見的檢查手段，有利于該系統(tǒng)疾病的及時(shí)診斷及治療。 | ||
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復(fù)習(xí)思考題 或 作 業(yè) 題 | 基本概念：尿頻、尿急、排尿困難、遺尿、尿失禁、尿潴留、血尿（肉眼血尿和鏡下血尿)、少尿和無尿、尿三杯試驗(yàn)、殘余尿。 血尿的診斷和鑒別診斷。 泌尿男生殖系統(tǒng)體格檢查方法。（選做) 尿液檢查的標(biāo)本收集方法，細(xì)菌學(xué)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查方法，腎功能檢查項(xiàng)目，前列腺液、精液、PSA的正常值。（選做) B超、KUB、IVP、逆行腎盂造影、CT、MRI在泌尿男生殖系統(tǒng)疾病診斷中的適用范圍和特點(diǎn)。（選做) | ||
| 教 學(xué) 效 果 與 分 析 | 1.授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點(diǎn)突出。 2.授課時(shí)結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生的注意，提高學(xué)生興趣，加深印象 3.按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，受到學(xué)生的好評(píng) 4.多媒體教學(xué)以其新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點(diǎn)深受學(xué)生歡迎，教學(xué)效果良好。 5.課堂錄像演示很重要，為學(xué)生在課后的互練打下良好基礎(chǔ)。 6.由于課堂時(shí)間較短，因此教學(xué)中務(wù)必做到重點(diǎn)突出，層次分明，講解生動(dòng)明了。 |
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| 授課名稱： | 外科學(xué) | 年級(jí) 專業(yè)（本、專、研) 班 | 授課時(shí)間 | 學(xué)時(shí) | |||||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 教學(xué)班學(xué)生數(shù) | |||||||
| 教學(xué)目的 及任務(wù) | 了解多囊腎的表現(xiàn)和治療、掌握隱睪的表現(xiàn)和治療 | ||||||||
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包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后 輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配 1．多囊腎的病因、病理（10分鐘) 2．多囊腎的診斷和治療（10分鐘) 3．隱睪的病因、病理（15分鐘) 4．隱睪的診斷和治療（15分鐘)
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| 本單元重點(diǎn) | 隱睪的表現(xiàn)和治療 | ||||||||
| 本單元難點(diǎn) | 隱睪的表現(xiàn)和治療 | ||||||||
| 教學(xué)方法及準(zhǔn)備 | 啟發(fā)式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 參考資料 | |||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 多囊腎----為腎實(shí)質(zhì)中有無數(shù)的大小不等的囊腫，大者可很大，小者可肉眼僅能可見，使腎體積整個(gè)增大，表面呈高低不平的囊性突起，囊內(nèi)為淡黃色漿液，有時(shí)因出血而呈深褐色或紅褐色。液內(nèi)含有尿素、尿酸、肌酐、蛋白、磷酸鹽及脫落上皮細(xì)胞等。 多囊腎---并非為少見病，。一般為兩側(cè)發(fā)病，單側(cè)發(fā)病者，極為罕見。男女兩性發(fā)病率相等， 多囊腎----任何年齡都可發(fā)病，但多數(shù)在40～60之間發(fā)現(xiàn)。本病有家族遺傳傾向，但合并有其它器官先天畸形者，并不常見。 多囊腎病因?qū)W 多囊腎之原因，并不十分明確，有以下幾種學(xué)說： ①代謝性學(xué)說：----認(rèn)為系胚胎期由于鹽類在腎小管內(nèi)沉淀阻塞腎小管腔，使液體積聚于近側(cè)段而導(dǎo)致囊腫形成。 ②感染學(xué)說：----認(rèn)為是胚胎期腎盂腎炎引起腎小管纖維化，造成阻塞，因而囊腫形成。 ③贅生物學(xué)說：----由于多囊腎常表現(xiàn)為有活力生長(zhǎng)的腫塊，有人認(rèn)為它是一個(gè)贅生物。為“囊腺瘤纖維病變”。 ④發(fā)育缺陷學(xué)說：----認(rèn)為系在胚胎發(fā)育期，腎曲細(xì)管與腎集合管或腎直細(xì)管與腎盞，在全部或部分連接前，腎臟發(fā)育中止，使尿液排泄受到障礙，腎小球和腎細(xì)管產(chǎn)生潴留性的囊腫。 病 理 多囊腎是一種先天性發(fā)育異常疾病，分為成人型與嬰兒型兩類。 其病理改變是在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)生無數(shù)個(gè)潴留性囊腫。囊的大小不等，大者直徑達(dá)數(shù)厘米，小者僅芝麻、綠豆大，甚或更小，密密麻麻遍布整個(gè)腎臟。 多囊腎90%為雙側(cè)性。 臨床表現(xiàn) 成人型多囊腎相對(duì)常見，一般在40-60歲出現(xiàn)臨床癥狀。主要癥狀是腹部腫塊、腰痛和血尿。最后出現(xiàn)高血壓、腎功能減退，直至發(fā)生尿毒癥死亡。常合并多囊肝等其他臟器的多囊性疾病。 嬰兒型多囊腎少見，亦可為雙側(cè)性，主要表現(xiàn)為腎機(jī)能不全。 超聲表現(xiàn) 成人型多囊腎聲像圖：腎體積明顯增大，典型者形態(tài)失常，表面極不規(guī)則，常呈分葉狀。腎內(nèi)出現(xiàn)無數(shù)個(gè)大小不等囊腫，囊腔整齊，囊腫以外腎實(shí)質(zhì)回聲較正常增強(qiáng)。腎竇區(qū)回聲常被多數(shù)囊腫樣回聲壓迫變形。 嬰兒型多囊腎的囊腫體積更小，常顯示不出微小囊腫，或可見個(gè)別1-2cm的囊腫，以腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)為主，皮質(zhì)及腎竇區(qū)分辨不清。 多囊腎診斷 診斷本病除上述臨床表現(xiàn)外，主要靠腎盂造影檢查。造影片上可見有腎盂盞所特有的受多囊擠壓引起的變形、畸形、缺損、盞頸的延長(zhǎng)等情況。即在腎盂、腎盞上見有多數(shù)壓跡，且此種改變，常是雙側(cè)性的。 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 此外超聲波檢查兩腎增大，有多數(shù)液平段、 碘131腎圖檢查，示兩側(cè)腎功能虧損， 血氮升高，PSP腎功減退，都是診斷本病的重要輔助資料。 鑒別診斷 多囊腎與多發(fā)性腎囊腫的鑒別 ，前者為無數(shù)大小不等的囊腫，后者僅為數(shù)個(gè)至十?dāng)?shù)個(gè)囊腫。兩者的鑒別要點(diǎn)是 多囊腎沒有完好的腎實(shí)質(zhì)，在沒有大囊腫的腎實(shí)質(zhì)部位，回聲也明顯增強(qiáng)，高于正常肝或脾的內(nèi)部回聲； 多發(fā)性腎囊腫的腎實(shí)質(zhì)回聲仍屬正常，其回聲低于肝或脾的內(nèi)部回聲. B超的臨床價(jià)值 超聲顯像診斷多囊腎具有高度準(zhǔn)確性。超聲不僅適用于多囊腎的診斷和鑒別診斷，還可作為一種有效的篩選檢查手段，對(duì)患者的家族成員進(jìn)行普查。 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 成人型多囊腎的遺傳規(guī)律 1:成人型多囊腎臨床較常見，其發(fā)病率在千分之一到二，并且占終末期腎衰的5％－10％．此病遵循常染色體顯性遺傳規(guī)律，即1、男女發(fā)病幾率相等； 2、父母有一方患病，子女有50％獲得囊腫基因而發(fā)病，如父母均患此病，子女發(fā)病率增加到75％； 3、不患病的子女不攜帶囊腫基因，其下代（孫代)也不會(huì)發(fā)病，即不會(huì)隔代遺傳．真正不經(jīng)父母遺傳而由基因突變而發(fā)病的情況極少見． 成人型多囊腎（ADPKD) 臨床表現(xiàn) 1、腰、腹局部不適、隱疼或腎絞疼； 2、泌尿系癥狀，如尿血、夜尿多、少尿或無尿，或尿頻、尿急、尿疼等； 3、消化道癥狀：晚期食欲不振、惡心嘔吐等； 4、全身癥狀：腹水、頭暈乏力、貧血、水腫或昏迷、肢體癱瘓等。 常見體征有： 1、腎臟腫大； 2、高血壓； 3、蛋白尿和白細(xì)胞尿； 4、鏡下或肉眼血尿； 5、腎結(jié)石；6、輸尿管阻塞； 7、肝臟腫大； 8、貧血； 9、腎功能損害；10、心血管系統(tǒng)異常，常見的是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、三尖瓣脫垂、主動(dòng)脈瘤等；11、肝囊腫（約占30％)脾囊腫（約占10％)腦基底動(dòng)脈瘤（10％－20％)消化道憩室（80％)、隔疝等 成人型多囊腎（ADPKD)并發(fā)癥 1、尿路感染：如膀胱炎、腎盂腎炎、囊腫感染、腎周圍膿腫等； 2、腎結(jié)石和腎內(nèi)鈣化； 3、囊腫瘤變；4、其他如尿路梗阻或因高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、心力衰竭、心肌梗死等． 多囊腎臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)可有三種類型： 一是: 上腹部發(fā)現(xiàn)包塊，或由于腫塊之壓迫出現(xiàn)局部墜脹疼痛或胃腸癥狀； 二是: 腎功能不足出現(xiàn)顏面浮腫、頭昏、惡心等癥狀。 三是: 出現(xiàn)頭昏頭疼、高血壓癥狀、伴隨之身體虛弱、貧血、體重減輕。一般無排尿困難癥狀，亦無尿液改變，但可因輕微的腰部創(chuàng)傷而引起血尿。 |
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| 治 療 一般囊腫直徑少于4cm，無腎盂腎盞明顯受壓，無感染、惡變、高血壓，或癥狀不明顯者，只需密切隨訪觀察，定期 B超復(fù)查。 多囊腎治療措施 過去對(duì)本病不用積極治療措施，僅支持治療包括低鹽低蛋白飲食，避免過分的劇烈活動(dòng)，避免任何感染及外傷，上述措施對(duì)保護(hù)腎功雖有好處，但終少積極意義。 近年來，對(duì)已經(jīng)確診之早期病例，當(dāng)有梗阻、結(jié)石、感染、嚴(yán)重 的擠壓癥狀時(shí)，藥物排石,抗感染,外科手術(shù)是必須考慮的，如解除梗阻、取出結(jié)石、引流感染、切開過大囊腫的減壓手術(shù)等。 本病之預(yù)后不佳，過去在成年病例發(fā)現(xiàn)本病后，一般平均存活年限在10年在右，而出現(xiàn)尿毒癥后生存年限，常不超過5年�，F(xiàn)在對(duì)早期病例，積極采用中西藥物治療，對(duì)晚期病例采用透析治療或腎移植，預(yù)后較過去大有改觀。 穿刺放液+硬化劑治療 2．常用藥 硬化劑、四環(huán)素、磷酸鎖、95％的酒精、50％葡萄糖。 3．禁忌證 局部皮膚有感染者，有嚴(yán)重出血傾向的患者。 4．并發(fā)癥 出血、感染、血氣胸、腎撕裂傷，動(dòng)靜脈瘺、損傷性 |
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| 隱睪 一、定義： 隱睪為先天性陰囊內(nèi)沒有睪丸，它包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如。睪丸下降不全系指出生后睪丸未降至陰囊底部而停留在下降途中的某一部位，包括停留在腹腔內(nèi)者。臨床上常將睪丸下降不全稱為隱睪。睪丸異位是睪丸離開正常下降途徑、到達(dá)會(huì)陰部、股部、恥骨上、甚至對(duì)側(cè)陰囊內(nèi)。睪丸缺如是指一側(cè)或兩側(cè)無睪丸，約占隱睪病人的3～5%。在新生兒中大約有4～10%的男嬰出生時(shí)睪丸未完全降至陰囊內(nèi)，生后仍在繼續(xù)下降，至1歲時(shí)隱睪發(fā)生率僅為1～2%，在成人約為0.4%。單側(cè)隱睪較雙側(cè)多，約為5∶1。 二、病理 睪丸下降不全的原因有兩種學(xué)說：1.內(nèi)分泌因素：如果母體絨毛膜促性腺激素不足或睪丸本身有缺陷而對(duì)該激素不發(fā)生反應(yīng)，常常引起雙側(cè)睪丸下降不全。2.機(jī)械因素：如精索血管過短、睪丸引帶或腹股溝管發(fā)育不良、睪丸和腹膜后組織粘連、提睪肌變異等阻礙睪丸下降。這種情況常引起單側(cè)睪丸下降不全。 睪丸長(zhǎng)期停留在不正常的位置可引起不良后果：1.睪丸萎縮：陰囊具有自行調(diào)節(jié) 溫度的能力，使陰囊內(nèi)溫度較腹腔低1.5～2.5℃,以維持睪丸的發(fā)育和精子形成。睪丸未下降至陰囊內(nèi),生后2年內(nèi)還只有輕度的組織改變，在2～5歲以后就會(huì)引起睪丸發(fā)育不全或萎縮。所以兩側(cè)隱睪可使90%的病人不育。2.惡性變:隱睪患者惡性變的危險(xiǎn)較正常陰囊內(nèi)睪丸大20～48倍;而腹腔內(nèi)睪丸惡性變的危險(xiǎn)較腹股溝睪丸大5倍。睪丸先天性缺陷以及睪丸處于不正常的位置、周圍溫度較高是隱睪發(fā)生惡性變的原因。一般認(rèn)為睪丸固定術(shù)并不能予防惡性變，但有人認(rèn)為10歲以前作睪丸固定可減少惡性變的機(jī)會(huì)。3.易外傷：睪丸位于陰囊內(nèi)，活動(dòng)度較大，外傷的機(jī)會(huì)較小。位于腹股溝的睪丸，當(dāng)腹肌收縮時(shí)腹股溝管也收縮，其中的睪丸即受到擠壓。腹腔內(nèi)睪丸也經(jīng)常受腹壓改變的擠壓。4.睪丸扭轉(zhuǎn)：隱睪之睪丸可能有睪丸引帶、提睪肌附著異�；虿G丸鞘膜的附著異常，形成“鐘垂樣改變”，因而易于發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)。5.其他：隱睪患者大約65%合并斜疝�？仗摰年幠铱梢鹱员案小⒕窨鄲�、性情孤僻。 |
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| 三、診斷 隱睪患者常因陰囊空虛、內(nèi)無睪丸來就診。也有以“疝”為主訴而就診者，或因雙側(cè)隱睪、婚后不育而來作檢查的。診斷一般不困維。但對(duì)于摸不到睪丸的隱睪與睪丸缺如的鑒別應(yīng)予重視，因?yàn)楹笳卟恍枰中g(shù)。 如果病人染色體為XY型，血清卵泡刺激素（FSH)升高，血清睪丸酮（T)降低，而且睪丸酮的水平對(duì)絨毛膜促性腺激素（HCG)的刺激無反應(yīng)，則為雙側(cè)睪丸缺如，不需要手術(shù)探查。 對(duì)于單側(cè)睪丸缺如術(shù)前難以確診，激素試驗(yàn)是正常的。生殖腺靜脈造影、腹腔鏡檢查、B超、CT掃描對(duì)診斷可能有幫助，必要時(shí)仍需手術(shù)探查。 四、治療 （一)內(nèi)分泌治療：雙側(cè)隱睪可先試用絨毛膜促性腺激素治療，方法如下：1.每日肌注500μ，共20～30天，總量為10，000～15，000μ，2.隔日肌注1,000μ,總量同上。3.隔日肌注3，300μ，共3次，總量為10，000μ。應(yīng)在3～5歲以前進(jìn)行激素治療，如果激素治療無效，不宜繼續(xù)應(yīng)用或重復(fù)應(yīng)用，應(yīng)改為手術(shù)治療。 （二)手術(shù)治療：對(duì)于單側(cè)隱睪或用激素治療無效的雙側(cè)隱睪均應(yīng)手術(shù)治療。 1．手術(shù)時(shí)機(jī)：建議作睪丸固定的年齡越來越早。目前多認(rèn)為在2歲以前作手術(shù)較好。對(duì)于低位隱睪亦可在6歲以前作手術(shù)。 2．手術(shù)方法：經(jīng)腹股溝斜切口，找到睪丸，充分游離精索和輸精管，將睪丸固定于陰囊內(nèi)。雙側(cè)隱睪如果不能固定于陰囊內(nèi)，應(yīng)保留一個(gè)睪丸并盡可能將其放在皮下，以保留其內(nèi)分泌功能。對(duì)于青春期以后的單側(cè)隱睪，尤其是高位的、摸不到睪丸的隱睪，應(yīng)作睪丸切除，以防止癌變。 |
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| 泌尿男生殖系畸形是人體最常見的畸形。臨床以尿道下裂，隱睪較為多見，另有多囊腎，輸尿管腎盂連接處梗阻等。診斷較易。以手術(shù)治療為主要治療方式。其中隱睪癥手術(shù)時(shí)機(jī)為兩周歲左右為宜。 | ||
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復(fù)習(xí)思考題 或 作 業(yè) 題 | 名詞解釋：異位輸尿管開口，隱睪，異位睪丸，包莖 單純腎囊腫及多囊腎的診斷與治療原則。 重復(fù)腎盂輸尿管畸形及輸尿管異位開口的臨床表現(xiàn)和治療原則。 孤立腎和異位腎在臨床上的意義。 尿道下裂的臨床特點(diǎn)及治療原則。 隱睪、包莖和包皮過長(zhǎng)的治療原則。 | ||
| 教 學(xué) 效 果 與 分 析 | 1.授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點(diǎn)突出。 2.授課時(shí)結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生的注意，提高學(xué)生興趣，加深印象 3.按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，受到學(xué)生的好評(píng) 4.多媒體教學(xué)以其新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點(diǎn)深受學(xué)生歡迎，教學(xué)效果良好。 5.課堂錄像演示很重要，為學(xué)生在課后的互練打下良好基礎(chǔ)。 6.由于課堂時(shí)間較短，因此教學(xué)中務(wù)必做到重點(diǎn)突出，層次分明，講解生動(dòng)明了。 |
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授課時(shí)間： 教案完成時(shí)間：
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| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 教學(xué)班學(xué)生數(shù) | |||||||
| 教學(xué)目的 及任務(wù) | 掌握精索靜脈曲張和鞘膜積液的表現(xiàn)和診斷 | ||||||||
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包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后 輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配 1．精索靜脈曲張的病因、病理（10分鐘) 2．精索靜脈曲張的診斷和治療（10分鐘) 3．鞘膜積液的病因、病理（15分鐘) 4．鞘膜積液的診斷和治療（15分鐘)
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| 本單元重點(diǎn) | 精索靜脈曲張的表現(xiàn) | ||||||||
| 本單元難點(diǎn) | 鞘膜積液的表現(xiàn) | ||||||||
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| 精索靜脈曲張 一、發(fā)生率 精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、彎曲、延長(zhǎng)稱為精索靜脈曲張。多見于青年人，多發(fā)生于16～25歲之間，發(fā)病率在15%左右，99%發(fā)生于左側(cè)，雙側(cè)約占1%。 二、病因 （一)解剖因素：睪丸和附睪的血液經(jīng)精索靜脈回流，精索靜脈可分為三組，他們?cè)谕猸h(huán)處有側(cè)枝循環(huán)互相交通。 后組：精索外靜脈→腹壁下靜脈→股靜脈→髂外靜脈。 中組：輸精管靜脈→膀胱上靜脈→髂內(nèi)靜脈。 前組：精索內(nèi)靜脈：睪丸、附睪的靜脈主要通過精索蔓狀靜脈叢回流，靜脈叢在腹股溝管內(nèi)合并為2～4條靜脈，穿過內(nèi)環(huán)至腹膜后合成一條靜脈，稱為精索內(nèi)靜脈。右側(cè)精索內(nèi)靜脈向上斜行進(jìn)入下腔靜脈；左側(cè)呈直角進(jìn)入左腎靜脈。精索靜脈曲張多見于左側(cè)的原因是： 1．左精索內(nèi)靜脈長(zhǎng)，呈直角進(jìn)入腎靜脈，血流受到一定阻力。左腎靜脈附近的左精索內(nèi)靜脈無瓣膜，因此血液容易倒流。 2．左精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸之后，易受腸內(nèi)糞便的壓迫，影響血液回流。 （二)生理因素：青壯年性機(jī)能較旺盛，陰囊內(nèi)容物血液供應(yīng)旺盛。所以有些精索靜脈曲張可隨年齡增長(zhǎng)而逐漸消失。另外，長(zhǎng)久站立，增加腹壓也是發(fā)病困素。 （三)其它因素：腹膜后腫瘤、腎腫瘤、腎積水等壓迫精索內(nèi)靜脈可引起癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。原發(fā)者平臥時(shí)很快消失，繼發(fā)者常不消失或消失很慢。 三、診斷 （一)臨床表現(xiàn)：1.病人可完全無癥狀，僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。2.患側(cè)陰囊或睪丸有墜脹感或墜痛,陰囊腫大,站立時(shí)患側(cè)陰囊及睪丸低于健側(cè),陰囊表面可見擴(kuò)張、迂曲之靜脈。摸之有蚯蚓團(tuán)狀軟性包塊，平臥可使癥狀減輕或消失。3.病人可有神經(jīng)衰弱癥狀，如頭痛、乏力、神經(jīng)過敏等。有的病人有性功能障礙。4.精索靜脈曲張有時(shí)可影響生育。精索靜脈曲張者9%有不育，男性不育者有39%是精索靜脈曲張引 |
