婦產科學-在線手術:陰道助娩術——臂位陰道助產術

臂位陰道助產術

圖1　堵臀

圖2　娩出臀部

圖3　牽引胎體

圖4　輕拉臍帶

圖5　娩出前肩

圖6　壓胎兒肘部

圖7　推胎兒肩胛部

圖8　娩出胎頭之一法

圖9　娩出胎頭之二法

圖10　扶著法

圖11　prague法娩出胎頭

圖12　旋轉胎體娩出上肢

圖13　伸手進入陰道

圖14　沿肱骨壓上臂

圖15　上臂自面部及胸前滑下

圖16　雙臀環(huán)抱于頸后

圖17　握持并牽引胎足

圖18　進入宮腔牽引胎足

圖19　鉤住胎兒腹股溝

圖20　向外牽引

圖21　pinard手術

一、臀助娩術（asssisted breech delivery)

[術前準備]

1.產婦膀胱截石位，外陰消毒，導尿。

2.雙側陰部神經阻滯麻醉。

3.初產臀位或會陰較緊的經產婦，須作較大的會陰切開。

4.作好新生兒復蘇搶救準備。

5.準備好后出頭產鉗。

[助產方法]

1.堵臀法　主要用于完全或不完全臀先露。其要點是適度用力阻止胎足娩出陰道，使宮縮反射性增強，迫使胎臀下降，胎臀與下肢共擠于盆底，有助于宮口和軟產道充分擴張。

⑴堵臀：見胎兒下肢露于陰道口時，即用一消毒巾蓋住陰道口，并用手堵住。每次宮縮時以手掌抵住，防止胎足早期脫出。這樣反復宮縮可使胎臀下降，充分擴充陰道，直至產婦向下屏氣強烈，手掌感到相當沖力時，即準備助產（圖1)。

⑵娩出臀部：待宮口開全，會陰膨起，胎兒粗隆間徑已達坐骨棘以下，宮縮時逼近會陰時，作會陰切開。然后趁一次強宮縮時囑產婦盡量用力，術者放開手，胎臀及下肢即可可順利娩出（圖2)。

⑶娩出肩部：術者用治療巾包住胎臀，雙手拇指放在骶部，其余各指握持胎髖部，隨著宮縮輕輕牽引并旋轉，使骶部邊下降邊轉至正前方，以利雙肩進入骨盆入口。此時術者應注意雙手勿握胎兒胸腹部，以免損傷內臟（圖3)。并當臍部娩出時，將臍帶輕輕向外拉出數厘米，以免繼續(xù)牽引時過度牽拉（圖4)。繼續(xù)向外、向下牽引胎兒軀干的同時，徐徐將胎背轉回原側位，以使雙盲徑與骨盆出口前后徑一致。于恥骨聯(lián)合下可見腋窩時即可用下述方法之一娩出胎肩。①如欲先娩前肩，術者將胎臀向下牽引，前肩及上肢多可自然娩出，然后舉胎體向上，后肩及上肢即可滑出陰道。亦可先娩后肩再娩前肩。如上肢不能自然娩出，術者可以二指進入產道，壓迫兒肘部使其彎曲，胎手即可自然娩出（圖5、圖6)。②一旦見到胎兒腋部，即將胎兒肩胛外側緣向胎兒脊柱方向推，胎兒一側上肢便可經過胎兒前胸自然滑出（圖7)。③按上述任一方法娩出一側胎肩及上肢后，再將胎體旋轉180°，在旋轉過程中另一肩及上肢即可自然娩出。

⑷娩出胎頭：將胎背轉至前方，使胎頭矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，然后用下述兩法之一娩出胎頭。①胎頭枕骨達恥骨聯(lián)合下時，將胎體向母親腹部方向上舉，甚可翻至恥骨聯(lián)合上，胎頭即可娩出（圖8)。②mauriceau法，將胎體騎跨在術者左前臂上，同時術者左手中指伸入胎兒口中，上頂上腭，示指及無名指附于兩側上頜骨；術者右手中指壓低胎頭枕部使其俯屈，示指及無名指置于胎兒頸部兩側，先向下牽拉，同時助手在產婦下腹正中向下施以適當壓力，使胎兒保持俯屈。當胎兒枕部低于恥骨弓下時，逐漸將胎體上舉，以枕部為支點，使胎兒下頜、口、鼻、眼、額相繼娩出（圖9)。

