瘧疾是由4種瘧原蟲(chóng)中的任何一種原蟲(chóng)感染所引起的疾病，其臨床特征為周期性發(fā)作的寒戰(zhàn)，發(fā)熱和大汗以及貧血和脾腫大。
瘧疾流行于非洲，南亞和東南亞大部分地區(qū)，中美洲和南美洲的北部地區(qū)。在美國(guó)曾發(fā)生過(guò)瘧疾流行，但現(xiàn)在北美的瘧疾已被消滅，然而仍可發(fā)現(xiàn)能傳病的按蚊。加利福尼亞，佛羅里達(dá)和紐約城曾報(bào)告過(guò)輸入性瘧疾局灶性傳播所引起的小流行，在美國(guó)發(fā)現(xiàn)的極大多數(shù)病例是在外國(guó)感染的輸入性瘧疾，少數(shù)由輸血傳染所致。
4種重要的蟲(chóng)種是惡性瘧原蟲(chóng)，間日瘧原蟲(chóng)，卵形瘧原蟲(chóng)和三日瘧原蟲(chóng)。近來(lái)間日瘧原蟲(chóng)對(duì)抗瘧藥的抗性有所增加。西非和美國(guó)的黑人有抗間日瘧的特性，因?yàn)樗麄兊募t細(xì)胞Duffy血型缺如，而必須有Duffy血型的存在間日瘧原蟲(chóng)才能侵入紅細(xì)胞。在血紅蛋白S，血紅蛋C，地中海貧血，G6PD缺陷或黑色橢圓形紅細(xì)胞癥患者的紅細(xì)胞中，瘧原蟲(chóng)的發(fā)育也受到阻礙。
病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
4種瘧原蟲(chóng)的基本生活史是相同的，當(dāng)雌性按蚊在瘧疾病人身上血餐時(shí)，吸入含有配子體的血液。1～2周內(nèi)配子體在蚊內(nèi)進(jìn)行有性生殖，然后發(fā)育成為感染性子孢子，當(dāng)感染蚊再次血餐時(shí)，將子孢子傳給被叮咬的人并很快感染肝細(xì)胞。瘧原蟲(chóng)在肝內(nèi)并不產(chǎn)生臨床疾病，但可在被感染的肝細(xì)胞內(nèi)營(yíng)裂體增殖，1～2周后肝細(xì)胞破裂，釋出裂殖子并入侵紅細(xì)胞，在紅細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為滋養(yǎng)體，在染色的紅細(xì)胞內(nèi)呈環(huán)狀體。這些早期滋養(yǎng)體經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育而成裂殖體并使紅細(xì)胞破裂，裂殖子釋至血漿，然后又很快入侵新的紅細(xì)胞。這種周而復(fù)始的裂體增殖(從入侵紅細(xì)胞到紅細(xì)胞破裂)導(dǎo)致產(chǎn)生臨床癥狀。同時(shí)有的原蟲(chóng)從該發(fā)育環(huán)中分離出來(lái)，發(fā)育為配子體。配子體雖與臨床癥狀無(wú)關(guān)，但可感染按蚊以維持瘧原蟲(chóng)的生活史。
間日瘧和卵形瘧原蟲(chóng)感染時(shí)，肝內(nèi)紅細(xì)胞前期裂殖體可維持2～3年，但惡性瘧和三日瘧原蟲(chóng)則不可能。長(zhǎng)期存活的休眠子是復(fù)發(fā)的根源并使化療復(fù)雜化，因?yàn)橛糜谥委熍R床疾病的藥物不能殺滅休眠子。經(jīng)輸血感染或合用污染的針頭感染或先天性感染者，是沒(méi)有瘧原蟲(chóng)紅前期生活史的。
裂殖子釋放時(shí)感染紅細(xì)胞的血管內(nèi)溶血，感染和未感染紅細(xì)胞在脾臟內(nèi)被吞噬，感染和未感染紅細(xì)胞存活時(shí)間的縮短，紅細(xì)胞生成無(wú)效，尤其是伴隨的營(yíng)養(yǎng)不良，均可引起貧血和黃疸。
癥狀和體征
間日瘧的潛伏期一般為10～20天，惡性瘧為12～14天，而三日瘧約一個(gè)月。在溫帶地區(qū)間日瘧的某些蟲(chóng)株可在感染后1年內(nèi)不引發(fā)臨床疾病。服用過(guò)化學(xué)預(yù)防藥物的人，其瘧疾癥狀往往不典型，潛伏期可延至停藥后數(shù)周，可無(wú)周期性寒戰(zhàn)和發(fā)熱，而可訴有頭痛，背痛和不規(guī)則發(fā)熱，血標(biāo)本中難以找到瘧原蟲(chóng)。