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| 起的。嚴(yán)重者可引起睪丸萎縮。其原因是患側(cè)陰囊內(nèi)溫度升高并反射至對(duì)側(cè)、使精原細(xì)胞退化、萎縮、精子數(shù)減少；或是由于左腎上腺分泌的五羥色胺或類固醇經(jīng)左精索內(nèi)靜脈返流入睪丸，引起精子數(shù)減少。 （二)檢查：對(duì)繼發(fā)性精索靜脈曲張應(yīng)注意檢查腹部、應(yīng)作靜脈腎盂造影排除腎臟腫瘤。臨床上可將精索靜脈曲張分為三度： 1度（輕度)：站立時(shí)看不到陰囊皮膚有曲張靜脈突出，但可摸到陰囊內(nèi)曲張之靜脈，平臥時(shí)曲張之靜脈很快消失。 2度（中度)：站立時(shí)可看到陰囊上有擴(kuò)張的靜脈突出，可摸到陰囊內(nèi)有較明顯的曲張之靜脈，平臥時(shí)包塊逐漸消失。 3度（重度)：陰囊表面有明顯的粗大血管，陰囊內(nèi)有明顯的蚯蚓狀擴(kuò)張的靜脈，靜脈壁肥厚變硬；平臥時(shí)消失緩慢。 四、治療 無癥狀的輕度精索靜脈曲張不需治療。 非手術(shù)治療：較度精索靜脈曲張或伴有神經(jīng)衰弱者可托陰囊、冷敷等。 手術(shù)治療：較重的精索靜脈曲張、精子數(shù)連續(xù)三次在2千萬以下或有睪丸萎縮者；平臥時(shí)曲張之靜脈可消失者，可行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)途徑有： 1．經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)：與疝切口相同，顯露精索，找出精索內(nèi)靜脈主干及其分枝，將其結(jié)扎。此手術(shù)途徑簡(jiǎn)便，常用。可同時(shí)結(jié)扎擴(kuò)張的精索外靜脈和睪丸引帶靜脈，如術(shù)中用手術(shù)顯微鏡，效果更好，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少。 2．經(jīng)髂窩途徑：左下腹斜切口，推開腹膜，于腹膜后、髂外動(dòng)脈前找到精索內(nèi)靜脈予以結(jié)扎、其優(yōu)點(diǎn)是若于此處誤傷精索內(nèi)動(dòng)脈亦不會(huì)引起睪丸萎縮。缺點(diǎn)是不能同時(shí)處理交通支。 3．最近有人將導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈、左腎靜脈插至左精索內(nèi)靜脈，然后注入5%魚肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈，栓塞此靜脈，治療精索靜脈曲張。缺點(diǎn)是靜脈有畸形，有側(cè)枝循環(huán)則不適于栓塞，而且需要特殊設(shè)備。 鞘膜積液 一、概念： |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 正常睪丸鞘膜囊內(nèi)有少量液體（2～3ml)，供滑潤、保護(hù)睪丸用。如果液體過多即為鞘膜積液。而鞘膜積液的概念應(yīng)包括鞘膜積液、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。 二、解部要點(diǎn) （一)鞘膜原是腹膜的一部分。胎兒7、8月時(shí)，睪丸從腹膜后下降，牽拉腹膜經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊。這樣就形成了腹膜鞘狀突，構(gòu)成鞘狀突的腹膜稱為鞘膜；精索部分的鞘膜稱為精索鞘膜，睪丸部分稱為睪丸鞘膜。睪丸鞘膜又可分為臟層和壁層，復(fù)蓋睪丸及附睪表面的稱為鞘臟層，與陰囊壁相接觸者為鞘膜壁層。 （二)在胎兒出生前腹膜鞘狀突從腹股溝內(nèi)環(huán)和睪丸上方兩處開始閉合。最后精索部鞘膜成為一條纖維索，僅睪丸部鞘不閉合，成為鞘膜囊。 （三)如精索部鞘膜完全未閉合，則可形成交通性鞘膜積液；如閉合不全則可形成嬰兒型鞘膜積液或精索鞘膜積液。如精索部鞘膜完全閉合，積液發(fā)生于睪丸鞘膜囊內(nèi)，稱為睪丸鞘膜積液。 三、病因 （一)原發(fā)性鞘膜積液 1．原因不明。可能是鞘膜分泌增加、吸收減少或是由于未發(fā)現(xiàn)的或已愈合的睪丸附睪炎引起。 2．腹膜鞘狀突未閉合，腹腔內(nèi)液體流入腹膜鞘狀突內(nèi)形成先天性鞘膜積液。 （二)繼發(fā)性鞘膜積液 睪丸、附睪炎癥、結(jié)核、陰囊內(nèi)絲蟲病、睪丸腫瘤、陰囊手術(shù)、創(chuàng)傷均可引起繼發(fā)性鞘膜積液，液體內(nèi)常含有白細(xì)胞。 四、分類 （一)睪丸鞘膜積液：積水在睪丸鞘膜囊內(nèi)。這是成人中最常見的一種類型。 （二)嬰兒型鞘膜積液：精索部鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合，閉合處以下之鞘狀突成為一個(gè)梨形囊，但不與腹腔相通。也稱精索、睪丸鞘膜 |
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| 積液，多見于嬰兒期。 （三)交通性鞘膜積液：也稱先天性鞘膜積液。鞘狀突完全未閉合、鞘膜囊與腹腔相通。平臥時(shí)鞘膜囊內(nèi)液體可流入腹腔，站立時(shí)腹腔內(nèi)液體又可流入鞘膜囊內(nèi)，鞘膜囊時(shí)大時(shí)小。是幼兒中最常見的一種類型。 （四)精索鞘膜積液：精索部鞘狀突在腹股溝內(nèi)環(huán)處和睪丸上方均閉合，但精索部鞘狀突本身并未閉合，仍留有一囊，位于陰囊上方或腹股溝管內(nèi)，不與腹腔及睪丸鞘膜囊相通。 五、診斷 （一)臨床表現(xiàn)：鞘膜積液的主要表現(xiàn)是局部包塊、逐漸長(zhǎng)大�？捎袎嬐础⒚浲�、牽扯痛。積液過多、包塊過大者可引起陰莖內(nèi)縮、影響排尿與性生活，使病人活動(dòng)不便。 （二)檢查：睪丸鞘膜積液和精索鞘膜積液一般為球形或卵園形。嬰兒型鞘膜積液呈梨型，在腹股溝處逐漸變細(xì)。交通性鞘膜積液呈球形或梨形，平臥時(shí)可縮小或消失。有時(shí)交通孔道很小，長(zhǎng)時(shí)間臥床才能略微縮小，所以容易誤診為嬰兒型鞘膜積液或睪丸鞘膜積液。 包塊表面光滑、有彈性、呈囊樣感，張力小者可有波動(dòng)感。精索鞘膜積液可在其下方摸到睪丸，有時(shí)誤認(rèn)為有三個(gè)睪丸。其他類型的鞘膜積液常摸不清患側(cè)睪丸、附睪。除交通性鞘膜積液外，都不能還納。鞘膜積液透光試驗(yàn)均為陽性；如鞘膜囊壁增厚、內(nèi)容物混濁、有出血，也可以不透光。疝、睪丸腫瘤、陰囊血腫透光試驗(yàn)為陰性，但小兒疝也可能透光。所以不能冒然進(jìn)行穿刺。 （三)鑒別診斷 1．與腹股溝斜疝的鑒別：交通性鞘膜積液與腹腔相通處極狹小，僅能通過液體，不能通過腸管或網(wǎng)膜，而疝則可通過。所以疝有以下特點(diǎn)：①疝囊頸較粗大，皮下環(huán)增大。②疝內(nèi)容物可以還納或過去有還納史，還納時(shí)有咕嚕聲。③咳嗽有沖擊感。④叩之呈鼓音、無波動(dòng)感，可摸到睪丸，有時(shí)可聽到腸鳴音。⑤透光試驗(yàn)，疝為陰性。 |
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| 2．與其他疾病的鑒別： ①鞘膜積血：有外傷史，陰囊皮膚常有淤斑。其重量也較積水為重。 ②睪丸腫瘤：質(zhì)堅(jiān)硬、不光滑而有特殊的沉重感，多無觸痛。包塊后方可摸到附睪，透光試驗(yàn)陰性。 ③鞘膜乳糜腫：有絲蟲病的特點(diǎn)：粗腿大蛋、腹股溝淋巴結(jié)增大、血內(nèi)嗜伊紅細(xì)胞增高、夜間血內(nèi)查到微絲蚴。陰囊包塊透光試驗(yàn)為陰性，穿刺抽液可查到微絲蚴，液體為乳糜性。 ④精液囊腫：多位于附睪頭，穿刺液為乳白色，可查見精子。 3．穿刺抽液：可以明確診斷，但穿刺前必須明確病變不是疝，透光試驗(yàn)為陽性。穿刺前最好先作B超檢查。 六、治療 （一)嬰兒期各種鞘膜積液均有自愈的機(jī)會(huì)，所以2歲以內(nèi)不需手術(shù)。小的、無癥狀的成人鞘膜積液也可暫不治療。 （二)穿刺抽液并注入硬化劑：在陰囊前壁穿刺、抽出囊內(nèi)液體，然后注入5%魚肝油酸鈉、鹽酸奎寧（13.33%)、四環(huán)素溶液或無水酒精等。每周一次，一般需2～4次。有時(shí)注射后可引起附睪炎、睪丸炎等并發(fā)癥。對(duì)交通性鞘膜積液是禁忌的，對(duì)囊壁很厚、多房性囊腫或伴有附睪、睪丸病變者也不適用。所以至今仍未被廣泛接受。 （三)手術(shù)治療：睪丸鞘膜積液、嬰兒型鞘膜積液、精索鞘膜積液可用鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)或鞘膜大部切除術(shù)。交通性鞘膜積液應(yīng)經(jīng)腹股溝切口，近內(nèi)環(huán)處結(jié)扎腹膜鞘狀突并將遠(yuǎn)端鞘膜囊翻轉(zhuǎn)或切除。對(duì)繼發(fā)性鞘膜積液必須治療原發(fā)病。 |
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| 泌尿男生殖系統(tǒng)其他疾病以精索靜脈曲張，鞘膜積液較為常見。前者可引起男性不育。診斷上后者要與睪丸腫瘤及腹股溝斜疝相鑒別。手術(shù)治療可治愈。 | ||
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復(fù)習(xí)思考題 或 作 業(yè) 題 | 試述腎下垂的病理基礎(chǔ)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。 精索靜脈曲張的病因有哪些？診斷及治療方式？ 鞘膜積液的分類？ 腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及手術(shù)治療方式？ 名詞解釋：Valsalva試驗(yàn)，透光試驗(yàn) | ||
| 教 學(xué) 效 果 與 分 析 | 1.授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點(diǎn)突出。 2.授課時(shí)結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生的注意，提高學(xué)生興趣，加深印象 3.按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，受到學(xué)生的好評(píng) 4.多媒體教學(xué)以其新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點(diǎn)深受學(xué)生歡迎，教學(xué)效果良好。 5.課堂錄像演示很重要，為學(xué)生在課后的互練打下良好基礎(chǔ)。 6.由于課堂時(shí)間較短，因此教學(xué)中務(wù)必做到重點(diǎn)突出，層次分明，講解生動(dòng)明了。 |
皖南醫(yī)學(xué)院教案首頁
授課時(shí)間： 教案完成時(shí)間：
| 授課名稱： | 外科學(xué) | 年級(jí) 專業(yè)（本、專、研) 班 | 授課時(shí)間 | 學(xué)時(shí) | |||||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 教學(xué)班學(xué)生數(shù) | |||||||
| 教學(xué)目的 及任務(wù) | 掌握腎損傷的表現(xiàn)、膀胱損傷和尿道損傷的病理和表現(xiàn) | ||||||||
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包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后 輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配 1．腎臟損傷（25分鐘) 2．輸尿管損傷（15分鐘) 3．膀胱損傷（25分鐘) 4．尿道損傷（35分鐘)
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| 本單元重點(diǎn) | 膀胱損傷的病理，尿道損傷后尿液的外滲范圍 | ||||||||
| 本單元難點(diǎn) | 尿道損傷后尿液的外滲范圍 | ||||||||
| 教學(xué)方法及準(zhǔn)備 | 啟發(fā)式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 參考資料 | |||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
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| 泌尿系損傷 泌尿系損傷以男性尿道損傷最多見,腎、膀胱次之,輸尿管損傷最少見。 由于腎、輸尿管、膀胱、后尿道受到周圍組織和器官的良好保護(hù),通常不易受傷。 泌尿系統(tǒng)損傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷。確診泌尿系統(tǒng)損傷時(shí),也要注意有無合并其他臟器損傷。 泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為 出血和尿外滲。 大出血可引起休克。 血腫和尿外滲可繼發(fā)感染,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致膿毒癥、周圍膿腫、尿瘺或尿道狹窄。 盡早確定診斷,正確合理的初期處理,對(duì)泌尿系統(tǒng)損傷的預(yù)后極為重要。 第一節(jié) 腎損傷 局部解剖 腎深藏于腎窩,正常腎有一定的活動(dòng)度，但腎質(zhì)地脆,包膜薄,周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。腎損傷(renal trauma)常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。 腎損傷的發(fā)生率在上升,其原因有交通事故、劇烈的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)、暴力性犯罪增加。 腎損傷多見于成年男子。 病因 1、開放性損傷 常伴有胸腹部等其他組織器官損傷,損傷復(fù)雜而嚴(yán)重。 2、閉合性損傷 直接暴力(如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等) 間接暴力(如對(duì)沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)等) 。 3、腎本身病變 如腎積水、腎腫瘤、腎結(jié)核或腎囊性疾病等也可造成嚴(yán)重的“自發(fā) |
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| 性”腎破裂。 4、醫(yī)療操作損傷 如腎穿刺、腔內(nèi)泌尿外科檢查或治療 病理 臨床上最多見為閉合性腎損傷，根據(jù)損傷的程度可分為以下病理類型 1、腎挫傷 形成腎痕斑和(或)包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整�？捎猩倭垦�。一般癥狀輕微，可以自愈。大多數(shù)病人屬此類損傷。 2、腎部分裂 腎實(shí)質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫�？捎忻黠@的血尿。通常不需手術(shù)治療即可自行愈合。 3、腎全層裂傷 腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎孟腎盞粘膜，此時(shí)常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。腎橫斷或碎裂時(shí)，可導(dǎo)致部分腎組織缺血。這類腎損傷癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。 4、腎蒂損傷 腎蒂血管損傷比較少見。腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂時(shí)可引起大出血、休克，常來不及診治就死亡。多見于右腎。 晚期病理改變 持久尿外滲 尿囊腫 血腫、尿外滲 腎積水 開放性腎損傷 動(dòng)靜脈瘺、假性腎動(dòng)脈瘤 部分腎實(shí)質(zhì)缺血或腎蒂周圍纖維化 腎血管性高血壓 腎損傷表現(xiàn) 1、休克 嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時(shí)，可危及生命。 2、血尿 |
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| 腎挫傷時(shí)可出現(xiàn)少量血尿,嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿，并有血塊阻塞尿路。 血尿與損傷程度不成比例 （1)腎挫傷或輕微腎裂傷會(huì)導(dǎo)致肉眼血尿, （2)而嚴(yán)重的腎裂傷可能只有輕微血尿或無血尿，如腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或量血塊堵塞等。 （3)部分病例血尿可延續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，常與繼發(fā)感染有關(guān)。 3.疼痛 腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲引起患側(cè)腰、腹部疼痛。 血液、尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時(shí),出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀。 血塊通過輸尿管時(shí)發(fā)生腎絞痛。 4.腰腹部腫塊 血液、尿液滲入腎周圍組織可使局部腫脹,形成腫塊,有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。 5.發(fā)熱 血腫、尿外滲易繼發(fā)感染,甚至導(dǎo)致腎周膿腫或化膿性腹膜炎,伴有全身中毒癥狀。 腎損傷診斷 1、病史與體檢 任何腹部、背部、下胸部外傷或受對(duì)沖力損傷的病人。 有時(shí)癥狀與腎損傷的嚴(yán)重程度并不平行。 合并胸、腹部損傷時(shí),往往容易忽視泌尿系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn),應(yīng)當(dāng)盡早收集尿液標(biāo)本作尿常且現(xiàn)檢查,以免貽誤診斷。 2、化驗(yàn) （1)、尿 多量紅細(xì)胞。 |
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| （2)、血 紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動(dòng)性出血。 血白細(xì)胞數(shù)增多應(yīng)注意是否存在感染灶。 3、特殊檢查 (1)B超: 提示腎損害的程度,包膜下和腎周血腫及尿外滲情況。有助于了解對(duì)側(cè)腎情況。 (2)CT: 可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍,顯示無活力的腎組織,并可了解與周圍組織和腹腔內(nèi)其他臟器的關(guān)系,為首選檢查。 （3)排泄性尿路造(excretory urography): 可評(píng)價(jià)腎損傷的范圍和程度。 (4)動(dòng)脈造影: 適宜于尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度。若傷側(cè)腎動(dòng)脈完全梗阻,表示為外傷性血栓形宜緊急施行手術(shù)。 有持久性血尿者,作動(dòng)脈造影可以了解有無腎動(dòng)靜脈瘺或創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈瘤。 逆行腎孟造影(retrograde pyelography)易招致感染,不宜應(yīng)用。 治療 多數(shù)腎挫裂傷可用保守治療,僅少數(shù)需手術(shù)治療。 1、緊急治療 有大出血、休克的病人需迅速給以搶救措施,觀察生命體征,進(jìn)行輸血、復(fù)蘇,同時(shí)明確有無合并其他器官損傷,作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。 2.保守治療 (1)絕對(duì)臥床 休息2至4周。 恢復(fù)后2至3個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)或競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。 (2)密切觀察定時(shí)測(cè)量 |