2.扶著法　即bracht法。主要用于單臀先露，即腿直臀位。由于胎兒伸直的下肢與軀干能較好地擴張宮頸及陰道，并保持兩壁在胸前交叉，防止上舉，故單臀先露在無指征時，勿過早干預，盡量任胎臀自然娩出，至娩出達臍部時使胎背向上，術者兩拇指放于胎兒大腿后面，其余四指放于骶部握住胎臀，將胎體上舉并輕輕牽引，至雙足脫出陰道后，即可按堵臀法娩出胎兒其余部分（圖10)。

[失誤和處理]

1.堵臀法掌握不當　完全臀位和不完全臀位的堵臀時間不夠，可使宮頸陰道擴張不充分，臀部未降至盆底，此時進行臀位陰道助產，可造成膙兒損傷及胎體胎頭娩出困難。反之，堵臀時間過長，宮頸及陰道早已充分擴張，胎臀已達盆底，如繼續(xù)阻止娩出，會造成宮縮過強，胎盤缺血、缺氧而使胎兒窒息，嚴重時可使子宮下段過度擴張而發(fā)生破裂。

2.扶著法掌握不當　行扶著法時未循 骨產道的軸向操作，不向上翹，或翹得不夠高，往往會阻礙胎兒順利娩出。此外，扶著法的原理為盡量利用兩腿上翹，增加臀部及大腿間周徑的總和，有利于充分擴張宮頸及陰道，同時還可將臍帶保護在兩大腿之間，免受壓迫。因此，胎臀及胎體余部娩出之前，切忌先取出下肢的不當操作，以免造成宮頸陰道擴張不全或臍帶受壓。

3.后出頭困難　后出頭娩出順利與否是臀位陰道助產分娩成功的關鍵。后出頭困難可由多種失誤造成。

⑴子宮頸口未開全。

⑵胎頭仰伸：在胎臀娩出后，應隨宮縮逐漸娩出胎體和胎肩，若牽拉過急，會使牽拉著力于胎頸部而造成胎頭仰伸；或娩出胎頭時未等胎頭枕骨達恥骨聯(lián)合下方，就過早將胎體上翻造成胎頭過度仰伸。仰伸的胎頭將以枕頦徑入盆，盆腔內旋轉困難，胎頭難于娩出。此時術者可將手伸入陰道，壓胎兒上頜部，使胎兒頦部俯屈向胎胸部靠攏，并讓助手在母體恥有聯(lián)合上加壓于胎頭枕部，二者配合讓胎頭俯屈即可使胎頭娩出。

⑶胎頭成枕直位：胎肩內旋轉尚未完成時術者就急于向外下牽引，可使胎頭以枕直前位嵌頓于入口前后徑上而不能入盆。這時應在宮縮間歇期將胎背再回復到側方，使雙肩位于骨盆入口前后徑上，術者以一手在陰道內協(xié)助胎頭額部與胎肩同時配合轉動，從而保證胎頭的雙頂徑銜接于骨盆入口的前后徑上，使胎頭入盆。

⑷胎頭成枕后位：臀位助產未按分娩機制進行，還可能誤將胎兒牽成枕后位。此時若胎頭俯屈良好，可按prague手法助娩，即牽引胎體至鼻根抵達恥骨聯(lián)合下，再將胎體舉過恥骨聯(lián)合上方，使胎頭按枕、頂、額的次序娩出（圖11)。若胎頭俯屈不良，胎兒下頦卡于恥骨聯(lián)合上，先上提胎體，以保持胎體前屈。術者將手伸入陰道，上推胎枕部使胎頭俯屈，再向下牽引，讓胎兒頦部移向恥骨聯(lián)合下，繼續(xù)向下牽引胎體，同時自陰道按壓胎兒頦部、上頜，胎兒口鼻即可自陰道娩出，至鼻根抵達恥骨聯(lián)合下，再按prague手法助娩。