各型瘧疾的共同臨床表現(xiàn)有貧血，黃疸，脾腫大，肝腫大和瘧疾發(fā)作(寒戰(zhàn))，這種發(fā)作與裂殖子從破裂的紅細(xì)胞釋出是一致的，瘧疾發(fā)作由不適起始，然后突然寒戰(zhàn)和體溫升至39℃～41℃，脈快而微弱，多尿和逐漸加重的頭痛和惡心。接著在2～3小時(shí)內(nèi)退熱并大汗淋漓。典型的瘧疾發(fā)作，間日瘧，惡性瘧和卵形瘧為48小時(shí)發(fā)作1次，三日瘧約為每72小時(shí)發(fā)作1次。這種時(shí)間間隔并非嚴(yán)格不變的：混合感染或感染早期(尤其是惡性瘧感染)時(shí)，可每天發(fā)作。
瘧疾時(shí)的貧血與感染的蟲(chóng)種有關(guān)：通常間日瘧和惡性瘧的貧血嚴(yán)重，而三日瘧的貧血輕微。通常在臨床癥狀出現(xiàn)后的第一周末就可捫及腫大的脾臟，而惡性瘧則不然。腫大的脾臟是軟的，易于受傷破裂。隨著瘧疾的反復(fù)發(fā)作，功能性免疫的建立，腫大的脾臟可逐漸縮小。經(jīng)很多次發(fā)作后，脾臟可因纖維化而變硬。脾腫大常伴有肝腫大。
惡性瘧最嚴(yán)重，若不加治療可致死。被惡性瘧原蟲(chóng)裂殖體寄生的紅細(xì)胞粘附于血管內(nèi)皮，阻塞小血管，導(dǎo)致各器官組織缺氧。腦瘧病人的癥狀可有煩躁直至昏迷，呼吸窘迫綜合征，腹瀉，黃疸，上腹部觸痛，視網(wǎng)膜出血，寒冷型瘧疾(休克樣綜合征)和重癥血小板減少癥也可發(fā)生。腎臟疾病可因血容量缺失，血管阻塞，免疫復(fù)合物沉積或黑尿熱(自發(fā)性的或奎寧治療后的血管內(nèi)溶血所致的血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿)所致。低血糖和高胰島素血癥常見(jiàn)，并可因奎寧治療而加重。胎盤受累可導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)，死產(chǎn)或罕見(jiàn)的先天性感染。
間日瘧和卵形瘧很少會(huì)使重要器官受損。死亡罕見(jiàn)并且多數(shù)系脾破裂或無(wú)脾患者不能控制的高原蟲(chóng)血癥之故。三日瘧常不引起急性癥狀，但低度原蟲(chóng)血癥可持續(xù)數(shù)十年并導(dǎo)致產(chǎn)生免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎炎或腎病綜合征或"巨脾病"。三日瘧也是輸血型瘧疾最常見(jiàn)的原因。
診斷
惡性瘧感染屬醫(yī)學(xué)急診。沒(méi)有明顯原因的反復(fù)發(fā)作的寒戰(zhàn)和發(fā)熱，特別是在3～5年內(nèi)曾到過(guò)流行區(qū)，有腫大的脾臟或最近接受過(guò)輸血者，常應(yīng)考慮到瘧疾。在血片中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)具有確診價(jià)值，必須鑒定感染的蟲(chóng)種，因?yàn)橄x(chóng)種可影響治療和預(yù)后。各蟲(chóng)種的某些重要特征見(jiàn)表161-2。兩次臨床發(fā)作之間查血發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)的機(jī)會(huì)大于發(fā)作后立即查血。
制備瘧原蟲(chóng)薄血片的方式與血液學(xué)檢查的薄血片相同。而制備厚血片需用較大的血滴，要使血液在載玻片的某一區(qū)域呈環(huán)狀擴(kuò)展，直徑達(dá)15mm左右，血細(xì)胞可相互重疊�？勺尯裱浞指稍�，最好將涂有血膜的那側(cè)玻向下，以防被灰塵和蒼蠅等污染。厚血片可不經(jīng)固定直接置于吉姆薩溶液。染色后，玻片可用自來(lái)水或蒸餾水輕洗，然后在空氣中干燥(不被污漬)。玻片必須無(wú)棉絨和脂肪。因吉姆薩染液是水性的，故紅細(xì)胞可被溶解，因此在統(tǒng)一的紅細(xì)胞基質(zhì)背景下，瘧原蟲(chóng)看上去好像是細(xì)胞外的原蟲(chóng)。而白細(xì)胞仍相對(duì)地保持不變。