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| ①血壓、脈搏、呼吸、體溫, ②注意腰、腹部腫塊范圍有無增大。 ③觀察每次排出的尿液顏色深淺的變化。 ④定期檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容。 (3)及時(shí)補(bǔ)充血容量和熱量,維持水 、電解質(zhì)平衡,保持足夠尿量。 必要時(shí)輸血。 (4)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。 (5)使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。 3、手術(shù)治療 (1)開放性腎損傷: 幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術(shù)探查, 經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù),清創(chuàng)、縫合及引流并探查腹部臟有無損傷。 (2)閉合性腎損傷: 一旦確定為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹進(jìn)路施行手術(shù)。 病人在保守治療期間發(fā)生以下情況,需施行手術(shù)治療: ①經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見改善,提示有內(nèi)出血。 ②血尿逐漸加重,血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)降低。 ③腰、腹部腫塊明顯增大 手術(shù)方法: ①經(jīng)腹部切口施行手術(shù), ②先探查并處理腹腔損傷臟器, ③切開后腹膜,顯露腎靜、動(dòng)脈,并阻斷 ④爾后切開腎筋膜和脂肪囊,探查傷側(cè)腎。 （必須注意,在未控制腎動(dòng)脈之前切開腎筋膜,往往難以控制出血,而被迫施行腎切除。) |
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| ⑤只有在腎嚴(yán)重碎裂或腎血管撕裂,無法修復(fù),而對(duì)側(cè)腎良好時(shí),才施行腎切除。 ⑥腎動(dòng)脈損傷性血栓形成一旦被確診即應(yīng)手術(shù)取栓,以挽救腎功能。 輸尿管損傷 病因 1.開放性手術(shù) 常發(fā)生在骨盆、后腹膜廣泛解剖的手術(shù)如結(jié)腸、直腸、子宮切除術(shù)以及大血管手術(shù), 鉗夾、結(jié)扎致誤傷輸尿管; 腫瘤將輸尿管推移或粘連, 后腹膜纖維化等較容易誤傷。 術(shù)時(shí)不一定發(fā)現(xiàn)損傷,術(shù)后發(fā)生漏尿或無尿才察覺。 2.腔內(nèi)器械損傷 經(jīng)膀胱鏡逆行輸尿管插管、擴(kuò)張、套石、擦刷活檢,輸尿管腎鏡檢查,取(碎)石等 3.放射性損傷 見子宮頸癌、前列腺癌等放療后 4.外傷 多見于槍擊傷所致,偶見于銳器刺傷,以及交通事故、從高處墜落引起輸尿管撕裂 臨床表現(xiàn) 1.血尿 常見于器械損傷輸尿管粘膜,一般血尿會(huì)自身緩解和消失。 2.尿外滲 發(fā)生于損傷時(shí)或數(shù)日后,尿液由輸尿管損傷處滲入后腹膜間隙,引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、包塊及觸痛。 尿液漏入腹腔,則會(huì)產(chǎn)生腹膜剌激癥狀�？沙霈F(xiàn)膿毒癥如寒顫、高熱。 |
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| 3.尿瘺 如尿液與腹壁創(chuàng)口或與陰道、腸道創(chuàng)口相通, 經(jīng)久不愈。 4.梗阻癥狀 輸尿管被縫扎、結(jié)扎后可引起完全性梗阻, 患側(cè)腰部脹通、腰肌緊張、腎區(qū)叩痛及發(fā)熱等。 如孤立腎或雙側(cè)輸尿管被結(jié)扎,則可發(fā)生無尿。 輸尿管狹窄者可不完全性梗阻癥狀。 診斷 輸尿管損傷的早期診斷十分重要,在處理外傷或施行腹部、盆腔手術(shù)時(shí),注意檢查有無尿外溢、外傷創(chuàng)口是否經(jīng)過輸尿管行徑、手術(shù)野有無滲尿,或直接見到輸尿管損傷情況。及時(shí)明確診斷并作正確處理,后果多良好。 手術(shù)中懷疑輸尿管損傷時(shí),由靜脈注射靛胭脂，可見藍(lán)色尿液叢輸尿管裂口流出。 術(shù)中或術(shù)后作膀胱鏡檢查,并作靛胭脂靜脈注射時(shí),發(fā)現(xiàn)傷側(cè)輸尿管口有無藍(lán)色尿液噴出,輸尿管插管至損傷部位受阻, 逆行腎孟造影顯示梗阻或造影劑外溢。排泄性尿路造影和CT均可顯示輸尿管損傷處的尿外滲、尿漏或梗阻 B超發(fā)現(xiàn)尿外滲和梗阻所致的腎積水。 放射性核素腎顯像結(jié)扎側(cè)上尿路梗阻。 通過導(dǎo)尿管注入美藍(lán)溶液可鑒別輸尿管瘺與膀胱瘺，結(jié)扎雙側(cè)輸尿管引起無尿,應(yīng)與急性腎小管壞死鑒別,必要時(shí)作膀胱鏡檢查及雙側(cè)輸尿管插管,以明確有無梗阻存在。 治療 1.外傷性輸尿管損傷的處理原則 應(yīng)先抗休克,處理其他嚴(yán)重的合并損傷,而后處理輸尿管損傷。輸尿管損傷應(yīng)盡早修復(fù),以利尿液通暢,保護(hù)腎功能。尿外滲應(yīng)徹底引流,以免繼發(fā)感染輸尿管挫傷和逆行性插管所致的小穿刺傷可不作特殊處理 |
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| 術(shù)中和術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷,在清除外滲尿后，按具體情況進(jìn)行處理： ( 1)鉗夾傷或小穿孔:從輸尿管切口插入雙J形輸尿管支架引流管(F6), 留置7~10天 (2)輸尿管被結(jié)扎:立即去除結(jié)扎線, 需切除該處輸尿管缺血段,作對(duì)端吻合,并留置輸尿管支架引流管3~4周。 (3)輸尿管斷離、部分缺損: 兩斷端對(duì)端吻合 輸尿管膀胱再吻(ureteroneocystostomy)或膀胱壁瓣輸尿管成形術(shù)。 斷離的輸尿管與對(duì)側(cè)作端側(cè)吻合。 游離并下移患側(cè)腎, 縮短腎和膀胱距離。 輸尿管皮膚造口術(shù) 自體腎移植（autotransplantation of kidney) 2.晚期并發(fā)癥治療 (1)輸尿管狹窄: 試行輸尿管插管、擴(kuò)張或留置雙J形輸尿管支架引流管(F6)。 狹窄嚴(yán)重或置管不成功, 行輸尿管周圍粘連松解術(shù)或狹窄段切除術(shù)。 (2)尿瘺: 輸尿管皮膚瘺或輸尿管陰道瘺發(fā)生后3個(gè)月左右, 行輸尿管修復(fù),與膀胱或膀胱壁瓣吻合。 (3)完全性梗阻 暫不能解除時(shí),可先行腎造術(shù),1~2個(gè)月后再行輸尿管修復(fù)。 (4)損傷性輸尿管狹窄所致嚴(yán)重腎積水或感染, 可施行腎切除術(shù)。 膀胱損傷 膀胱空虛時(shí)位于骨盆深處,受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其他軟 |
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| 組織的保護(hù),除貫通傷或骨盆骨折外, 很少為外界暴力所損傷。 膀胱充盈時(shí)壁緊張而薄,高出恥骨聯(lián)合伸展至下腹部,易遭受損傷。 難產(chǎn)所致的膀胱陰道瘺臨床上已很少見。 病因 1.開放性損傷 由彈片、子彈或銳器貫通所致,合并直腸、陰道損傷,形成腹壁尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。 2.閉合性損傷 當(dāng)膀胱充盈時(shí),下腹部遭撞擊、擠壓、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁。產(chǎn)程過長(zhǎng), 致膀胱陰道瘺。 3.醫(yī)源性損傷 膀胱鏡檢查或治療,如TUR-BT、TURP 盆腔手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、陰道手術(shù)等可傷及膀胱。 病理 1.挫傷 僅傷及膀胱粘膜或肌層,膀胱壁未穿破,局部出血或形成血腫,無尿外滲,可發(fā)生血尿。 2.膀胱破裂 嚴(yán)重?fù)p傷可發(fā)生膀胱破裂,分為腹膜外型與腹膜內(nèi)型兩類 (1)腹膜外型: 膀胱壁破裂,但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙, 蔓延到腎區(qū)。多由膀胱前壁的損傷引起,伴有骨盆骨折。 (2)腹膜內(nèi)型: 膀胱壁破裂伴腹膜破裂,與腹腔相通, 引起腹膜炎。多見于膀胱后壁和頂部損傷。 (3)自發(fā)性破裂： 病變的膀胱(如膀胱結(jié)核)過度膨脹,發(fā)生破裂 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 臨床表現(xiàn) 膀胱壁輕度挫傷僅有下腹部疼痛,少量終末血尿,短期內(nèi)自行消失。 膀胱全層破裂時(shí)癥狀明顯,依腹膜外型和腹膜內(nèi)型的破裂而有其特殊的表現(xiàn)。 1.休克 骨盆骨折所致劇痛、大出血,膀胱破裂引起尿外滲及腹膜炎,傷勢(shì)嚴(yán)重,常發(fā)生休克。 2.腹痛 腹膜外破裂時(shí),尿外滲及血腫引起下腹部疼痛,壓痛及肌緊張,直腸指檢可觸及腫物和觸痛。 腹膜內(nèi)破裂時(shí),尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎癥狀,并有移動(dòng)性濁音。 3.血尿和排尿困難 有尿意,但不能排尿或僅排出少量血尿。當(dāng)有血塊堵塞時(shí),或尿外滲到膀胱周圍、腹腔內(nèi),則無尿液自尿道排出。 4.尿瘺 開放性損傷可有體表傷口漏尿;如與直腸、陰道相通,則經(jīng)肛門、陰道漏尿。 閉合性損傷在尿外滲感染后破潰,可形成尿瘺。 診斷 1.病史和體檢 下腹部或骨盆受外來暴力后 腹膜外膀胱破裂：腹痛、血尿及排尿困難,體檢發(fā)現(xiàn)恥骨上區(qū)壓痛,直腸指檢觸及直腸前壁有飽滿感。 腹膜內(nèi)膀胱破裂：全腹劇痛,腹肌緊張,壓痛及反跳痛,并有移動(dòng)性濁音。 骨盆骨折引起膀胱及尿道損傷：則兼有后尿道損傷的癥狀和體 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 征。 2.導(dǎo)尿試驗(yàn) 膀胱損傷時(shí),導(dǎo)尿管可順利插入膀胱(尿道損傷常不易插入,僅流出少量血尿或無尿流出。 )經(jīng)導(dǎo)尿管注入滅菌生理鹽200ml,片刻后吸出。①液體外漏時(shí)吸出量會(huì)減少, ②腹腔液體回流時(shí)吸出量會(huì)增多。若液體進(jìn)出量差異很大,提示膀胱破裂。 3.X線檢查 腹部平片 可以發(fā)現(xiàn)骨盆或其他骨折。 膀胱造影 自導(dǎo)尿管注入15%泛影葡胺300ml,拍攝前后位片,抽出造影劑后再攝片。 可發(fā)現(xiàn)造影劑漏至膀胱外,排液后的照片更能顯示遺留于膀胱外的造影劑。腹膜內(nèi)膀胱破裂時(shí),則顯示造影劑襯托的腸袢。也可注入空氣造影,若空氣進(jìn)入腹腔,膈下見到游離氣體,則為腹膜內(nèi)破裂。 治療 治療膀胱破裂的處理原則: 1.完全的尿流改道; 2.膀胱周圍及其他尿外滲部位充分引流; 3.閉合膀胱壁缺損。 1.緊急處理 抗休克治療如輸液、輸血、止痛及鎮(zhèn)靜。盡早使用廣譜抗生素預(yù)防感染。 2.保守治療 膀胱挫傷或造影時(shí)僅有少量尿外滲,癥狀較輕者,可從尿道插入導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液7~10天,并保持通暢。 使用抗生素,預(yù)防感染,破裂可自愈。 3.手術(shù)治療 膀胱破裂伴有出血和尿外滲,病情嚴(yán)重,須盡早施行手術(shù)。 |
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| 腹膜外破裂,作下腹部正中切口,腹膜外顯露并切開膀胱,清除外滲尿液,修補(bǔ)膀胱穿孔,作恥骨上膀胱造瘺 。 腹膜內(nèi)破裂 應(yīng)行剖腹探查,同時(shí)處理其他臟器損傷,吸盡腹腔內(nèi)液體,分層修補(bǔ)腹膜與膀胱壁,并作腹膜外恥骨上膀胱造瘺。 應(yīng)充分引流膀胱周圍尿液,使用足量抗生素。 若發(fā)生膀胱頸撕裂,須用可吸收縫線準(zhǔn)確修復(fù),以免術(shù)后發(fā)生尿失禁。 并發(fā)癥處理 盆腔血腫：宜盡量避免切開,以免發(fā)生大出血并招致感染。 若出血不止,用紗布填塞止血,24小時(shí)后再取出。 出血難以控制時(shí)可行選擇性盆腔血管栓塞術(shù) 尿道損傷 尿道損傷(urethral injuries)分為開放性和閉合性兩類。 開放性損傷 多因彈片、銳器傷所致,常伴有陰囊、陰莖或會(huì)陰部貫通傷。 閉合性損傷 為挫傷、撕裂傷或腔內(nèi)器械直接損傷。 尿道損傷多見于男性。 在解剖上男性尿道以尿生殖膈為界,分為前、后兩段。 前尿道包括球部和陰莖部, 后尿道包括前列腺部和膜部。 球部和膜部的損傷為多見。 男性尿道損傷早期處理不當(dāng),會(huì)產(chǎn)生尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥。 前尿道損傷 病因 男性前尿道損傷多發(fā)生于球部, 會(huì)陰部騎跨傷時(shí),引起尿道球部損傷。 |
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| 病理 尿道挫傷時(shí)僅有水腫和出血,可以自愈。 尿道裂傷引起尿道周圍血腫和尿外滲,愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。 尿道完全斷裂使斷端退縮、分離, 發(fā)生尿潴留、尿外滲。 尿道球部損傷使會(huì)陰、陰囊、陰莖腫脹,有時(shí)向上擴(kuò)展至腹壁。 因?yàn)闀?huì)陰淺筋膜的遠(yuǎn)側(cè)附著附著于腹股溝部,近側(cè)與腹壁淺筋膜深層相連續(xù),后方附著于尿生殖膈,尿液不會(huì)外滲到兩側(cè)股部。 尿道陰莖部損傷時(shí),如陰莖筋膜完整,血液及尿液滲入局限于陰莖筋膜內(nèi),表現(xiàn)為陰莖腫脹;如陰莖筋膜亦破裂,尿外滲范圍擴(kuò)大,與尿道球部損傷相同。 表現(xiàn) 1.尿道出血 外傷后,即使不排尿時(shí)也可見尿道外口滴血。尿液可為血尿。 2.疼痛 受損傷處疼痛,有時(shí)可放射到尿道外口,尤以排尿時(shí)為劇烈。 3.排尿困難 尿道挫裂傷時(shí)因疼痛而致括約肌痙攣,發(fā)生排尿困難。 尿道完全斷裂時(shí),則可發(fā)生尿滯留。 4.局部血腫 尿道騎跨傷常發(fā)生會(huì)陰部、陰囊處腫脹、淤斑及蝶形血腫。 5.尿外滲 尿道斷裂后,用力排尿時(shí),尿液可從裂口處滲入周圍組織,形成尿外滲。 尿外滲、血腫并發(fā)感染,則出現(xiàn)除毒癥。如開放性損傷,則尿液可從皮膚、腸道或陰道創(chuàng)口流出,最終形成尿瘺。 診斷 1.病史和體檢 |
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| 會(huì)陰部騎跨傷史, 尿道器械檢查史。根據(jù)典型癥狀及血腫、尿外滲分布。 2.導(dǎo)尿 在嚴(yán)格無菌操作下,一旦插入導(dǎo)尿管,應(yīng)留置導(dǎo)尿1周以引流尿液并支撐尿道。不應(yīng)勉強(qiáng)反復(fù)試插,以免加重創(chuàng)傷和導(dǎo)致感染。 3.X線檢查 尿道造影尿道斷裂可有造影劑外滲 治療 1.緊急處理 尿道球海綿體嚴(yán)重出血可致休克,應(yīng)立即壓迫會(huì)陰部止血, 采取抗休克措施,盡早施行手術(shù)治療。 2.尿道挫傷及輕度裂傷 一般不需特殊治療,尿道損傷處可自愈。 抗生素預(yù)防感染,多飲水稀釋尿液,減少刺激。必要時(shí)插入導(dǎo)尿管引流1周。 3.尿道裂傷 插入導(dǎo)尿管引流1周。如導(dǎo)尿失敗,應(yīng)行經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)并留置導(dǎo)尿管3周。 病情嚴(yán)重者,應(yīng)施行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。 4.尿道斷裂 經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管2~3周。 尿道斷裂嚴(yán)重者,會(huì)陰或陰囊形成大血腫,可作膀脫造瘺術(shù)。 經(jīng)會(huì)陰切口清除血腫,再作尿道斷端吻合術(shù),但是必須慎重而仔細(xì)止血 5.并發(fā)癥處理 (1)尿外滲: 多個(gè)皮膚切口引流，恥骨上膀胱造瘺。3個(gè)月后再修補(bǔ)尿道。 (2)尿道狹窄: |
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| 拔除導(dǎo)尿管后,需定期作尿道擴(kuò)張術(shù)。晚期的尿道狹窄, 經(jīng)尿道切開、切除狹窄部的瘢痕組織、經(jīng)會(huì)陰部切口行尿道吻合術(shù)。 尿瘺要切除或者搔刮瘺管。 后尿道損傷 病因、病理 膜部尿道穿過尿生殖膈。骨盆骨折時(shí),附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位,產(chǎn)生剪切樣力, 甚至在前列腺尖處撕斷。 恥骨前列腺韌帶撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血,在前列腺和膀胱圍形成大血腫。 當(dāng)后尿道斷裂后,尿液沿前列腺尖處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍 表現(xiàn) 1.休克 常合并大出血,引起創(chuàng)傷性、失血性休克。 2.疼痛 下腹部痛,局部肌緊張,壓痛。及腹脹及腸鳴音減弱。 3.排尿困難 發(fā)生急性尿潴留。 4.尿道出血 尿道口無流血或僅少量血液流出 5.尿外滲及血腫 尿生殖膈撕裂時(shí),會(huì)陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲。 診斷 1.病史和體檢 骨盆擠壓傷出現(xiàn)尿潴留,應(yīng)考慮后尿道損傷。 直腸指檢可觸及直腸前柔軟、壓痛的血腫,前列腺尖端可浮動(dòng)。 若指套染有血液,提示合并直腸損傷。 |
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| 2.X線檢查 骨盆前后位片顯示骨盆骨折。 3.尿道造影 治療 1.緊急處理 骨盆骨折病人須平臥,勿隨意搬動(dòng),以免加重?fù)p傷。 損傷嚴(yán)重伴大出血可致休克,須抗休克。 一般不宜插入導(dǎo)尿管,避免加重局部損傷及血腫感染。 尿潴留者可行恥骨上膀胱穿刺,吸出膀胱內(nèi)尿液。 2.手術(shù)治療 (1)早期處理: 通常在病情穩(wěn)定后,局麻下作恥骨上高位膀胱造瘺。 尿道不完全撕裂一般在3周內(nèi)愈合,恢復(fù)排尿。經(jīng)膀胱尿道造影明確尿道無狹窄及尿外滲后,才可拔除膀胱造瘺管。 若不能恢復(fù)排尿,造瘺后3個(gè)月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合術(shù)。 為早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性,避免尿道斷端遠(yuǎn)離形成瘢痕假道,一部分病人被采用尿道會(huì)師復(fù)位術(shù),而休克嚴(yán)重者不宜作此手術(shù),只作高位膀胱造瘺。 手術(shù)方法:作下腹部切口, 切開膀胱, 先將一凹形探子置于后尿道,再從尿道外口插入另一凸形探子,一對(duì)探子相嵌合,凸形探子可引進(jìn)膀胱。其尖部套上一根普通導(dǎo)尿管, 將導(dǎo)尿管引出尿道外口。 尿道會(huì)師復(fù)位術(shù)后留置導(dǎo)尿管3~4周。 （2)并發(fā)癥處理: 后尿道損傷常并發(fā)尿道狹窄。 為預(yù)防尿道狹窄,去除導(dǎo)尿管后先每周1次尿道擴(kuò)張。 也可用尿道灌注，灌注液為：0.5%利多卡因10ml,地塞米松5mg,慶大霉素4萬U,每日1次或隔日1次,或尿道擴(kuò)張后加用尿道灌注。 嚴(yán)重狹窄者經(jīng)尿道切開或切除狹窄部的瘢痕組織,或于受傷后3 |
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 個(gè)月經(jīng)會(huì)陰部切除尿道瘢痕組織,作尿道端端吻合術(shù)。 尿道長(zhǎng)度不足者,可切除恥骨聯(lián)合,縮短尿道斷端距離,吻合尿道。 后尿道合并直腸損傷,早期立即修補(bǔ),并作暫時(shí)性結(jié)腸造瘺。 尿道直腸瘺等3~6個(gè)月后再施行修補(bǔ)手術(shù)。 |
（教案末頁)
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| 泌尿系損傷以尿道損傷最常見，其次是腎損傷。輸尿管損傷最少見。腎損傷以腎挫傷最輕，腎蒂損傷最嚴(yán)重。及時(shí)診斷是關(guān)鍵。腎損傷以保守治療為主，手術(shù)治療要明確適應(yīng)癥。尿道損傷以前尿道騎跨傷與骨盆骨折合并后尿道損傷為常見。尿道損傷治療后臨床常見并發(fā)癥為尿道狹窄。故手術(shù)后要定期行尿道擴(kuò)張術(shù)。 | ||