⑸胎臀上舉www.med126.com：與不按分娩機制操作醫(yī).學全在線f1411.cn并牽引胎體過急有關。因胎兒上肢與頭被阻于骨盆入口以上不能下降，牽拉胎體感到阻力大，難以暴露肩胛下緣，如強行牽拉，勢必損傷胎兒。解脫受阻上舉上肢的方法有二，①放置胎體法：如左骶前位右上肢上舉，逆時針旋體，右肩胛、右上臂和前臂就可自恥骨弓下滑出，再順時針旋轉胎體，即可娩出另一上肢（圖12)。②牽拉上肢法：如右骶前位右臂上舉，術者以右手經胎兒前肩背側伸入陰道內，沿肱骨壓上臂，使之自胎兒面部及胸前滑向陰道內，同法滑動胎兒的左上臂，兩肩及兩上肢就可娩出（圖13～圖15)。旋轉胎體法較易掌握，也不會發(fā)生上肢骨折，牽拉上肢法較為困難，有時需在全麻下操作。如遇兩臂環(huán)抱于頸后，可將兩法結合使用，即先將胎體向一側旋轉180°使一臀脫離枕部，術者伸手幫助娩出后再反向轉180°以解脫另一胎臀（圖16)。

[并發(fā)癥]

（一)母體并發(fā)癥

1.產道損傷　多與以下因素有關：①子宮口未開全行陰道助產、牽引或后出頭產鉗術。②堵臀時間不夠或過長。③操作不規(guī)范，手法粗暴。

胎兒胎盤娩出后，常規(guī)檢查宮頸，疑有子宮破裂應行宮腔探查。有先兆或完全破裂者，應立即剖腹探查，按破裂程度與部位決定手術方式。

2.產后出血　與臀先露不能均勻有力地壓迫子宮下段，而不能誘發(fā)良好的子宮收縮有關。加之手術操作機會多，產后子宮收縮無力及軟產道損傷性出血的機會也增加。運用產程圖指導產程進展，及時發(fā)現并積極處理難產，杜絕滯產，可有效預防產后出血。

3.產褥感染　產后給予抗生素預防感染。

（二)胎嬰兒并發(fā)癥

1.產傷　發(fā)生率約為0.96%～10%，與分娩方式選擇是否適當及接產者經驗有關。

⑴顱內出血：多為機械性損傷和窒息所致。后出頭時胎頭無法發(fā)生變形以適應產道，牽引胎頭時可發(fā)生機械性損傷，尤其胎頭仰伸者更易受損傷。

⑵脊柱損傷：臀牽引時易發(fā)生，損傷多發(fā)生在第七頸椎和第二胸椎之間，如伴脊髓損傷，可造成新生兒死亡，幸存者也會遺留永久性損害。

⑶臀叢神經損傷：發(fā)生率是頭位分娩的17倍，與娩出胎頭時過度側牽有關。嚴重者可造成前臂癱瘓。

⑷膈神經損傷：與過度牽引頸部有關。表現為呼吸困難，透視可見膈肌升高，膈肌隨吸氣呈反向運動。

⑸骨折：是最常見的并發(fā)癥。胎臂上舉最易造成鎖骨或肱骨骨折，違反分娩機制的助娩可導致下肢骨折。

2.胎兒及新生兒窒息　資料報道明顯高于頭位分娩。

二、臀位牽引術（breech extraction)

臀位牽引術是指胎兒的全部分娩均由術者牽引完成。

[適應證]

本手術常在緊急情況下施行，產道多未充分擴張，對母子有較大的危險，因此指征明確方可施術。

1.胎兒窘迫或臍帶脫垂。

2.產婦有嚴重合并癥如心力衰竭，須立即結束分娩又無剖宮產條件。

3.第二產程超過兩小時而無進展。

[條件條件]

1.無頭盆不稱。

2.宮口開全。

3.術者具有臀位牽引術的經驗。

[術前準備]

同臀助娩術。

[助產方法]

1.如胎兒單足或雙足已脫露于外陰或陰道內，術者即以手握持牽引（圖17)。

2.如胎兒雙足仍滯留于宮腔內，應伸手入宮腔，握持單足或雙足牽出（圖18)。

3.如胎兒為單臀先露，可用雙手勾住胎兒腹股溝，邊旋轉邊用力向下牽引娩出兒臀，以后則按扶著法娩出胎足及軀干，按堵臀法娩出胎肩和胎頭（圖19、圖20)。如勾臀失敗，可采用pinard手法牽引胎足。即伸入宮腔之手沿一側股部達摑窩，用手按壓摑窩使下肢屈曲，握住胎足向下牽引，臀部及另一下肢便隨之被牽出（圖21)。注意開始應牽引位于前方的胎足，以保持胎位呈骶前位。如果位于前方的下肢屈曲困難，亦可先牽引后方的胎足，但隨之即取另一足，然后牽雙足向下，并在牽引過程中旋轉成骶前位。

[失誤和處理]

參考臀助娩術。

[并發(fā)癥]

參考臀助娩術。