染色的薄血片可供良好的形態(tài)學(xué)觀察，但敏感性不及厚血片，而觀察厚血片需有良好的診斷技能。若首次血片陰性，則應(yīng)每6小時(shí)重復(fù)采血檢查。檢查血液標(biāo)本的血沉棕黃色層定量法可提高敏感性。聚合酶聯(lián)反應(yīng)和種特異性DNA探針以及測(cè)定急性期惡性瘧抗原的浸棒法尚在評(píng)價(jià)中。在周圍血中第一次發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)時(shí)，通常已出現(xiàn)IgM抗體，然后才有明顯的IgG應(yīng)答。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
預(yù)防
尚無(wú)完全有效的防瘧措施，對(duì)所有危險(xiǎn)人群的發(fā)熱性疾病均應(yīng)考慮迅速進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。5歲以下的兒童，孕婦和以前未曾去過(guò)流行區(qū)的旅游者所患的瘧疾特別危險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)性疫苗正在作臨床對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。
防蚊預(yù)防 包括室內(nèi)外噴灑含除蟲(chóng)菊酯的滯效殺蟲(chóng)劑，門和窗設(shè)置屏障，應(yīng)用蚊帳(蚊帳最好用除蟲(chóng)菊酯浸泡過(guò))，使用避蚊胺(N，N-二乙基間甲苯甲酰胺)等驅(qū)蚊藥和在黃昏與黎明之間穿防護(hù)衣。
化學(xué)預(yù)防 應(yīng)在去流行區(qū)旅行前1～2周就開(kāi)始服用化學(xué)預(yù)防藥物，離開(kāi)流行區(qū)后還應(yīng)繼續(xù)服藥4周。但若用強(qiáng)力霉素，可在去流行區(qū)前1～2日開(kāi)始服用。對(duì)到尚未出現(xiàn)抗氯喹抗性的流行區(qū)的人，建議每周服氯喹1次。通常對(duì)氯喹的耐受良好，若耐受不良可用羥氯喹。
去抗氯喹惡性瘧流行區(qū)的可服甲氟喹，在某些國(guó)家上市的方西甲氟喹(fan-simef)是一種含有甲氟喹，乙胺嘧啶和磺胺多辛的三合一片劑，不要將此藥與甲氟喹混淆，因?yàn)樗遣挥糜诏懠差A(yù)防的。
對(duì)甲氟喹不耐受或禁忌的短期旅行者，可用每天服強(qiáng)力霉素替代(見(jiàn)下文)。對(duì)既不能用甲氟喹又不能用強(qiáng)力霉素的旅行者，孕婦和小于15kg的兒童，可推薦每周服1劑氯喹。在旅行期單服氯喹而仍出現(xiàn)發(fā)熱性疾病，又得不到專業(yè)性醫(yī)療保健時(shí)，應(yīng)迅速服1劑乙胺嘧啶加磺胺多辛(對(duì)磺胺類不耐受者除外)或鹵泛曲林。這種所謂的預(yù)期治療僅僅是一種臨時(shí)措施，必須迅速作進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)檢查，在檢查確診前仍應(yīng)繼續(xù)給予氯喹預(yù)防。
曾在間日瘧或卵形瘧流行區(qū)遭到嚴(yán)重暴露的人或脾臟已被切除的旅行者，離開(kāi)瘧區(qū)返回時(shí)應(yīng)給一個(gè)14天預(yù)防性療程的磷酸伯氨喹。
妊娠時(shí)患瘧疾對(duì)母親和胎兒都有嚴(yán)重威脅。若非去流行區(qū)不可，則至少應(yīng)給氯喹作化學(xué)預(yù)防。孕期應(yīng)用甲氟喹的安全性正在進(jìn)行研究，但有限的經(jīng)驗(yàn)表明在懷孕第16周后應(yīng)用是安全的。孕期使用乙胺嘧啶/磺胺多辛的安全性尚未明確。懷孕期間不能使用強(qiáng)力霉素和伯氨喹。
一旦離開(kāi)流行區(qū)，功能性免疫力僅能維持?jǐn)?shù)月，而且只對(duì)曾經(jīng)接觸過(guò)的蟲(chóng)株有效。