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復(fù)習(xí)思考題 或 作 業(yè) 題 | 腎臟損傷的病因、病理分類和晚期并發(fā)癥。 診斷腎臟損傷的方法。 腎臟損傷的治療。 尿道損傷的分類和損傷原因。 尿道損傷的診斷和治療（前尿道和后尿道)。 | ||
| 教 學(xué) 效 果 與 分 析 | 1.授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點(diǎn)突出。 2.授課時(shí)結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生的注意，提高學(xué)生興趣，加深印象 3.按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，受到學(xué)生的好評(píng) 4.多媒體教學(xué)以其新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點(diǎn)深受學(xué)生歡迎，教學(xué)效果良好。 5.課堂手法演示很重要，為學(xué)生在課后的互練打下良好基礎(chǔ)。 6.由于課堂時(shí)間較短，因此教學(xué)中務(wù)必做到重點(diǎn)突出，層次分明，講解生動(dòng)明了。 |
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授課時(shí)間： 教案完成時(shí)間：
| 授課名稱： | 外科學(xué) | 年級(jí) 專業(yè)（本、專、研) 班 | 授課時(shí)間 | 學(xué)時(shí) | |||||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 教學(xué)班學(xué)生數(shù) | |||||||
| 教學(xué)目的 及任務(wù) | 了解急性腎盂腎炎的表現(xiàn)，掌握急性細(xì)菌性膀胱炎的表現(xiàn)和治療，熟悉慢性前列腺炎的表現(xiàn)和診斷 | ||||||||
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包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后 輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配 1．概論（25分鐘) 2．急性腎盂腎炎（15分鐘) 3．急性細(xì)菌性膀胱炎（25分鐘) 4．前列腺炎（35分鐘)
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| 本單元重點(diǎn) | 急性細(xì)菌性膀胱炎的表現(xiàn)和治療 | ||||||||
| 本單元難點(diǎn) | 慢性前列腺炎的診斷和處理 | ||||||||
| 教學(xué)方法及準(zhǔn)備 | 啟發(fā)式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 參考資料 | |||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
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| 第一節(jié) 概論 致病微生物侵入泌尿系統(tǒng)內(nèi)繁殖而引起的尿路上皮的炎癥稱為泌尿系感染，也稱尿路感染，是一種很常見的臨床疾病，在感染性疾病中的發(fā)病率僅次于呼吸道感染，其影響不僅限于泌尿外科，而且在內(nèi)科、婦產(chǎn)科等多個(gè)科室的臨床工作中也常會(huì)遇到。尿路感染的發(fā)病率隨年齡的增高而增加，尤其是女性在進(jìn)入婚育年齡后有明顯上升。有研究發(fā)現(xiàn)，在65歲以上人群中，至少有20%的女性及10%的男性有過尿路感染史。雖然不斷出現(xiàn)的多種新型抗生素已極大地提高了對(duì)這類疾病的治療效果，如何減少發(fā)病率和進(jìn)一步提高治愈率仍然是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的課題。 一、分類 尿路感染有多種分類方法：根據(jù)患病時(shí)間的長(zhǎng)短可以分為急性感染和慢性感染；根據(jù)患病部位可以分為上尿路感染和下尿路感染，其中又可以根據(jù)具體的感染器官部位和程度而分為多種類型；根據(jù)有無合并癥可以分為無合并癥感染和有合并癥感染；根據(jù)是否為初次發(fā)病可分為初發(fā)性感染和復(fù)發(fā)性感染；在復(fù)發(fā)性感染中又可分為由新的或是來自尿路以外的致病微生物引起的感染，以及因?yàn)樵谀蚵分械脑虏∥⑸镆鸬母腥荆笠环N感染也稱感染再犯。尿路感染的復(fù)發(fā)是一個(gè)很嚴(yán)重的問題，至少有25%的患者會(huì)發(fā)生，而其中的絕大多數(shù)屬于感染再犯。 二、病原體 尿路感染的致病微生物絕大多數(shù)來源于正常存在于腸道的革蘭陰性桿菌，因此可以看作是一種內(nèi)源性感染。其中以埃希氏大腸桿菌最常見，其它的致病細(xì)菌有變形桿菌、克雷白氏桿菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、糞鏈球菌等�？梢砸鹉蚵犯腥镜闹虏∥⑸镞�有衣原體、支原體、真菌、滴蟲和病毒等。腸道中數(shù)量較多的厭氧菌群，也存在于陰道及遠(yuǎn)端尿道，但卻較少在尿路感染中出現(xiàn)。慢性及復(fù)雜尿路感染常有多種致病菌混合存在。 三、發(fā)病機(jī)制 |
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| 細(xì)菌進(jìn)入泌尿系統(tǒng)后是否引起感染取決于細(xì)菌的數(shù)量和毒力以及機(jī)體的防御機(jī)能兩個(gè)方面。在尿路感染的發(fā)病機(jī)制中，致病菌具有粘附于尿路粘膜的能力是非常重要的環(huán)節(jié)，這種粘附能力來自致病菌的菌毛，而絕大多數(shù)革蘭陰性桿菌都有菌毛。菌毛能夠產(chǎn)生粘附素，與尿路上皮細(xì)胞的受體結(jié)合，使細(xì)菌粘附于尿路上皮，進(jìn)而開始生長(zhǎng)繁殖，最終侵襲組織造成感染。宿主尿路上皮細(xì)胞受體的密度也是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，反復(fù)感染的患者的受體密度較高。 另一方面，宿主本身對(duì)細(xì)菌的入侵有多方面的防御功能。正常尿液的酸堿度和高滲透壓、尿液中所含的尿素和有機(jī)酸均不利于細(xì)菌的繁殖。尿路上皮細(xì)胞分泌的粘液、腎臟髓襻細(xì)胞分泌的T-H蛋白都具有抗細(xì)菌粘附的作用，而膀胱的排尿活動(dòng)更可以將細(xì)菌沖刷出去。另外，機(jī)體的免疫系統(tǒng)會(huì)也對(duì)感染產(chǎn)生相應(yīng)的特異性與非特異性免疫反應(yīng)。如果這些防御機(jī)制遭到破壞，就會(huì)造成致病菌的入侵。 四、誘發(fā)感染的因素 梗阻和異物是造成或加重尿路感染的重要因素。梗阻引起尿液滯留，尿路腔內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致上皮細(xì)胞抵御細(xì)菌感染能力的下降。異物、尿路結(jié)石或留置的尿管除直接造成上皮細(xì)胞的損傷外，還為細(xì)菌提供了更大的附著面積，也是造成感染的原因。 機(jī)體抗病能力下降時(shí)，也會(huì)引起感染的發(fā)生。 在泌尿系感染患者中有很大一部分屬于醫(yī)源性感染，由留置尿管、經(jīng)尿道或經(jīng)腔內(nèi)操作及手術(shù)引起。具統(tǒng)計(jì)，醫(yī)源性尿路感染在醫(yī)院內(nèi)感染中占35%～50%，發(fā)生率僅次于醫(yī)院內(nèi)呼吸道感染，而且有較高的死亡率。醫(yī)源性尿路感染的大多數(shù)是由留置尿管引起的，尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)就越大，超過10天者幾乎都會(huì)被感染。目前，泌尿外科疾病的治療正在朝經(jīng)腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)方向發(fā)展，使高齡及有重要臟器合并癥的患者也能夠得到治療，因此必須重視對(duì)醫(yī)源性尿路感染的預(yù)防與治療。 解剖因素在感染的發(fā)生中也有重要的作用，女性尿道短而直，并 |
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| 且靠近陰道和直腸，容易受到污染，性交時(shí)也容易將細(xì)菌帶入尿道，因此女性尿路感染遠(yuǎn)多于男性。 五、感染途徑 尿路感染的主要途徑為上行感染，腸道細(xì)菌先在會(huì)陰部定居、繁殖，然后污染尿道外口，經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱。正常情況下，膀胱內(nèi)的尿液不會(huì)逆行進(jìn)入輸尿管，但當(dāng)膀胱內(nèi)有感染時(shí)，炎癥引起的粘膜水腫造成輸尿管膀胱入口處結(jié)構(gòu)和功能改變，抗尿液返流機(jī)制遭到破壞，容易發(fā)生尿液上行返流，將細(xì)菌帶入輸尿管和腎臟，導(dǎo)致上尿路感染。 血行性感染在尿路感染的發(fā)生中不起主要作用，可繼發(fā)于皮膚、口腔、鼻咽部感染及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，多發(fā)生在腎實(shí)質(zhì)部位，以金黃色葡萄球菌感染為主。當(dāng)遇到機(jī)體免疫力低下時(shí)，血行性感染的機(jī)會(huì)增加。少數(shù)情況下，周圍器官的感染直接蔓延，也可造成尿路感染。 經(jīng)淋巴途徑的感染在臨床上較難得到證實(shí)。 直接感染是由于鄰近器官的感染直接蔓延所致。 六、診斷 根據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，尿路感染的診斷多無困難，但單純做出尿路感染的診斷是不夠的，還應(yīng)做到定位診斷，并且了解有無導(dǎo)致尿路感染發(fā)生的易感因素存在，這樣才能對(duì)治療提供最大的幫助。 1、尿沉渣檢查：發(fā)現(xiàn)膿尿，即尿液中白細(xì)胞超過5個(gè)/高倍顯微鏡視野，是診斷尿路感染的一個(gè)重要指標(biāo)。感染性尿液中常伴有紅細(xì)胞存在，但對(duì)診斷尿路感染無意義，也不代表感染的嚴(yán)重程度。 2、尿涂片染色：對(duì)未離心的新鮮尿進(jìn)行涂片，作革蘭染色，如每高倍視野可見一個(gè)細(xì)菌，表明有尿路感染。如果做尿沉渣涂片，則陽性率會(huì)提高。根據(jù)所見細(xì)菌屬革蘭陰性還是陽性，是球菌還是桿菌，可以對(duì)治療提供很大幫助。 3、尿培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)：是診斷尿路感染的關(guān)鍵性指標(biāo)，菌落計(jì)數(shù)大于105/ml稱為有意義菌尿。在有陽性結(jié)果后還應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗生 |
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| 素敏感實(shí)驗(yàn)，為臨床治療提供指導(dǎo)。 4、尿液標(biāo)本的留�。涸瓌t上都應(yīng)留取中段尿進(jìn)行檢查，必要時(shí)需分段留尿分別進(jìn)行檢查。在留取涂片或培養(yǎng)的尿標(biāo)本時(shí)，應(yīng)該首先清洗消毒尿道外口及男性龜頭或女性外陰。女性可通過導(dǎo)尿留標(biāo)本，以減少被污染的可能。最嚴(yán)格的留取尿液標(biāo)本的方法為恥骨上膀胱穿刺。留取的尿液標(biāo)本放置時(shí)間不應(yīng)過長(zhǎng)，宜在1小時(shí)內(nèi)處理。 5、尿路感染的定位：一般而言，上尿路感染常有高熱、寒戰(zhàn)等毒血癥癥狀和明顯的腰痛、腎區(qū)叩擊痛，而下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主，少有全身癥狀。但僅根據(jù)臨床癥狀和體征定位很不可靠，常還需要作進(jìn)一步的檢查，如免疫熒光檢查、尿酶檢查和膀胱沖洗后尿培養(yǎng)等。如果在尿標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型，則是上尿路感染的有力證據(jù)。 6、影像學(xué)檢查：對(duì)于反復(fù)發(fā)作或治療效果差的尿路感染的患者，尤其是男性患者，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，目的在于了解尿路情況，找出引起尿路感染反復(fù)發(fā)生的不利因素如畸形、梗阻、結(jié)石、返流等，具體檢查手段包括尿路X線平片及造影、B超、CT和核磁共振水成像（MRU)等。 七、預(yù)防 堅(jiān)持每天多飲水，保證足夠的尿量，是預(yù)防尿路感染最有效的方法。女性患者應(yīng)注意會(huì)陰部衛(wèi)生，尤其在月經(jīng)、妊娠和產(chǎn)褥期。感染與性生活有關(guān)者，應(yīng)于性交后排尿并可服用單劑抗生素以為預(yù)防。絕經(jīng)后反復(fù)發(fā)生尿路感染的女性，可在陰道內(nèi)少量放置雌激素。需要進(jìn)行尿路器械檢查或治療的患者，應(yīng)在操作前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，操作時(shí)須注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)選用密閉式連續(xù)引流裝置，保持尿液引流的通暢，但不宜采用預(yù)防藥物，否則反而容易產(chǎn)生耐藥菌株。 八、治療原則 尿路感染的治療原則在于消除細(xì)菌，緩解癥狀，避免腎功能的損 |
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| 害及感染擴(kuò)散。 1、明確感染的性質(zhì) 2、鑒別上尿路感染還是下尿路感染 3、明確血行感染還是上行感染 4、查明泌尿系有無梗阻因素 5、檢查有無泌尿系感染的誘發(fā)因素 6、測(cè)定尿液PH值 7、抗菌藥物的正確使用（了解，但在臨床上很有用) 新的更為有效的抗生素的不斷問世，使尿路感染的治療效果不斷提高，但同時(shí)也帶來了抗生素濫用的問題。合理地、有針對(duì)性地用藥，是治療成功的關(guān)鍵。 在獲得尿培養(yǎng)和抗菌素敏感試驗(yàn)結(jié)果之前，應(yīng)選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物，對(duì)于初發(fā)的尿路感染，多數(shù)可以治愈。如果治療三天后患者的癥狀及尿液檢查結(jié)果沒有改善，則需根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果更換抗生素。應(yīng)注意選用在腎臟及尿液內(nèi)濃度高、對(duì)腎臟損傷小的藥物。 針對(duì)不同部位和類型的尿路感染，應(yīng)給予不同的治療。過去強(qiáng)調(diào)對(duì)尿路感染至少應(yīng)進(jìn)行7～10天的治療，但近來的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于僅以膀胱刺激癥狀為表現(xiàn)的下尿路感染患者，采用單劑或三天的短程抗生素療法同樣有效，對(duì)少數(shù)未能治愈者，再給予更積極的治療也為時(shí)未晚。但對(duì)于復(fù)雜性、合并器質(zhì)性病變、妊娠、免疫力低下的下尿路感染，以及男性下尿路感染患者，仍應(yīng)與上尿路感染一樣，給予充分的長(zhǎng)達(dá)14天的治療。對(duì)于臨床癥狀嚴(yán)重的患者，還應(yīng)選擇靜脈給藥。單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染及出現(xiàn)耐藥菌株時(shí)，需聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗生素。 如發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)致尿路感染的局部或全身因素，應(yīng)加以矯正。一般認(rèn)為，糖尿病患者尿路感染的發(fā)生率并不很高，但一旦發(fā)生則病情較重，需在積極治療感染的同時(shí)控制血糖。 對(duì)有發(fā)熱等感染癥狀的急性尿路感染患者，應(yīng)囑其臥床休息，鼓 |
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| 勵(lì)多飲水。對(duì)膀胱刺激癥狀重者，可給予黃酮哌酯、酒石酸托妥羅啶等解痙藥物對(duì)癥治療。 治療結(jié)束時(shí)臨床癥狀消失，尿細(xì)菌學(xué)檢查陰性，并在停藥后第2、第6周復(fù)查時(shí)仍為陰性，方可視為治愈，否則應(yīng)繼續(xù)治療。 第二節(jié)上尿路感染 急性腎盂腎炎 發(fā)生在腎盂和腎實(shí)質(zhì)的感染，臨床常見，女性多，大部分為上行性感染，腎盂被感染后波及腎實(shí)質(zhì)。約30%為血行性感染，腎實(shí)質(zhì)先被感染后再影響到腎盂。 一、病理 肉眼觀：腎腫脹，表色暗淡，腎皮質(zhì)、髓質(zhì)界限不清。腎盂、腎盞充血水腫，可形成潰瘍。鏡下觀：腎皮質(zhì)、髓質(zhì)有出血點(diǎn)，白細(xì)胞浸潤。腎小管壞死。腎小球很少改變 二、臨床表現(xiàn) 發(fā)病急，出現(xiàn)39℃以上的高熱，伴寒戰(zhàn)、頭痛，腰部酸痛，腎區(qū)叩壓痛明顯，由上行性感染引起者還會(huì)有膀胱刺激癥狀。 三、診斷 血白細(xì)胞增高，尿內(nèi)有多數(shù)膿球，有時(shí)能見到白細(xì)胞管型，尿涂片可找到細(xì)菌，尿培養(yǎng)陽性，診斷多無困難。75%的患者IVP檢查正常，少數(shù)可有腎影增大、腎盂腎盞顯影不良或延遲的表現(xiàn)。 四、治療 對(duì)于輕中度感染者，可口服有效抗生素2周，如復(fù)方新諾明、喹諾酮類、羥氨芐青霉素等，同時(shí)注意休息、多飲水，一般2～3天后即可顯效。癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)肌肉或靜脈給予抗生素，如氨芐青霉素、頭孢類、氨基糖甙類抗生素，必要時(shí)聯(lián)合兩種以上藥物，體溫正常、癥狀緩解后繼續(xù)應(yīng)用3天，然后改用口服抗生素。治療效果不明顯者可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果改換抗生素，同時(shí)作影像學(xué)檢查排除易感因素。如果沒有尿路梗阻、返流、糖尿病等易發(fā)因素，在治療合理的前提下， |
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| 急性腎盂腎炎很少發(fā)展成慢性腎盂腎炎，預(yù)后良好。 第三節(jié) 下尿路感染 急性細(xì)菌性膀胱炎 膀胱炎多由上行性感染引起，因此常伴有尿道炎存在。正常膀胱有防御機(jī)制抵抗致病微生物的感染，當(dāng)防御機(jī)制遭到破壞時(shí)，就容易發(fā)生感染。如膀胱內(nèi)有結(jié)石、導(dǎo)尿管等異物存在，使膀胱粘膜的抗感染能力受損；膀胱頸以下存在梗阻，或由于神經(jīng)系統(tǒng)病變或盆腔手術(shù)造成支配膀胱的神經(jīng)受損，引起排尿障礙，降低了尿液的沖刷效果，使細(xì)菌容易在膀胱內(nèi)停留；身體其他系統(tǒng)疾病造成了全身抵抗力下降等。由于女性的尿道短而且直，存在于會(huì)陰部的細(xì)菌非常容易經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，因此女性膀胱炎的發(fā)病率明顯高于男性。男性膀胱炎可繼發(fā)于包皮炎、尿道炎、前列腺炎等，但更多見于膀胱結(jié)石、尿道狹窄、前列腺增生、膀胱憩室、留置導(dǎo)尿管等。大腸桿菌是最常見的致病菌，其次為葡萄球菌。 一、病理 膀胱粘膜充血、水腫（三角區(qū)，尿道內(nèi)口明顯)、淺表潰瘍、膿苔（治愈后不流疤痕)、合并上尿路感染，下尿路梗阻或異物可轉(zhuǎn)變成慢性。 二、臨床表現(xiàn) 急性膀胱炎發(fā)病突然，有明顯的尿急、尿頻、尿痛和尿不盡感，患者常描述排尿時(shí)尿道有燒灼感，甚至不敢排尿，嚴(yán)重時(shí)還可有急迫性尿失禁。尿液渾濁，有時(shí)有腐臭味。少數(shù)患者可有血尿，終末血尿?yàn)橹鳎部捎腥�。全身癥狀少見，偶可有低熱，部分患者有恥骨上區(qū)隱痛。 三、診斷 急性膀胱炎的診斷，除根據(jù)上述癥狀外，恥骨上膀胱區(qū)可有壓痛。中段尿檢查可見膿球，也可有白細(xì)胞，同時(shí)還應(yīng)該做尿細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)和抗生素敏感試驗(yàn)，為以后治療提供依據(jù)。急性期禁忌進(jìn)行膀 |
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| 胱鏡檢查及其他經(jīng)尿道的操作。 四、治療 急性膀胱炎患者應(yīng)注意休息，多飲水，避免辛辣刺激的飲食。對(duì)于沒有合并癥的單純膀胱炎，可選用敏感的抗生素，采用單次劑量或三日短療程治療，病情一般可迅速好轉(zhuǎn)。如果癥狀不消失，膿尿繼續(xù)存在，則需根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整更合適的抗生素，延長(zhǎng)治療時(shí)間直至徹底治愈。顛茄、黃酮哌酯、酒石酸脫妥羅啶等藥物可明顯地改善膀胱刺激癥狀。 第四節(jié) 男生殖系感染 前列腺炎 前列腺炎是50歲以下男性中最為常見的泌尿男生殖系疾病，在50歲以上男性中占第三位。前列腺炎的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，對(duì)其發(fā)病機(jī)制和病理改變存在很大爭(zhēng)議，在臨床上也有多種分型方法，目前比較常用的是將前列腺炎分為四型，包括急性細(xì)菌性前列腺炎、慢性細(xì)菌性前列腺炎、慢性非細(xì)菌性前列腺炎和前列腺痛。
前列腺炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，尚未有獲得公認(rèn)的看法。許多實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，尿液返流進(jìn)入前列腺腺管和腺泡是細(xì)菌性前列腺炎的重要感染途徑，返流的尿液成分能夠形成前列腺結(jié)石，而且還能夠?qū)е路羌?xì)菌性前列腺炎。 引起前列腺炎的致病菌與尿路感染中所見的細(xì)菌相似，以大腸桿菌最為常見，其次為變形桿菌、克雷伯桿菌、假單孢菌屬等革蘭陰性菌，革蘭陽性菌中的腸球菌也可引起前列腺炎。淋球菌、結(jié)核桿菌、 |
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| 真菌、滴蟲和病毒等也都可導(dǎo)致相關(guān)的特異性前列腺炎。目前有學(xué)者認(rèn)為，非細(xì)菌性前列腺炎很可能仍然是由細(xì)菌所引起的，尤其對(duì)沙眼衣原體和解脲脲原體在慢性非細(xì)菌性前列腺炎中的作用存在很大爭(zhēng)議。 1、急性細(xì)菌性前列腺炎 發(fā)病突然，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀，有時(shí)可掩蓋局部癥狀。尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀比較明顯，尿道口可流出白色分泌物。恥骨上區(qū)壓迫感，向腰骶部放射，會(huì)陰部墜脹痛。可出現(xiàn)排尿困難甚至發(fā)生急性尿潴留。直腸受到影真菌、滴蟲和病毒等也都可導(dǎo)致相關(guān)的特異性前列腺炎。目前有學(xué)者認(rèn)為，非細(xì)菌性前列腺炎很可能仍然是由細(xì)菌所引起的，尤其對(duì)沙眼衣原體和解脲脲原體在慢性非細(xì)菌性前列腺炎中的作用存在很大爭(zhēng)議。 1、急性細(xì)菌性前列腺炎 發(fā)病突然，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀，有時(shí)可掩蓋局部癥狀。尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀比較明顯，尿道口可流出白色分泌物。恥骨上區(qū)壓迫感，向腰骶部放射，會(huì)陰部墜脹痛�？沙霈F(xiàn)排尿困難甚至發(fā)生急性尿潴留。直腸受到影響，有便急和排便痛。 急性前列腺炎治療不及時(shí)可形成前列腺膿腫，也可合并發(fā)生附睪炎、精囊炎、輸精管炎，局部腫痛明顯。 直腸指診可發(fā)現(xiàn)前列腺腫脹、表面飽滿光滑、有熱感、觸痛明顯，嚴(yán)重時(shí)形成前列腺膿腫后局部有波動(dòng)感。對(duì)懷疑有急性細(xì)菌性前列腺炎的患者，禁忌做前列腺按摩。 急性前列腺炎對(duì)抗生素治療的反應(yīng)較好，可選用磺胺類、喹諾酮類、頭孢菌素類藥物。治療時(shí)間應(yīng)充分，體溫高、血白細(xì)胞高的患者宜采取靜脈給藥。患者應(yīng)注意臥床休息，多飲水，并應(yīng)用解痙、止痛、退熱藥物對(duì)癥治療。發(fā)生急性尿潴留時(shí)宜進(jìn)行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流膀胱尿液，避免經(jīng)尿道插管。前列腺形成膿腫后需經(jīng)會(huì)陰部切開引流。 |
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| 2、慢性前列腺炎 病因: 目前較為明確的病因有以下幾個(gè)： (1) 急性炎癥病變嚴(yán)重或未予徹底治療而轉(zhuǎn)為慢性前列腺炎。 (2) 急性尿路感染治愈后，殘留慢性前列腺炎。 (3) 全身其他部位病灶經(jīng)血行感染影響前列腺，但較為少見。 (4) 鄰近病變經(jīng)淋巴途徑延及前列腺。 (5) 性欲過旺前列腺充血，下尿路梗阻或炎癥，會(huì)陰及尿道損傷后誘發(fā)前列腺炎。 其他如前列腺增生和前列腺癌時(shí)也可合并感染。 其中后尿道炎癥經(jīng)直接蔓延引起慢性前列腺炎是細(xì)菌傳播的主要途徑。 總之，慢性前列腺炎病因復(fù)雜，造成經(jīng)久不愈的原因，很可能不同時(shí)期存在著不同的病因，或在同一時(shí)期存在一個(gè)以上的致病因素。 病理: 前列腺腺泡有彌漫性白細(xì)胞浸潤，組織水腫。 癥狀: 慢性前列腺炎：不同病人癥狀表現(xiàn)相差很大，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與病人自覺癥狀可不完全一致，一些病人癥狀顯著，但前列腺觸診、前列腺液檢查可無特殊發(fā)現(xiàn)或改變輕微，而另一些病人前列腺液有大量膿細(xì)胞，前列腺質(zhì)地變硬，卻可全無癥狀。因此，癥狀的輕重可能還和病人的精神因素有一定關(guān)系。常見的癥狀有： 1．疼痛 后尿道可有燒灼感、蟻行感，會(huì)陰部、肛門部疼痛可放射至腰骶部、腹股溝、恥骨上區(qū)、陰莖、睪丸等，偶可向腹部放射。 2．泌尿系癥狀：炎癥累及尿道，病人可有輕度尿頻、尿急、尿痛，個(gè)別病人尚可出現(xiàn)終未血尿，清晨排尿之前或大便時(shí)尿道口可有粘液或膿性分泌物排出。 3.性功能障礙：可有性欲減退、陽萎、早泄、射精痛、遺精次數(shù)增多等，個(gè)別病人有血精或因輸精管道炎癥而使精子活動(dòng)力減退，導(dǎo)致不育。 |
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| 4，神經(jīng)衰弱癥狀：由于病人對(duì)本病缺乏正確理解或久治不愈，可有心情憂郁、乏力、失眠等 5．繼發(fā)癥狀：由于細(xì)菌毒素引起的變態(tài)反應(yīng)，可出現(xiàn)結(jié)膜炎、虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎等。 體征: 慢性前列腺炎：直腸指診觸及前列腺較飽滿、質(zhì)軟，僅有輕度壓痛或無壓痛，或因前列腺纖維化而變小、質(zhì)韌及硬度不勻。 診斷: 慢性前列腺炎：有相關(guān)癥狀和體征，前列腺液檢查是目前診斷慢性前列腺炎簡(jiǎn)單、也是最有用的方法。前列腺按摩后取前列腺液涂片行顯微鏡觀察，如每高倍視野有10個(gè)以上的白細(xì)胞或膿細(xì)胞，卵磷脂小體數(shù)量減少，同時(shí)有上述癥狀即可診斷為慢性前列腺炎。 尿液和前列腺液分段定位培養(yǎng)用于慢性前列腺炎的診斷，也有一定價(jià)值。方法如下： 1．清洗尿道外口，留尿10毫升，稱為VB1，代表尿道標(biāo)本。 2．排尿200毫升棄去，用第二支試管留尿10毫升，稱VB2，代表膀胱標(biāo)本。 3．按摩前列腺，取前列腺液送培養(yǎng)，稱為EPS。 4．按摩后再行排尿10毫升，為VB3，代表前列腺及后尿道標(biāo)本。 意義：①VB1>菌落在100個(gè)/毫升以上并超過其他標(biāo)本者為尿道感染；②VB2菌落數(shù)超過1000個(gè)/毫升，為膀胱炎癥；③EPS或VB3菌落數(shù)超過5000個(gè)/毫升，而VB1及VB2陰性或少于3000個(gè)菌落數(shù)/毫升，即VB3超過VB1二倍時(shí)，可診斷為細(xì)菌性前列腺炎。 慢性前列腺炎時(shí)前列腺液pH增高、鋅含量降低，對(duì)診斷也有一定幫助。 治療: 1．一般治療：增強(qiáng)信心，消除思想顧慮，節(jié)制性欲，但不宜強(qiáng)制性禁欲。宜忌酒及刺激性食物，熱水坐浴每晚1次，局部理療，改變 |
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| 生活中明顯的誘發(fā)因素如避免長(zhǎng)時(shí)間騎車等。 2．前列腺按摩：定期行前列腺按摩，可促使前列腺炎性分泌物的排了，每周一次，同時(shí)還可進(jìn)行前列腺液的常規(guī)檢查，以評(píng)價(jià)治療效果。 3．藥物灌注：經(jīng)尿道插入特制的氣囊尿管，向前列腺尿道部注入無菌生理鹽水并抽吸數(shù)次，吸凈膿性分泌物，再注入抗菌素，每周一次。 4．尿道擴(kuò)張：對(duì)尿道狹窄或不通暢者定期尿擴(kuò)以利排泄，且在探條通過尿道時(shí)，可拉長(zhǎng)前列腺開口，有利于腺體引流。 5．前列腺周圍封閉：慶大霉素8萬單位加1%奴夫卡因1～2毫升，每日一次，7～10次為一療程，或青霉素80萬單位、鏈霉素0.5克加1%奴夫卡因2～4毫升,每周1～2次。 6.抗菌藥物：一般的抗菌藥物不易進(jìn)入前列腺組織，這也是臨床上治療較為困難的原因之一。理想的抗菌藥物需具備三個(gè)條件，①脂溶性鹼性藥物；②和血漿蛋白結(jié)合少；③解離度高。 |
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| 泌尿男生殖系可同時(shí)引起感染或相互傳播。最常見的細(xì)菌為來自腸道的細(xì)菌，多為大腸桿菌。掌握治療原則是治療的關(guān)鍵。如明確感染性質(zhì)，感染來源，感染的誘發(fā)因素，及抗菌素的正確使用等。 | ||
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復(fù)習(xí)思考題 或 作 業(yè) 題 | 泌尿、男生殖系感染主要有幾種途徑？ 急性腎盂腎炎的典型臨床表現(xiàn)? 名詞解釋：尿三杯試驗(yàn) 膀胱刺激癥 | ||
| 教 學(xué) 效 果 與 分 析 | 1.授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點(diǎn)突出。 2.授課時(shí)結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生的注意，提高學(xué)生興趣，加深印象 3.按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，受到學(xué)生的好評(píng) 4.多媒體教學(xué)以其新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點(diǎn)深受學(xué)生歡迎，教學(xué)效果良好。 5.課堂手法演示很重要，為學(xué)生在課后的互練打下良好基礎(chǔ)。 6.由于課堂時(shí)間較短，因此教學(xué)中務(wù)必做到重點(diǎn)突出，層次分明，講解生動(dòng)明了。 |
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授課時(shí)間： 教案完成時(shí)間：
| 授課名稱： | 外科學(xué) | 年級(jí) 專業(yè)（本、專、研) 班 | 授課時(shí)間 | 學(xué)時(shí) | |||||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 教學(xué)班學(xué)生數(shù) | |||||||
| 教學(xué)目的 及任務(wù) | 掌握泌尿系結(jié)核病的癥狀特點(diǎn)、診斷和處理原則 | ||||||||
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包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后 輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配 1、泌尿系結(jié)核的病理機(jī)制及轉(zhuǎn)歸（35分鐘) 2、臨床癥狀和處理原則（40分鐘) 3、泌尿系結(jié)核的并發(fā)癥（25分鐘)
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| 本單元重點(diǎn) | 泌尿系結(jié)核病的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則 | ||||||||
| 本單元難點(diǎn) | 泌尿系結(jié)核病癥狀的不規(guī)律性 | ||||||||
| 教學(xué)方法及準(zhǔn)備 | 啟發(fā)式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 參考資料 | |||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 泌尿系及男性生殖系結(jié)核 結(jié)核病是由結(jié)核菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變。泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，以腎結(jié)核為最常見。 第一節(jié) 泌尿系結(jié)核 一、發(fā)病機(jī)理 腎結(jié)核主要經(jīng)血行感染：肺結(jié)核——淋巴結(jié)——腎皮質(zhì)（雙側(cè)，病理性)——腎髓質(zhì)（個(gè)別，臨床性) 結(jié)核桿菌經(jīng)血運(yùn)到達(dá)腎皮質(zhì)，由于腎皮質(zhì)血運(yùn)豐富，抵抗力及修復(fù)力均較強(qiáng)，大部分都能自行愈合，形成微小的結(jié)核結(jié)節(jié)，肉眼觀正常，鏡下可見微小結(jié)節(jié)，臨床上不產(chǎn)生癥狀，稱病理性腎結(jié)核。當(dāng)機(jī)體抵抗力或腎局部抵抗力 低下時(shí)，個(gè)別未完全愈合的病灶，發(fā)展侵犯到腎髓質(zhì)，結(jié)核桿菌到達(dá)腎小管亨利氏襻，即在髓質(zhì)形成病灶。由于髓質(zhì)的血管少，循環(huán)差，自行修復(fù)愈合的可能性極小，病灶多為進(jìn)展性，臨床上即有癥狀出現(xiàn)。稱臨床腎結(jié)核。臨床腎結(jié)核發(fā)展，破壞腎乳頭，蔓延到腎盞、腎盂，然后在腎內(nèi)，經(jīng)淋巴結(jié)，在腎盞、腎盂粘膜下擴(kuò)散，發(fā)展到全腎。此時(shí)，大量的結(jié)核桿菌隨尿進(jìn)入輸尿管，膀胱，引起粘膜結(jié)核性改變。故有稱泌尿系結(jié)核。 二、病理改變 腎結(jié)核病理改變分三型： 硬化型：機(jī)體抵抗力強(qiáng)，病變以纖維化為主，使病變完全被纖維組織包圍。 鈣化型：病變發(fā)展，在纖維化的基礎(chǔ)上，有大量的鈣鹽沉著，全腎鈣化，輸尿管閉塞。 上述兩種病理改變，有愈合的趨勢(shì)，有人稱之為“腎自截”。臨床上無癥狀，或僅有一過性癥狀。多在其他病變檢查時(shí)而發(fā)現(xiàn)。實(shí)際上，這兩種病變組織中有較多的結(jié)核桿菌，只是包裹較好。肌體抵抗力強(qiáng)時(shí)，無危害。但當(dāng)肌體全身情況差，抵抗力低時(shí)，仍有結(jié)核桿菌擴(kuò)散而發(fā)病的可能。 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 輸尿管：初為粘膜充血水腫，并潑及輸尿管各層，發(fā)生潰瘍及纖維化，時(shí)輸尿管增粗、變硬、僵直，內(nèi)腔狹窄或閉塞。 膀胱：初在輸尿管口周圍，粘膜充血水腫，繼而形成結(jié)節(jié)，潰瘍，擴(kuò)散到三角區(qū)及整個(gè)膀胱，最終侵犯到肌層，發(fā)上纖維化，時(shí)膀胱肌失去擴(kuò)張，膀胱攣縮，容量減少。嚴(yán)重時(shí)，可發(fā)生穿孔，發(fā)生腹膜炎，或膀胱直腸瘺、膀胱陰道瘺。 由于膀胱病變的纖維化、，孿縮，引起對(duì)側(cè)輸尿管壁段狹窄，梗阻，而發(fā)生對(duì)側(cè)腎、輸尿管積水，最終發(fā)展到腎功能不全，尿毒癥而死亡。 三、臨床癥狀 青壯年多見，發(fā)病年齡20~40歲，男性>女性。早期臨床癥狀不明顯，僅尿檢查有異常，即尿呈酸性，蛋白，RBC，WBC。 1、膀胱刺激癥狀：即尿頻、尿急、尿痛。為腎結(jié)核的重要癥狀。 早期：因結(jié)核桿菌尿?qū)Π螂椎拇碳ざ霈F(xiàn)尿頻，隨著膀胱結(jié)核的進(jìn)一步加重，粘膜充血、水腫，進(jìn)而發(fā)生結(jié)核結(jié)節(jié)，潰瘍等，尿頻進(jìn)一步加重，同時(shí)伴有尿急，尿痛。到達(dá)晚期，膀胱肌肉發(fā)生纖維化改變，孿縮，容量減少，尿頻加重，數(shù)十次/日，呈尿失禁狀態(tài)，此時(shí)，反而無尿急、尿痛癥狀。 2、血尿：血尿多發(fā)生在膀胱刺激癥狀發(fā)生以后，但部分病人也可以是最初的癥狀。血尿可以來源于腎臟或膀胱，但以膀胱為主，主要為終末血尿。原因?yàn)榘螂诐冊(cè)诎螂着拍蚴湛s時(shí)，潰瘍面出血所致。血尿也可以為全血尿，而不伴有任何癥狀。在膀胱炎出現(xiàn)之前，血尿主要來源于腎臟。所以，青年患者發(fā)生無痛性血尿也應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。腎出血多時(shí)，形成血塊，通過輸尿管時(shí)，可引起腎絞痛。 3、膿尿：腎結(jié)核都有不同程度的膿尿。鏡下膿尿至米湯樣肉眼膿尿。有時(shí)尿中混有酐酪樣物，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性。 4、腎臟疼痛與腫塊：腎結(jié)核的局部癥狀多不明顯。僅10%的患者可有局部疼痛與腫塊。腎區(qū)有壓痛、叩痛，或腎積膿（巨大)可捫及 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 腫塊。在有血塊、酐酪樣物質(zhì)同過輸尿管時(shí)，可出現(xiàn)腎絞痛。另外，晚期腎結(jié)核，膀胱孿縮致對(duì)側(cè)腎積水，健側(cè)腎脹痛不適，并能捫及腫大的腎臟，應(yīng)引起注意。 5、全身癥狀：腎結(jié)核一般無全身癥狀。僅在合并有其他部位的活動(dòng)性結(jié)核時(shí)，可出現(xiàn)結(jié)核的中毒癥狀。晚期腎結(jié)核伴對(duì)側(cè)腎積水，腎功能不全時(shí)，可出現(xiàn)尿毒癥的癥狀，如貧血，嘔心，嘔吐，食欲下降等表現(xiàn)。 四、診斷 要求：確定腎結(jié)核的診斷，病變的部位，破壞的程度，對(duì)側(cè)腎臟功能及全身情況，故應(yīng)作全面的檢查。 1、慢性膀胱炎 慢性膀胱炎是腎結(jié)核的重要線索。因?yàn)槁园螂籽撞皇且粋�(gè)獨(dú)立的疾病，只能是一個(gè)臨床癥狀。應(yīng)進(jìn)一步查找慢性膀胱炎的原因。在我國，引起慢性膀胱炎最常見的原因即為腎結(jié)核，特別是男性患者，原發(fā)性膀胱炎幾乎不存在，因此，青年男性患者，有慢性膀胱炎時(shí)，應(yīng)首先考慮腎結(jié)核的可能，而進(jìn)一步的檢查。女性患者的膀胱炎可以是原發(fā)的，如急性膀胱炎，發(fā)病突然，一般短期內(nèi)即能治愈，雖然易復(fù)發(fā)，但一般抗炎治療，多能治愈。而腎結(jié)核所致的膀胱炎多表現(xiàn)為持續(xù)的進(jìn)行性發(fā)展，逐漸加重，一般抗生素治療無效。 2、男性生殖系結(jié)核：如附睪結(jié)核，精囊結(jié)核或前列腺結(jié)核等，應(yīng)進(jìn)一步檢查有無泌尿系結(jié)核。 3、尿液常規(guī)檢查： 常規(guī)：酸性，蛋白少，RBC,WBC，膿細(xì)胞。 尿液涂片查抗酸桿菌，陽性率可達(dá)70%，但需要連續(xù)三天，因?yàn)槟I結(jié)核的結(jié)核桿菌，多為間斷排出。 培養(yǎng)：一般培養(yǎng)多為陰性。結(jié)核桿菌培養(yǎng)或接種，陽性率可達(dá)90%，但需要時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要6周，難以滿足臨床需要，而影響診斷和治療。 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| PCR：陽性率可達(dá)100%。該法能在試管內(nèi)將特異的DNA擴(kuò)增，幾個(gè)小時(shí)內(nèi)即能合成幾百萬個(gè)同一種DNA片段，從而大大地提高試驗(yàn)的敏感性，已用于臨床。 4、X線檢查：KUB：僅對(duì)鈣化型腎結(jié)核有幫助，但可了解腎影大小。 IVP：早期：僅腎盞邊緣不整齊，呈蟲蛀樣改變。重者：空洞形成，腎盞、腎盂模糊變形，或者無功，不顯影。輸尿管：僵硬、狹窄等。膀胱：炎癥反應(yīng)，攣縮，對(duì)側(cè)腎輸尿管積水。 5、膀胱鏡檢查：膀胱粘膜充血水腫，結(jié)核結(jié)節(jié)，潰瘍等。此種病變多在病側(cè)輸尿管口周圍。 五、治療 多年來國內(nèi)外均采用SM、INH、PAS三聯(lián)藥物治療1~2年，及全身支持治療。由于療程長(zhǎng)，病人常不能堅(jiān)持，PAS胃腸反應(yīng)大，病人往往自行停藥而影響預(yù)后。目前常用以下抗癆藥物： 異煙肼：對(duì)結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用，能對(duì)細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核菌。副作用：周圍神經(jīng)炎，與給藥劑量有關(guān)。20mg/Kg,40%發(fā)生神經(jīng)炎，10mg/kg, 20%; 5mg/kg, 神經(jīng)炎下降到1~2%。劑量：300mg，qd。一般無周圍神經(jīng)炎的副作用。如長(zhǎng)期服用，可給予VitB6,10mg,tid。 鏈霉素：尿中濃度高，療效好�？蛇M(jìn)入結(jié)核空洞內(nèi)發(fā)揮作用，PH>8時(shí)最好，可加服小蘇打，提高PH。多作為術(shù)前、術(shù)中治療。付作用：第8對(duì)聽神經(jīng)損傷。劑量：0.75g/日，肌注一次。 利福平：能抑制結(jié)核桿菌的DNA多聚酶，對(duì)結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的殺滅作用。劑量：450mg,qd,<50kg； 600mg,qd,>50kg。用藥期間注意肝功能。 吡嗪酰胺：對(duì)結(jié)核桿菌有殺滅作用。劑量：1.0 qd。因在酸性環(huán)境中，作用較強(qiáng)，給予VitC 200~300mg ,tid,以提高尿的酸度。 三藥聯(lián)合應(yīng)用2月，再繼用異煙肼和利福平或吡嗪酰胺4個(gè)月。 |
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 手術(shù)治療： 對(duì)腎結(jié)核目前一般術(shù)前應(yīng)用鏈霉素、異煙肼和利福平2周，再做手術(shù)。術(shù)中應(yīng)用這三種藥物治療。出院后可用異煙肼和利福平治療。 腎切除：適用于一側(cè)腎結(jié)核廣泛破壞，無功，對(duì)側(cè)腎功能正常者。 腎部分切除：腎局限性結(jié)核病灶。現(xiàn)代短程藥物沖擊。 晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮，對(duì)側(cè)腎積水的處理： a、對(duì)側(cè)腎功能正常，能勝任手術(shù)者，先切除病腎，繼續(xù)抗癆治療。如膀胱容量>100ml，可不手術(shù)治療；如發(fā)生膀胱攣縮，容量<50~100ml，作膀胱擴(kuò)大術(shù)；<50ml，尿流改道術(shù)。 b、如對(duì)腎積水重，已發(fā)生氮質(zhì)血癥或尿毒癥。無法了解膀胱結(jié)核經(jīng)治療后膀胱攣縮否，可采用：可先作腎或輸尿管造瘺，引流尿液，待腎功能恢復(fù)后，視膀胱容量，再?zèng)Q定手術(shù)方法。改道轉(zhuǎn)流或輸尿管膀胱吻合術(shù)。最后決定切除病腎。 |
（教案末頁)
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| 泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，其中主要是腎結(jié)核。臨床表現(xiàn)以持續(xù)進(jìn)行性加重的尿路刺激癥為主，且抗菌藥物治療無效。根據(jù)病變的范圍及嚴(yán)重程度制定治療方案，如保守治療或手術(shù)治療。保守治療中，藥物要足量足療程，并注意肝功能的變化。同時(shí)注意腎結(jié)核并發(fā)癥的治療。如攣縮膀胱，對(duì)側(cè)腎積水的治療。. | ||
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復(fù)習(xí)思考題 或 作 業(yè) 題 | 泌尿、生殖系結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展過程。 腎結(jié)核外科治療有哪些方法及適應(yīng)癥。 一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水的治療原則。 名詞解釋：病理性腎結(jié)核 臨床腎結(jié)核 腎自截 | ||
| 教 學(xué) 效 果 與 分 析 | 1.授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點(diǎn)突出。 2.授課時(shí)結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生的注意，提高學(xué)生興趣，加深印象 3.按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，受到學(xué)生的好評(píng) 4.多媒體教學(xué)以其新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點(diǎn)深受學(xué)生歡迎，教學(xué)效果良好。 5.課堂手法演示很重要，為學(xué)生在課后的互練打下良好基礎(chǔ)。 6.由于課堂時(shí)間較短，因此教學(xué)中務(wù)必做到重點(diǎn)突出，層次分明. |
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授課時(shí)間： 教案完成時(shí)間：
| 授課名稱： | 外科學(xué) | 年級(jí) 專業(yè)（本、專、研) 班 | 授課時(shí)間 | 學(xué)時(shí) | |||||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 教學(xué)班學(xué)生數(shù) | |||||||
| 教學(xué)目的 及任務(wù) | 熟悉泌尿系梗阻性疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷治療；掌握前列腺增生癥的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷治療。 | ||||||||
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包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后 輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配 1、泌尿系統(tǒng)梗阻概論（30分鐘) 2、腎積水（35分鐘) 3、良性前列腺增生的治療（55分鐘) 4、急性尿潴留（30分鐘)
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| 本單元重點(diǎn) | 前列腺增生癥的表現(xiàn) | ||||||||
| 本單元難點(diǎn) | 前列腺增生癥的病因病理 | ||||||||
| 教學(xué)方法及準(zhǔn)備 | 啟發(fā)式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 參考資料 | |||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 第一節(jié)概論 泌尿系可分為： 1.尿液生存部分 2.尿液引流排泄部分 1)上尿路—腎盂、腎盞、至輸尿管膀胱的開口。 2)下尿路—膀胱頸至尿道外口。 膀胱介于上下尿路之間，尿路任何部位的管腔狹窄、阻塞以及神經(jīng)肌肉的功能障礙都將影響尿液的引流和排泄，造成尿液淤滯都稱為尿路梗阻。 尿路梗阻是泌尿系常見的病癥之一，如處理不及時(shí)，將造成腎積水，腎功損害，危及病人生命。 膀胱以上的梗阻（上尿路)，直接影響腎，積水發(fā)生快，但僅影響一側(cè)腎；如果梗阻在膀胱頸以下（下尿路)，早期有膀胱作緩沖對(duì)腎影響慢，但最終導(dǎo)致雙腎積水。 病因 尿路梗阻可以是泌尿系內(nèi)病變，也可是泌尿系以外的疾病繼發(fā)，可發(fā)生在尿路的任何部位，可有多種分類。 依性質(zhì) 1.機(jī)械性梗阻：結(jié)石、腫瘤、狹窄； 2.動(dòng)力性：神經(jīng)肌肉發(fā)育不全或神經(jīng)病變； 依部位 1.上尿路：發(fā)生快，影響一側(cè)腎； 2.下尿路：發(fā)生慢，雙側(cè)腎。直接影響排尿，排尿癥狀出現(xiàn)早。 尿路梗阻還可分為： 先天和后天 急性與慢性 完全和不完全 間歇和持續(xù) 也可以是醫(yī)源性的，如盆腔腫瘤放射治療后。 |
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| 不同年齡梗阻原因也不同。 病理生理 基本病理改變是梗阻以上尿路擴(kuò)張，早期管壁肌肉增厚，加強(qiáng)收縮；梗阻后期失去代償，管壁變薄，肌萎縮，張力下降，如膀胱以下長(zhǎng)期嚴(yán)重梗阻，可使輸尿管膀胱連接部的活瓣作用喪失，至尿液返流，終至腎積水。 梗阻后腎盂內(nèi)壓上升達(dá)一定程度（3.3KP＝25mmHg)可使腎小球?yàn)V過停止，尿液形成停止，但是腎內(nèi)血循環(huán)仍存在（保持正常)梗阻后約1小時(shí)，腎內(nèi)“安全閥”開放，腎盂內(nèi)尿液經(jīng)腎竇直接入腎實(shí)質(zhì)，引起（1)靜脈、（2)、淋巴管，（3)、腎盂和腎的周圍、（4)、腎盂腎小管反流。 此時(shí)腎盂內(nèi)壓下降，腎小管腎小球囊內(nèi)壓下降，腎小球?yàn)V過恢復(fù)，但所形成的尿液不是進(jìn)入輸尿管而是進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。這種腎內(nèi)“安全閥”的開放，在梗阻時(shí)起到保護(hù)腎的作用。使急性梗阻在短時(shí)間內(nèi)不致嚴(yán)重?fù)p害腎組織。但如梗阻不解除，尿液繼續(xù)分泌，腎小管特別是曲小管內(nèi)的壓力逐漸升高，壓迫曲小管附近的血管，就會(huì)引起腎組織的缺氧和萎縮。 因此除了腎盂內(nèi)的持續(xù)高壓直接壓迫腎乳頭外，腎積水時(shí)腎實(shí)質(zhì)的萎縮也由于缺氧所致。 急性梗阻時(shí)，腎實(shí)質(zhì)可較快萎縮，體積無明顯增大。慢性或間歇梗阻時(shí)，腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄，腎盂容積增大，形成一個(gè)巨大水囊。 泌尿系梗阻，最危險(xiǎn)的是細(xì)菌可直接進(jìn)入血循環(huán)（經(jīng)腎盞穹隆部)。因之，梗阻合并感染時(shí)，不僅感染難以控制，且易發(fā)展為菌血癥。 第二節(jié) 腎積水 尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓升高，腎盂腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，就叫腎積水。 臨床表現(xiàn) |
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| 泌尿系及其鄰近部位各種病變，引起尿路梗阻，最終都造成腎積水，由于梗阻原發(fā)病因、部位和程度的差異，在不同病人腎積水的臨床表現(xiàn)和過程并不一致。 1.結(jié)石、腫瘤、炎癥引起者：可出現(xiàn)原發(fā)病特有的癥狀（腎絞痛、血尿、尿路刺激癥狀) 2.腎盂輸尿管連接部的畸形狹窄、異位血管壓迫者發(fā)展比較緩慢，可長(zhǎng)期無癥狀，積水達(dá)一定程度時(shí)，可出現(xiàn)腹部囊性包塊，不痛。在間歇性腎積水者，隨著腹部包塊增大，可出現(xiàn)絞痛，常在數(shù)小時(shí)排出大量尿液后緩解。包塊縮小或消失，若干天后又復(fù)出現(xiàn)。 3.積水并發(fā)感染可出現(xiàn)寒顫、發(fā)燒、頭痛等全身中毒癥狀，有的病人還可出現(xiàn)尿路刺激癥狀。如積水不解除，感染難以控制。最終形成膿腎。 長(zhǎng)時(shí)間梗阻引起的腎積水，終將導(dǎo)致腎功下降，雙側(cè)腎或孤立腎發(fā)生完全梗阻時(shí)，可發(fā)生無尿，以致腎功衰。 診斷 腎積水診斷不難，但要查明病因及腎損的程度對(duì)治療提供依據(jù)。 1、B超：作為首選（但要與腎囊腫鑒別) 2、同位素腎圖：梗阻圖形，利尿性腎圖：由于利尿，尿量增多致梗阻曲線更明顯。 3、IVP：腎實(shí)質(zhì)顯影的時(shí)間延長(zhǎng)，是由于腎小球?yàn)V過率下降，腎小管尿液流出緩慢，和水的重吸收增加，以致造影劑聚集在腎皮質(zhì)內(nèi)，主要在曲小管內(nèi)，而使腎的影像較清晰。 4、CT：可確定腎的大小、性狀、位置、顯示梗阻原因。 5、MRU 6、實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功、電解質(zhì)、酸堿平衡、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)、結(jié)核菌、脫落細(xì)胞。 治療 原則：除去病因，解除梗阻 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 病因治療：取石，狹窄切吻合…… 1.腎造瘺： 病情危重，梗阻原因不能去除時(shí)，先在梗阻以上引流，帶病情好轉(zhuǎn)，再作去除病因手術(shù)。梗阻原因不能去除時(shí)，則要作永高級(jí)職稱考試網(wǎng)久性的腎造瘺。 2.腎切除： 積水重，功能差或無功能、嚴(yán)重感染、腎積膿，對(duì)側(cè)腎功良好，可切除病腎。 第二節(jié) 良性前列腺增生 是老年男性常見病因。病因不清，但目前公認(rèn)的是老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)，兩者缺一不可。上皮和基質(zhì)的相互影響、各種生長(zhǎng)因子的作用隨著年齡的增大，睪酮和雙氫睪酮以及雌激素的改變或失去平衡，是前列腺增生的主要原因。 病理 正常前列腺 1.內(nèi)層（圍繞尿道周圍的腺體，又叫移行帶)—是增生部位。 2.外層（前列腺腺體)—受壓萎縮。 良性前列腺增生引起的排尿梗阻有以下三方面因素： 1.平滑�。呵傲邢賰�(nèi)尤其是圍繞膀胱頸的，含有豐富的a腎上腺素能受體的平滑肌，在膀胱平滑肌收縮時(shí)并不松弛，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱頸部形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)。 2.腺體（瘤)：增大阻塞尿道，使后尿道彎曲、延長(zhǎng)、受壓變窄，中葉腺體可突向膀胱形成活瓣。 3.逼尿�。捍鷥斝苑蚀笮纬尚×盒∈�，并可發(fā)生不穩(wěn)定的逼尿肌收縮，產(chǎn)生膀胱高壓，有時(shí)出現(xiàn)尿失禁。殘余尿、充盈性尿失禁、膀胱輸尿管反流、腎積水、腎功降低、結(jié)石、感染、。 臨床表現(xiàn) 前列腺在40歲時(shí)開始增生，一般在50歲后出現(xiàn)癥狀 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 1.尿頻：最初癥狀，早期是因前列腺充血刺激引起。夜間明顯。如病情發(fā)展，膀胱殘余尿增加，膀胱內(nèi)有效容量下降，尿頻就更明顯。 2.排尿困難：呈進(jìn)行性加重，發(fā)展緩慢，排尿無力，慢，細(xì)，滴瀝不盡，短。 3.尿潴留：過多殘余尿至膀胱失去收縮能力，出現(xiàn)尿潴留，充盈性尿失禁�？梢驓夂蜃兓�、受涼、飲酒、勞累等誘發(fā)急性尿潴留。 4.其它癥狀：合并感染可出現(xiàn)尿急尿痛，合并結(jié)石時(shí)梗阻進(jìn)一步加重，并有血尿。前列腺還可因粘膜充血水腫、靜脈瘀張引起出血，甚至大量血尿。晚期可出現(xiàn)腎積水、腎功不良的現(xiàn)象 長(zhǎng)期用力排尿出現(xiàn)腹壓增高，可并發(fā)疝、脫肛、痔瘡。 診斷 病史、體檢 老年男性（50歲以上)進(jìn)行性排尿困難 肛門指檢：有效簡(jiǎn)單 膀胱鏡檢查：了解前列腺，尤其是中葉增生，并可了解膀胱內(nèi)其它病變。 B超：大小、殘余尿 尿動(dòng)力學(xué)：梗阻性還是動(dòng)力性及逼尿肌的功能。 血清前列腺特異抗原測(cè)定（PSA)：排除癌癥（前列腺癌，PSA升高。正常<4ng. 4~10ng可疑，10~20ng高度懷疑。20ng以上，前列腺癌可能性極大，應(yīng)作前列腺穿刺活檢確診。但前列腺按摩；前列腺后尿道炎癥；經(jīng)尿道檢查等，會(huì)使PSA升高。應(yīng)注意。) 鑒別診斷 1.膀胱頸硬化癥（攣縮)：癥狀出現(xiàn)早（40-50歲)，梗阻癥狀重而肛檢前列腺不大 2.前列腺癌：質(zhì)硬如石或有質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。 3.膀胱癌：位于膀胱頸部的膀胱癌有梗阻，但有血尿，膀胱鏡鑒 |
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| 別 4.神經(jīng)源性膀胱功能障礙：有神經(jīng)損害病史，尿動(dòng)力學(xué)可鑒別。 5.尿道狹窄：外傷或炎癥史。 治 療 梗阻輕或難以耐受手術(shù)的、可采用非手術(shù)療法或姑息性手術(shù)；梗阻明顯則手術(shù)治療。 1.等待觀察：因此病長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)變化不大，癥狀輕，可等待，一旦有加重再選擇治療。 .藥物 （1)a受體阻滯劑（a受體主要分布在前列腺基質(zhì)平滑肌，在前列腺增生時(shí)，基質(zhì)增生比腺上皮更為明顯，阻滯a受體可降低平滑肌張力，減少尿道阻力，改善排尿)：特拉唑嗪（派唑嗪)2mg qn ，哈樂（a1a受體阻滯劑)0.2mg qn 對(duì)血壓改變最小，竹林安10mg bid對(duì)血壓影響大。 （2)5a還原酶抑制劑： 抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，可以使前列腺縮小。 保列治 5mg qd 3-6月。 愛普力特 5mg bid 四個(gè)月以上。 2.手術(shù)： 適應(yīng)癥：殘余尿大于50ml ，發(fā)生過尿潴留，腎功損害，有并發(fā)癥的，如結(jié)石、腫瘤；尿流率小于10ml/sec ，有尿路感染或心、肺、肝、腎功能不全時(shí)，宜先作尿液引流，待全身情況改善后再行手術(shù)。 開放手術(shù)： A：恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除； B:恥骨后前列腺切除術(shù)。 非開放手術(shù)： 經(jīng)尿道前列腺電切或氣化、鈥激光等。 3、其它療法： |
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| （1)經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張 （2)經(jīng)尿道高溫治療 （3)體外高強(qiáng)度聚焦超聲 （4)前列腺支架網(wǎng)等 第四節(jié) 急性尿潴留 各種原因引起尿液潴留于膀胱內(nèi)完全不能排出，被稱為急性尿潴留。急性尿潴留是泌尿外科臨床工作中，尤其是急診中常見問題，情況緊急，需要盡快明確病因，正確診斷和及時(shí)處理。 病因 引起急性尿潴留的病因很多，主要可以分為機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻，有時(shí)可以是多種混合因素引起。 1．機(jī)械性梗阻 膀胱頸部以下的各種器質(zhì)性梗阻病變，都可以是急性尿潴留的病因，其中以前列腺增生、尿道損傷和尿道狹窄等最為常見。尿道狹窄引起的急性尿潴留常在尿道鏡檢查、尿道擴(kuò)張后由于尿道局部水腫和疼痛而誘發(fā)。此外，膀胱、尿道的結(jié)石、腫瘤、異物等以及各種原因引起的血尿?qū)е碌陌螂變?nèi)凝血塊，均可能堵塞膀胱頸和尿道，造成急性尿潴留。盆腔腫瘤，妊娠的子宮等亦可能是急性尿潴留的原因。 2．動(dòng)力性梗阻 各種原因引起的膀胱逼尿肌收縮無力、排尿功能障礙，亦可導(dǎo)致急性尿潴留，此時(shí)膀胱和尿道并無器質(zhì)性梗阻病變。各種麻醉，尤其是腰麻術(shù)后的膀胱松弛，中樞和周圍神經(jīng)系損傷、炎癥、腫瘤等引起的神經(jīng)源性膀胱，均可以是急性尿潴留的原因。醛固酮癥、腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥等各種原因引起的低血鉀，阿托品、普魯苯辛、東莨菪堿等松弛平滑肌的藥物，可使膀胱逼尿肌無力，有發(fā)生排尿困難甚至尿潴留的可能。 診斷 患者長(zhǎng)時(shí)間未能排尿，膀胱區(qū)漲痛，憋尿感明顯，檢查可發(fā)現(xiàn)下腹部隆起并有輕壓痛，膀胱區(qū)叩診可估計(jì)充盈膀胱的大小。急性尿潴留易于診斷，但應(yīng)仔細(xì)了解患者既往是否患有前列腺增生、尿道狹窄、神經(jīng)性膀胱等病史以及各種治療、用藥的病史，并認(rèn)真檢查尿道外口及前尿道，以期盡早明確病因。B超檢查、泌尿系造影輔助 |
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| 檢查有助于病因的診斷，應(yīng)在尿潴留緩解后進(jìn)行。 治療 急性尿潴留的治療原則是解除病因，恢復(fù)排尿。當(dāng)暫不能明確病因或梗阻一時(shí)難以解除時(shí)，應(yīng)先引流尿液，再行進(jìn)一步檢查和處理。 1．病因明確并有條件及時(shí)解除者，應(yīng)立即解除病因，恢復(fù)排尿。例如包皮口或尿道口狹窄，局部切開即可恢復(fù)排尿；尿道結(jié)石可以立即取出結(jié)石或通過尿道鏡碎石取石；在一些藥物或低血鉀引起的尿潴留，停藥或補(bǔ)鉀后可恢復(fù)正常排尿。 2．導(dǎo)尿 是急性尿潴留最常用的治療方法。任何情況下膀胱高度膨脹時(shí)應(yīng)立即導(dǎo)尿，以免膀胱極度膨脹后成為無張力膀胱。導(dǎo)尿應(yīng)遵守?zé)o菌操作，避免細(xì)菌感染。導(dǎo)尿管插入膀胱后時(shí)應(yīng)使尿液緩慢排出，尤其是在膀胱高度充盈時(shí)；在導(dǎo)出尿量達(dá)到400～500ml時(shí)，應(yīng)暫時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，以免膀胱內(nèi)壓力迅速降低而引起膀胱內(nèi)出血。當(dāng)梗阻暫時(shí)不能解除或排尿功能一時(shí)難以恢復(fù)時(shí)，應(yīng)留置導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管留置期間應(yīng)每日清潔尿道口，定期更換引流袋。 3．恥骨上膀胱造瘺 對(duì)機(jī)械性梗阻嚴(yán)重，導(dǎo)尿管不能插入膀胱者，應(yīng)行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。自恥骨聯(lián)合上緣2cm處無菌操作下直接穿刺膀胱，置入引流管，引流尿液。當(dāng)膀胱充盈較輕或下腹部有手術(shù)史而結(jié)構(gòu)不清時(shí)，膀胱穿刺造瘺可在B超引導(dǎo)下完成。 |
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| 泌尿系梗阻是泌尿外科常見住院疾患，其病因是多方面的。病理生理改變是泌尿系在梗阻發(fā)生后造成腎積水及腎功能損害，其診斷依賴影像學(xué)檢查。 | ||
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復(fù)習(xí)思考題 或 作 業(yè) 題 | 泌尿系各部位梗阻引起腎積水原因。 良性前列腺增生的臨床特征表現(xiàn)。 良性前列腺增生手術(shù)治療方法和非手術(shù)治療方法有哪些? 名詞解釋 前列腺外科包膜（假包膜) 填空 急性尿潴留最常見治療方法是______ 良性前列腺增生直接檢查方法是______ | ||
| 教 學(xué) 效 果 與 分 析 | 1.授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點(diǎn)突出。 2.授課時(shí)結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生的注意，提高學(xué)生興趣，加深印象 3.按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，受到學(xué)生的好評(píng) 4.多媒體教學(xué)以其新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點(diǎn)深受學(xué)生歡迎，教學(xué)效果良好。 5.課堂錄像演示很重要，為學(xué)生在課后的互練打下良好基礎(chǔ)。 6.由于課堂時(shí)間較短，因此教學(xué)中務(wù)必做到重點(diǎn)突出，層次分明 |
皖南醫(yī)學(xué)院教案首頁
授課時(shí)間： 教案完成時(shí)間：
| 授課名稱： | 外科學(xué) | 年級(jí) 專業(yè)（本、專、研) 班 | 授課時(shí)間 | 學(xué)時(shí) | |||||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 教學(xué)班學(xué)生數(shù) | |||||||
| 教學(xué)目的 及任務(wù) | 了解尿石的形成因素及理化性質(zhì)、掌握腎輸尿管及膀胱結(jié)石的臨床特點(diǎn)及診治原則 | ||||||||
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包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后 輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配 1、泌尿系統(tǒng)結(jié)石概論（30分鐘) 2、上尿路結(jié)石（90分鐘) 3、膀胱結(jié)石（20分鐘) 4、尿道結(jié)石（10分鐘)
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| 本單元重點(diǎn) | 尿石病因病理、預(yù)防措施、腎輸尿管及膀胱結(jié)石的臨床特點(diǎn)及診治原則。 | ||||||||
| 本單元難點(diǎn) | 尿石成因、腎輸尿管及膀胱結(jié)石的臨床特點(diǎn)及診治原則 | ||||||||
| 教學(xué)方法及準(zhǔn)備 | 啟發(fā)式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 參考資料 | |||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 尿路結(jié)石 尿路結(jié)石是泌尿外科的常見病。近30年膀胱結(jié)石迅速下降。例如： 49~60年，5040例，上32%，下68%，上：下為1：2。2。 76年，2424例，上64%，下16%，上：下為1：0。19。 83年，1716例，上86%，下14%，上：下為1:0。16。 結(jié)石的形成與社會(huì)，地域及人體內(nèi)在因素有密切的關(guān)系。 一、與結(jié)石形成有關(guān)的因素： 雖然腎、輸尿管、膀胱和尿道都可以發(fā)生結(jié)石，但是，結(jié)石形成的主要部位在腎和膀胱。。輸尿管和尿道的主要功能為排尿的通道，無分泌尿液及潴留尿液的功能，因此很少發(fā)生原發(fā)結(jié)石。僅在輸尿管憩室或尿道憩室時(shí)，由于尿液的淤積，感染等而發(fā)生原發(fā)結(jié)石。除此之外，輸尿管及尿道結(jié)石均為繼發(fā)性結(jié)石。 尿路結(jié)石的成因比較復(fù)雜，多年來不少學(xué)者對(duì)其病因進(jìn)行了大量的研究，至今仍不完全了解其確切的原因。 臨床實(shí)踐說明與下列因素有一定的關(guān)系： 1、地域與營養(yǎng)、代謝方面的因素： 在我國南方比北方發(fā)病率高，可能與氣溫及水質(zhì)，生活習(xí)慣等方面有關(guān)。 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高，攝入的蛋白及糖增多，纖維素少，促成結(jié)石的形成。 代謝異常： 甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)分泌過多的甲狀旁腺激素，甲狀旁腺激素從兩個(gè)方面促成結(jié)石的形成： （1)、甲旁素抑制腎小管對(duì)p+3的吸收®尿磷P+3®血P+3¯®腸道吸收鈣® 血鈣®尿鈣®尿石形成。 （2)、甲旁素有類蛋白水解與解聚作用，使骨基質(zhì)醣蛋白分解®血中基質(zhì)®尿基質(zhì)®尿石形成。 尿基質(zhì)與尿鈣都是尿路結(jié)石的主要成分，也是結(jié)石的主要成因。 |
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| 痛風(fēng)患者引起尿酸代謝紊亂。血尿酸®尿中尿酸®尿酸沉淀形成結(jié)石。 草酸鹽代謝異常：如原發(fā)性高早酸鹽癥，易形成草酸鹽結(jié)石。為遺傳性疾病。國內(nèi)少見。 2、感染 尿路感染的菌落，壞死組織，膿塊等，可成為結(jié)石的核心，晶體易于在上沉積其上，而形成結(jié)石。 （1)、有些細(xì)菌如：葡萄球菌，大腸桿菌等具有分解尿素的作用。即將尿素分解為氨及二氧化碳，氨+水®氫氧化銨，使尿的PH，呈鹼性尿，易于磷酸鹽沉淀形成所謂“感染性結(jié)石。 （2)、尿素尚有保護(hù)膠體的作用，尿素分解后，尿素濃度¯，保護(hù)作用¯，亦有利于晶體沉淀形成結(jié)石。 3、尿液淤積 各種梗阻®尿液淤積，晶體易于沉淀（過飽和狀態(tài))®繼發(fā)感染，使尿PH改變，膿塊，菌落可形成為核心，晶體析出形成結(jié)石。 （1)、梗阻：腎盂輸尿管結(jié)合部狹窄;異位血管;粘連帶;高植入輸尿管;先天性巨腎盂等導(dǎo)致腎積水而發(fā)生結(jié)石。 前列腺增生、尿道狹窄引起尿潴留,形成結(jié)石。 （2)、尿動(dòng)力學(xué)改變：神經(jīng)性膀胱功能礙。 （3)、長(zhǎng)期臥床不利于尿液引流，并且可繼發(fā)感染，加上骨脫鈣®血鈣®尿鈣， 以上三者：梗阻、神經(jīng)功能障礙、臥床不利于尿液引流，尿液淤積，感染等，都是形成結(jié)石的因素。 4、異物 異物為核心形成結(jié)石，多見于膀胱結(jié)石。 （1)、病人自行放入，如發(fā)夾、膠管、電線、銀針及草莖等。 （2)、手術(shù)中應(yīng)用不吸收的縫線縫合粘膜。 （3)、長(zhǎng)期留置尿管，引起結(jié)石。 |
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| 二、結(jié)石的性質(zhì) 結(jié)石由晶體和膠體基質(zhì)兩部分組成。 膠體呈漩渦形的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其間充滿晶體，晶體占絕大部分。 一般結(jié)石以某種鹽類為主: 草酸鹽結(jié)石：棕色,質(zhì)堅(jiān)硬,表面不平,呈桑葚壯,不透X光。 磷酸鹽結(jié)石：感染性結(jié)石灰白色,質(zhì)脆,表面粗糙,經(jīng)腎盂腎盞鑄形,而呈鹿角型結(jié)石,不透X光,如磷灰石,磷酸氨鎂結(jié)石。 尿酸結(jié)石：黃色或褐色,質(zhì)硬,圓形或卵圓形,表面光滑,顆粒狀,多發(fā),透X光。 三、病理改變 1、梗阻:結(jié)石造成阻塞,梗阻以上積水,影響腎功能。腎,輸尿管結(jié)石造成整個(gè)腎積水。 2、局部損傷:較大結(jié)石或粗糙結(jié)石造成上皮損傷,引起上皮充血,水腫,潰瘍,長(zhǎng)期刺激可致上皮增生,息肉樣變,甚至發(fā)生鱗狀上皮樣改變,最終發(fā)展成鱗狀上皮癌。 3、感染:結(jié)石造成梗阻,尿液淤積,繼發(fā)感染。此種感染為進(jìn)展型腎盂腎炎,對(duì)腎功能損害大,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎積膿而危及生命。 四、預(yù)防 1、養(yǎng)成飲水的習(xí)慣 成人保持尿量在2000ml以上/日。尿量多,尿鹽濃度下降,減少沉淀的機(jī)會(huì);尿起沖洗作用。 2、飲食與藥物 草酸鹽患者: a、少食菠菜,土豆,堅(jiān)果等; b、VitB6 30~50mg/日,可降低草酸鹽在尿中的濃度;c、MgO 300mg/日,增加其溶解度。 磷酸鹽結(jié)石: a、低磷低鈣飲食; b、酸化尿液有效。如NH4Cl 尿酸結(jié)石: a、少食嘌呤多的食物,如動(dòng)物內(nèi)臟肝,腎等。 b、堿化尿液有效,NaHCO3,保持尿PH在7~7.5以上。 3、徹底治療泌尿道的感染;去除梗阻與異物;長(zhǎng)期臥床者,應(yīng)多活 |
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| 動(dòng)及功能鍛煉。 上尿路結(jié)石 上尿路是指腎及輸尿管,結(jié)石主要在腎內(nèi)形成,即腎結(jié)石為原發(fā),輸尿管結(jié)石為繼發(fā)。 一、臨床表現(xiàn) 1、疼痛:可為鈍痛或絞痛。 a、鈍痛:結(jié)石較大,活動(dòng)小,主要為腎積水等引起的隱痛或脹痛不適等。 絞痛:結(jié)石較小,活動(dòng)度大,易造成急性梗阻而發(fā)生絞痛。 特點(diǎn): 突然發(fā)作,陣發(fā)性加劇,可沿著輸尿管向下腹,會(huì)陰,陰莖,大腿內(nèi)側(cè)等處放射,嚴(yán)重時(shí),面色蒼白,大汗淋漓,轉(zhuǎn)展不安,脈搏細(xì)弱,血壓下降,呈虛脫狀。 b、勞動(dòng),鍛煉,車船顛簸等,可使絞痛發(fā)作,或疼痛加重。 c、放射性絞痛。 2、血尿: 血尿多在絞痛發(fā)作后出現(xiàn)�？蔀槿庋刍蜱R下血尿。 但以鏡下血尿?yàn)橹鳌?原因系結(jié)石移動(dòng)致粘膜損傷所致。較大的結(jié)石,血尿可在活動(dòng)增加而加重。 3、感染癥狀 結(jié)石常合并有梗阻和感染。尿檢可有膿細(xì)胞,急性感染期,除腰痛外,可出現(xiàn)尿頻,尿急,尿痛等膀胱刺激癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱,WBC升高。輸尿管下段結(jié)石,除疼痛外,也可有尿頻。但有少數(shù)病人僅有慢性尿路感染的癥狀，而沒有疼痛和血尿，應(yīng)作泌尿系全面的檢查。 4、其他癥狀 梗阻重而長(zhǎng)者，形成重度腎積水，可觸及腫大的腎臟。 雙側(cè)結(jié)石，尤其是雙側(cè)輸尿管結(jié)石，完全梗阻，可發(fā)生無尿，時(shí)間長(zhǎng)者可發(fā)生腎功能不全等癥狀。 二、診斷 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 病人有絞痛及血尿，臨床上就應(yīng)考慮腎結(jié)石而進(jìn)行檢查。 1、病史和體檢：多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石�；紓�(cè)腎區(qū)叩擊痛，并發(fā)感染、積水時(shí)叩擊痛明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟。 2、尿液檢查：有RBC，感染時(shí)有膿細(xì)胞。 3、X線檢查： KUB: 95%以上的結(jié)石都能顯示結(jié)石影。 IVP: 了解結(jié)石與腎、輸尿管的關(guān)系，部位，明確診斷，了解分腎功能。對(duì)透X光的結(jié)石，可顯示有充填缺損。 逆行腎盂造影：對(duì)IVP腎不顯影而不能診斷者，可作逆行造影明確診斷。 4、B超：對(duì)囊性、實(shí)質(zhì)性病變，積水，結(jié)石等的診斷有很大的幫助，特別是不顯影的結(jié)石幫助更大。 5、與膽囊結(jié)石的鑒別： 95%以上的膽囊結(jié)石在KUB上不顯影，個(gè)別膽囊結(jié)石顯影，側(cè)位片可區(qū)別，膽囊結(jié)石在脊柱前，而腎結(jié)石緊靠脊柱或與脊柱重疊。 6、有輸尿管結(jié)石與闌尾炎的區(qū)別： 約70%的輸尿管結(jié)石患者在確診前被切除了闌尾，誤診率是相當(dāng)高的。只要提高警惕，易于區(qū)別。因輸尿管結(jié)石有RBC，闌尾炎一般無RBC。 7、與慢性胃炎或潰瘍的區(qū)別：臨床工作中發(fā)現(xiàn)有的腎結(jié)石誤診為胃病治療多年。只要想到尿路結(jié)石，作腎的B超檢查即可診斷。 三、治療 上尿路結(jié)石的治療，取決于結(jié)石的大小，位置，數(shù)目，感染，梗阻以上腎功能受損的程度。 1、一般治療： a、飲水，利尿，解痙等。飲水，2000ml/日，對(duì)結(jié)石患者有利尿作用，同時(shí)口服利尿解痙藥，可促使較小的結(jié)石排出。 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| b、止痛解痙：解痙止痛:杜冷丁及阿托品、鈣通道阻滯劑、黃體酮、消炎痛。 指壓止痛:拇指壓向患側(cè)骶棘肌外緣、第三腰椎橫突處。 皮膚過敏區(qū)局部封閉:先用大頭針在患側(cè)腰部試出皮膚過敏區(qū)，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作過敏區(qū)皮內(nèi)及皮下浸潤封閉。 針刺療法:取穴腎俞、三陰交等，采用強(qiáng)刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位內(nèi)封閉。 2、結(jié)石的病因治療 有明確病因者，應(yīng)可能進(jìn)行病因治療。 a、甲旁亢：先治療甲旁亢，再處理結(jié)石。如甲狀旁腺腺瘤摘除后，結(jié)石可消失。 b、腎盂輸尿管結(jié)合部狹窄或輸尿管部位有梗阻：應(yīng)在取石時(shí)一并處理。如異位血管、粘連帶、狹窄部位切除吻合等。 c、異物：長(zhǎng)期帶造瘺管者，應(yīng)爭(zhēng)取早日拔除或定期更換尿管，并服用抗生素等。 3、手術(shù)治療 a、適應(yīng)癥：結(jié)石>1cm，合并梗阻腎積水，嚴(yán)重感染治療無效者，引起腎功能損害者。 b、術(shù)前準(zhǔn)備 IVP，腎圖，了解分腎功能 輸尿管結(jié)石，術(shù)晨攝片后再到手術(shù)室，并帶片到手術(shù)室。 急性感染伴全身情況差者，應(yīng)控制感染，支持后，再手術(shù)治療。 c、手術(shù)方式 腎盂或輸尿管切開取石：簡(jiǎn)單出血少，對(duì)腎無損害。適用于單純腎盂結(jié)石或輸尿管結(jié)石。 腎實(shí)質(zhì)切開取石：結(jié)石較大，經(jīng)腎盂難以取出。缺點(diǎn)：術(shù)中出血較多；止血不徹底，術(shù)后可發(fā)生繼發(fā)性出血。 腎切除：一側(cè)腎結(jié)石，腎功能嚴(yán)重破壞，無功，而對(duì)側(cè)腎功能正 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 常者，可切除病腎。 輸尿管下段結(jié)石，可用特制的套石藍(lán)經(jīng)膀胱套出。 4、雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療： 原則上應(yīng)取積極的態(tài)度，及早手術(shù)。 一側(cè)腎結(jié)石并對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理梗阻重的一側(cè)。目前對(duì)雙側(cè)上尿路結(jié)石造成雙側(cè)腎積水，腎功能都有不同程度的損害，如病人全身情況允許，主張同時(shí)一次分側(cè)手術(shù)，解除梗阻，有利于腎功能的恢復(fù)，特別是雙側(cè)輸尿管結(jié)石。如病人情況不允許同時(shí)分側(cè)手術(shù)，則一側(cè)手術(shù)后，加強(qiáng)支持，半月后應(yīng)盡快作對(duì)側(cè)手術(shù)。等待過久，對(duì)側(cè)腎功能因失衡而失去功能。 5、腔道手術(shù) a、輸尿管氣壓彈道碎石：經(jīng)輸尿管鏡行輸尿管結(jié)石的氣壓彈道碎石。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，效果好。 b、經(jīng)皮腎鏡碎石：經(jīng)皮穿刺，放入腎鏡，再行碎石。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，可取出小的結(jié)石，效果也好。 6、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL)： 70年代德國從事航天工作的工程人員發(fā)現(xiàn)：在飛行過程中，由于雨點(diǎn)撞擊在機(jī)體外，直接撞擊的部位無損傷，而傳到另外部位產(chǎn)生裂痕。進(jìn)而應(yīng)用沖擊波進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。由于移位，沖擊波經(jīng)過手，使握著的試驗(yàn)材料發(fā)生變化，而手竟無任何損傷。他們與德國墨泥黑大學(xué)的醫(yī)務(wù)人員合作，研制出體外沖擊波碎石機(jī)，82年應(yīng)用于臨床。82年國內(nèi)開始研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，85年即研制出供臨床使用的碎石機(jī)。目前絕大多數(shù)尿路結(jié)石病人都采用ESWL治療。 下尿路結(jié)石 下尿路結(jié)石主要為膀胱結(jié)石，多見于男性。膀胱結(jié)石可以是原發(fā)的，也可以是繼發(fā)的。 一、病因 1、營養(yǎng)不良：10歲以下兒童，主要為營養(yǎng)不良或偏食，致某些 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 物質(zhì)缺乏，而引起膀胱結(jié)石。 2、梗阻：尿道狹窄，前列腺增生，引起尿潴流，形成結(jié)石。 3、異物：異物為核心形成結(jié)石。多有精神病者。 4、上尿路結(jié)石下降到膀胱。 二、臨床表現(xiàn) 1、排尿困難與尿痛：結(jié)石不很大，能在膀胱內(nèi)活動(dòng)，則排尿困難時(shí)輕時(shí)重，或有尿流中斷，改變體位或活動(dòng)后才能排尿，即姿勢(shì)性排尿。結(jié)石嵌于后尿道，可出現(xiàn)急性尿潴留。 較大的結(jié)石，排尿困難及尿痛更為明顯，特別是排尿末疼痛明顯。疼痛向陰莖放射，病兒哭鬧不止，并用手抓扯陰莖，致使陰莖呈半勃起狀態(tài)。由于排尿費(fèi)力，腹壓增高，因而有尿糞同時(shí)排出，脫肛，腹股溝疝等發(fā)生。 2、膀胱刺激癥狀及血尿：結(jié)石刺激膀胱，可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。合并感染時(shí)，刺激癥狀更明顯。由于結(jié)石損傷粘膜或潰瘍形成，可發(fā)生血尿，主要為終末血尿。 3、其他癥狀與體征：其他癥狀與體小兒膀胱結(jié)石者，引起排尿困難與感染，患兒一般情況、發(fā)育及營養(yǎng)都差。梗阻時(shí)間長(zhǎng)者，引起上尿路擴(kuò)張，腎積水，最終導(dǎo)致腎功能不全，尿毒癥，貧血，水腫等其他癥狀。結(jié)石長(zhǎng)期刺激，加上感染，可使移行上皮鱗狀樣增生，形成鱗癌，出現(xiàn)全程血尿。 體征：陰莖較正常患兒大，呈半勃起狀態(tài)。合并疝氣、脫肛，痔瘡等。較大的結(jié)石，直腸雙合診，可捫及結(jié)石。 三、診斷 1、膀胱鏡檢查：可直接窺見結(jié)石，特別是較小的結(jié)石。 2、KUB：可見結(jié)石致密影，同時(shí)可了解上尿路結(jié)石情況。 3、B超：可顯示結(jié)石，同時(shí)前列腺增生或憩室等。 四、治療 1、ESWL：較小的結(jié)石，2~3cm以下，可行ESWL碎石或經(jīng)膀胱鏡 |
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 用碎石鉗碎石。 2、膀胱切開取石：手術(shù)簡(jiǎn)單，效果好，可同時(shí)處理引起結(jié)石的原因，如前列腺增生。對(duì)較小的結(jié)石，術(shù)中探查有無膀胱憩室及后尿道。有時(shí)結(jié)石可能隱藏在憩室或后尿道。 3、膀胱鏡下采用碎石鉗，把結(jié)石鉗成碎小的顆粒，再?zèng)_洗出結(jié)石顆粒。一般適用與2~5cm的結(jié)石。也可應(yīng)用氣壓彈道碎石機(jī)，將結(jié)石碎成很小的顆粒，再?zèng)_洗出。 尿道結(jié)石：多為膀胱結(jié)石到達(dá)尿道，引起排尿困難或急性尿潴溜。前尿道結(jié)石可捫及。 處理： 前尿道結(jié)石，可經(jīng)尿道外口鉗出或推入膀胱后，再切開取石。 后尿道結(jié)石肛檢可捫及，送回膀胱取石。一般不作尿道切開取石。因?yàn)�，容易造成尿道狹窄。 |
（教案末頁)
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| 尿路結(jié)石形成的原因目前不是很明確，疼痛加血尿是主要表現(xiàn)。臨床通過影像學(xué)檢查可明確診斷。目前治療方式較多，體外震波碎石及腔內(nèi)碎石技術(shù)的應(yīng)用，可治療大部分結(jié)石。故臨床開放手術(shù)的機(jī)會(huì)越來越少。多飲水，解除尿路梗阻因素是預(yù)防結(jié)石形成的主要方面 | ||
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復(fù)習(xí)思考題 或 作 業(yè) 題 | 上尿路結(jié)石所致腎及輸尿管病理生理改變。 上尿路結(jié)石的診斷及鑒別診斷。 體外震波碎石的適應(yīng)癥及禁忌癥， 雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則。 膀胱結(jié)石的臨床表現(xiàn)及處理方法， 尿道結(jié)石的診斷及處理方法。 | ||
| 教 學(xué) 效 果 與 分 析 | 1.授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點(diǎn)突出。 2.授課時(shí)結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生的注意，提高學(xué)生興趣，加深印象 3.按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，受到學(xué)生的好評(píng) 4.多媒體教學(xué)以其新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點(diǎn)深受學(xué)生歡迎，教學(xué)效果良好。 5.課堂手法演示很重要，為學(xué)生在課后的互練打下良好基礎(chǔ)。 6.由于課堂時(shí)間較短，因此教學(xué)中務(wù)必做到重點(diǎn)突出，層次分明 |
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授課時(shí)間： 教案完成時(shí)間：
| 授課名稱： | 外科學(xué) | 年級(jí) 專業(yè)（本、專、研) 班 | 授課時(shí)間 | 學(xué)時(shí) | |||||
| 授課教師 | 專業(yè)技術(shù)職務(wù) | 教學(xué)班學(xué)生數(shù) | |||||||
| 教學(xué)目的 及任務(wù) | 掌握腎臟腫瘤與膀胱腫瘤的臨床特點(diǎn)、診治原則 | ||||||||
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包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后 輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配 1、腎癌（45分鐘) 2、腎母細(xì)胞瘤（40分鐘) 3、腎盂癌（40分鐘) 4、膀胱腫瘤（55分鐘) 4、陰莖癌（20分鐘)
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| 本單元重點(diǎn) | 腎臟腫瘤與膀胱腫瘤 | ||||||||
| 本單元難點(diǎn) | 腎臟膀胱腫瘤的診治原則 | ||||||||
| 教學(xué)方法及準(zhǔn)備 | 啟發(fā)式 | ||||||||
| 所用教材 | |||||||||
| 參考資料 | |||||||||
| 教研室審閱意見 | |||||||||
（教案續(xù)頁)
| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 泌尿、男性生殖系腫瘤 泌尿、男性生殖系腫瘤大多為惡性腫瘤，約占全身腫瘤的9%。過去常見為陰莖癌，其次為膀胱和腎腫瘤。隨著人民生活水平和衛(wèi)生習(xí)慣的改變，陰莖癌已明顯下降，膀胱腫瘤已居泌尿系腫瘤的首位。 腎癌 腎癌亦稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌。為最常見的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤。由于平均壽命的延長(zhǎng)和影像學(xué)的發(fā)展，腎癌的發(fā)生率有所增加。臨床上無癥狀而體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)的腎癌，日漸增多，達(dá)1/2~1/5。 病理：腎癌起源于腎小管，多為單側(cè)單個(gè)病灶，病灶內(nèi)多伴有出血、壞死，纖維化斑塊或鈣化。 腎癌易向腎靜脈擴(kuò)散而形成癌栓，并可達(dá)腔靜脈，甚至到達(dá)右心房。 經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移到肺、腦、肝、骨等處。經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移到腎蒂及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 癥狀 1、血尿：血尿?yàn)闊o痛性，間隙發(fā)作的血尿。 血尿的程度與腎癌大小無關(guān)。臨床上常見到鄰近腎盂腎盞，很小的腎癌，即出現(xiàn)肉眼性血尿。 而腫塊很大的腎癌，未浸潤到腎盂腎盞時(shí)而無血尿。僅表現(xiàn)為持續(xù)的鏡下血尿。因此，對(duì)肉眼性血尿與鏡下血尿應(yīng)同等對(duì)待。 2、疼痛 多數(shù)為鈍痛，局限于腰部。系腫塊增大對(duì)腎包膜的壓迫所致 出血多時(shí)，形成血塊，通過輸尿管時(shí)，可發(fā)生腎絞痛。 晚期腎癌浸犯腰大肌時(shí)，疼痛較為嚴(yán)重，且為持續(xù)性。 3、腫塊 約1/3~1/4的腎癌就診時(shí)，可以捫及腫大的腎臟，光滑，質(zhì)硬，可隨呼吸活動(dòng)。 癌腫浸潤到周圍組織時(shí)，腫塊固定不活動(dòng)。由于腎臟位置深在，只有達(dá)到很大的腫塊時(shí)，才能發(fā)現(xiàn)，屬于晚期癥狀。 4、全身癥狀 |
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| 腎癌除一般癥狀外，大約1/3以上的腎癌患者伴有全身癥狀，不僅可作為發(fā)現(xiàn)腎癌的線索，也可能為影響預(yù)后的重要因素。 a、發(fā)熱：個(gè)別腎癌僅表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱。因此，持續(xù)發(fā)熱，又找不到確切原因的，應(yīng)考慮腎癌的可能，作進(jìn)一步的檢查。 b、高血壓：腎癌發(fā)生高血壓者占20~40%。腎癌主要見于40歲以上的患者，而中老年伴有高血壓又不少見。應(yīng)予重視。原因：腫瘤壓迫血管、腫瘤內(nèi)動(dòng)靜脈短路、腫瘤組織產(chǎn)生的腎素增加引起。 c、貧血：1/3~1/2有貧血，血尿是貧血的一個(gè)原因。 d、血沉快：約50%腎癌患者血沉快，為非特異性的 。 f、左側(cè)腎癌壓迫腎靜脈，可出現(xiàn)左側(cè)精索靜脈曲張。因此，有左側(cè)精索靜脈曲張者，應(yīng)進(jìn)一步檢查有無腎癌。 診斷 1、“B”超：可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)的占位性病變，并能區(qū)分病變?yōu)閷?shí)質(zhì)性或囊性。 2、X線檢查： KUB：可了解腎影的大小，有無鈣化。 IVP：造影片可見腎外形增大，特別是腎的某一部位明顯增大，意義更大。造影片可見腎盂、腎盞被推移，拉長(zhǎng)變形或不顯影。 CT：對(duì)診斷有重要的價(jià)值。 對(duì)未引起腎盂、腎盞改變而無癥狀的腎癌，可準(zhǔn)確測(cè)定腫塊的密度，準(zhǔn)確進(jìn)行分期。 對(duì)腎靜脈癌栓達(dá)91%； 下腔靜脈癌栓達(dá)97%； 腎周擴(kuò)散78%； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)87%； 鄰近臟器累及達(dá)96%。 Robson分期： І ：腫瘤局限在腎包膜內(nèi)； |
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| ІІ ：腫瘤穿破腎包膜侵犯腎周脂肪，但局限在腎周筋膜以內(nèi)，腎靜脈和局部淋巴結(jié)無侵潤； ІІІ ：腫瘤侵犯腎靜脈或局部淋巴結(jié)，有或無下腔靜脈、腎周脂肪受累； ІІІI ：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近器官。 治療 1、腎癌根治性切除：應(yīng)包括腎周筋膜內(nèi)的組織，腎上腺及腎蒂和腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)，大部分輸尿管等。 2、化療、放療：腎癌對(duì)放、化療均不敏感，對(duì)生存率無影響。但可一試。對(duì)晚期腎癌，可作腎動(dòng)脈栓塞，可減少出血等。 3、保留腎組織的腎癌手術(shù)： 適應(yīng)癥：a、雙腎癌或孤立腎癌，以及對(duì)側(cè)腎功能不良者； b、腎癌較小，<3cm直徑并位于腎臟邊緣的腎癌。 手術(shù)方法：a、腎部分切除術(shù)；b、腫瘤刨出術(shù)。 一組63例腎癌作保留腎組織手術(shù)，5 年生存率T1期100%，T2期83%，T3-4期34%。 腎母細(xì)胞瘤 腎母細(xì)胞瘤為胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組織的混合性腫瘤，內(nèi)有腺體、神經(jīng)、肌肉、軟骨、脂肪等組織。腫瘤生長(zhǎng)迅速，臨床上常以腹部包塊就診。 腫瘤極少侵犯腎盂，故臨床多無血尿；多有發(fā)熱及高血壓。 診斷 1、B超檢查：可鑒別囊性或?qū)嵸|(zhì)性腫塊，以及其來源。 2、IVP：了解腎臟破壞情況及對(duì)側(cè)腎臟的功能。 3、CT：了解腫瘤大小，腫瘤周圍侵潤及轉(zhuǎn)移情況。 4、與神經(jīng)母細(xì)胞瘤的區(qū)別：神經(jīng)母細(xì)胞瘤的惡性程度高，多數(shù)情況下，就診時(shí)，全身情況已很差。IVP可見：腎臟向下推移，腎積水。 |
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| 治療 1、根治性腎切除：腎臟及其腎周筋膜，大部分輸尿管。 2、腎母細(xì)胞瘤對(duì)放射線敏感，術(shù)后可放療。 3、對(duì)腫瘤較大，切除困難者，可先放療使腫瘤縮小后，再做根治性切除。 腎母細(xì)胞瘤預(yù)后不良。 腎盂腫瘤 病理： 腎盂腫瘤起源于腎盂的移行上皮，癌瘤之間無明顯的分界，即組織學(xué)上為良性，但極易轉(zhuǎn)變成惡性，故臨床上均以惡性腫瘤對(duì)待。 腫瘤呈絨毛樣分支，常為多個(gè)并存，有時(shí)可能并發(fā)輸尿管、膀胱腫瘤�？蔀樵赴l(fā)（多中心)，也可為腫瘤細(xì)胞脫落種植而成。 臨床表現(xiàn) 1、血尿：腫瘤的血運(yùn)豐富易出血，臨床上早期出現(xiàn)血尿。特點(diǎn)：無痛性血尿，反復(fù)發(fā)作。 2、疼痛與腫塊：臨床上一般無疼痛及腫塊。只有在出血多時(shí)，有血塊經(jīng)過輸尿管時(shí)，可引起絞痛。 診斷 1、查瘤細(xì)胞：尿脫落細(xì)胞可查到瘤細(xì)胞。要求：連續(xù)查3天的晨尿，可提高陽性率。 2、IVP：可見腎盂內(nèi)有充填缺損與變形等改變。 治療 1、根治性切除：要求：切除腎臟及腎周筋膜、輸尿管及輸尿管口周2cm的膀胱壁。 2、放療、化療的效果較差。 膀胱腫瘤 膀胱腫瘤分為上皮性與非上皮性，上皮性占到95%以上。 病理 |
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| 依腫瘤形狀有以下幾種： 1、乳頭狀瘤——分支成纖細(xì)的絨毛狀，由一蒂附著于粘膜。多為良性，易惡變。切除后常可復(fù)發(fā)。 2、乳頭狀癌——分支較粗短，根部較寬，常侵犯到肌層，易出血及發(fā)生潰瘍。 3、浸潤性癌——扁平狀，表面易壞死，潰爛。惡性程度高，且迅速浸潤到肌層及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 膀胱腫瘤分類 生長(zhǎng)方式：生長(zhǎng)方式可分為兩類。一類是腫瘤由上皮和間質(zhì)共同構(gòu)成，向膀胱腔生長(zhǎng)成為乳頭狀瘤或乳頭狀癌；另一類系腫瘤在上皮內(nèi)浸潤性生長(zhǎng)，形成原位癌，內(nèi)翻乳頭狀瘤和浸潤性癌。乳頭狀腫瘤占70%，浸潤性腫瘤占25%，非乳頭和非浸潤型腫瘤（原位癌)占3~5%。 臨床分期： Ta：原位癌，乳頭狀腫瘤無浸潤（單個(gè)或多發(fā))。 A期 T1：腫瘤侵犯粘膜固有層。 B期 T2：淺表或深部肌肉（不超過肌肉層一半)
T3a：超過淺表肌肉層一半，但未超過全肌肉層。
C期 T3b：侵犯膀胱壁已超過 肌肉層到周圍脂肪組織，但尚無轉(zhuǎn)移。
T4：轉(zhuǎn)移局限于盆腔器官如：前列腺、子宮、陰道、盆腔淋巴結(jié)。
M：轉(zhuǎn)移超出盆腔范圍，轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨、侵犯主動(dòng)脈分支以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，膀胱固定腹壁。 |
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| 基本內(nèi)容 | 注解（進(jìn)展、輔助 手段和時(shí)間分配) |
| 臨床癥狀 1、血尿：特別是間隙性無痛性肉眼性血尿?yàn)榘螂啄[瘤最常見的病狀。80%的病人就診時(shí)有血尿。多伴有血塊。到晚期可出現(xiàn)持續(xù)性血尿。 2、膀胱刺激癥狀：10%的膀胱癌有尿頻、尿急、尿痛癥狀，可能為廣泛原位癌或浸潤癌。凡有膀胱刺激癥狀或排出過“腐肉”者，為預(yù)后不良的征兆。 3、排尿困難：膀胱頸部的腫瘤，排尿時(shí)阻塞內(nèi)口所致。出血多形血塊時(shí)，可引起排尿困難或尿潴溜。 4、其他癥狀：輸尿管口的腫瘤，可引起該側(cè)梗阻，發(fā)生腎、輸尿管擴(kuò)張積水，出現(xiàn)腰部疼痛不適。膀胱腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，惡病質(zhì)等，常為浸潤性癌壞死、潰瘍、感染所致。 診斷 1、凡40歲以上出現(xiàn)無痛性血尿，應(yīng)首先考慮膀胱腫瘤而做進(jìn)一步的檢查。 2、膀胱鏡檢查： 確定診斷，瘤體部位，數(shù)目，大小，以決定治療方案。并可以取組織作病理檢查，以便確診。 3、“B”超：可以探及超過1cm腫瘤，甚至0.5cm腫瘤。 4、尿脫落細(xì)胞查瘤細(xì)胞： 5、IVP：可以了解腎、輸尿管有無病變及腎臟功能。膀胱腫瘤的充填缺損等。 6、CT：主要用于有浸潤的膀胱癌及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，周圍組織浸潤情況。對(duì)憩室內(nèi)癌及膀胱壁內(nèi)癌診斷有特殊意義。 治療 1、經(jīng)尿道電說灼或電切：適用于Tis,Ta,T1期腫瘤。 2、膀胱部分切除：適于頸部及三角區(qū)以外的T2、T3a,切除范圍應(yīng)超過瘤體2cm的膀胱壁。 |
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| 3、全膀胱切除，尿流改道術(shù)：適用于T3b、T4期腫瘤。 4、化療：局部化療，付反應(yīng)輕，效果好。 a、噻替哌：一個(gè)療程10。50~60mg + NS 60ml，作膀胱灌注1次/周，6次后，再1次/月，4次。 b、BCG：120mg + NS 60ml，1次/周，6次后，再1次/月，4次。 c、其他：也可應(yīng)用絲裂霉素，阿霉素等，但價(jià)格較貴。 應(yīng)用藥物灌注后，應(yīng)半年~一年復(fù)查膀胱鏡，及尿常規(guī)/月。因?yàn)橹灰螂状嬖�，腫瘤復(fù)發(fā)不可避免。 陰莖癌 陰莖癌已較少見。 原因：包莖或包皮過長(zhǎng)而引起的包皮垢積聚在包皮內(nèi)長(zhǎng)期刺激所引起。 癥狀 1、40歲以上的男性，有包莖或包皮過長(zhǎng)的病人。 2、早期下有小的硬結(jié)，發(fā)癢，不適，疼痛或血性分泌物經(jīng)包皮口流出，進(jìn)一步發(fā)展，破潰后瘤體外露，呈菜花樣。 3、感染及組織壞死，流出大量的惡嗅樣分泌物。一般不影響排尿。但尿不成線，呈多股尿線排出。 診斷 1、病史及體征不難診斷。但應(yīng)與陰莖結(jié)核鑒別：結(jié)核呈潰瘍型，應(yīng)取活檢確診。 2、尖銳濕疣：呈菜花狀，較硬 取活檢確診。 治療 盡早切除病灶。 1、陰莖部分切除：適于陰莖頭的腫瘤，范圍應(yīng)超過瘤體的2 cm。 2、陰莖全切+會(huì)陰部尿道造口術(shù)，同時(shí)取腹股溝淋巴結(jié)活檢。如為癌，2~6周作腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。 |
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| 3、術(shù)后輔以化療：博來霉素，15mg+NS20ml，Iv gd。總劑量300mg。 |
（教案末頁)
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| 泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤以膀胱腫瘤為最常見，其次為腎腫瘤，目前前列腺腫瘤的發(fā)病率也在逐年上升，引起臨床醫(yī)生的重視。前者以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，后者早期無癥狀，臨床發(fā)現(xiàn)者大多為晚期。膀胱癌主要以手術(shù)治療加術(shù)后的膀胱灌注化療，腎癌以手術(shù)切除及術(shù)后的生物免疫治療，前列腺癌因發(fā)現(xiàn)較晚大多失去手術(shù)根治的時(shí)機(jī)，以雙睪切除加內(nèi)分泌治療。總之，對(duì)于腫瘤，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，是提高生存率的關(guān)鍵。 | ||
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復(fù)習(xí)思考題 或 作 業(yè) 題 | 腎癌、腎母細(xì)胞癌，腎盂腫瘤臨床特點(diǎn)有何異同。 膀胱腫瘤分期及分級(jí)。 膀胱腫瘤的診斷及治療原則。 血尿的鑒別診斷。 睪丸腫瘤和陰莖癌淋巴轉(zhuǎn)移有何區(qū)別。 前列腺癌的診斷及治療。 | ||
| 教 學(xué) 效 果 與 分 析 | 1.授課內(nèi)容熟練，條理清楚，重點(diǎn)突出。 2.授課時(shí)結(jié)合典型病例，吸引學(xué)生的注意，提高學(xué)生興趣，加深印象 3.按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，受到學(xué)生的好評(píng) 4.多媒體教學(xué)以其新穎、直觀、內(nèi)容豐富及靈活的特點(diǎn)深受學(xué)生歡迎，教學(xué)效果良好。 5.課堂手法演示很重要，為學(xué)生在課后的互練打下良好基礎(chǔ)。 6.由于課堂時(shí)間較短，因此教學(xué)中務(wù)必做到重點(diǎn)突出，層次分明， |
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教學(xué)內(nèi)容、步驟及時(shí)間分配：.gif){kind=small}
小 結(jié)