護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)講義-中文講義:第七章

 第七章  病人的清潔衛(wèi)生

清潔衛(wèi)生的種類（講授、舉例  15min)

（一)晨間護(hù)理

   1、作用  可促進(jìn)睡眠中受壓部位的血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，并可保持病室和病床的整潔。此外，還可觀察和了解病情，為診斷治療和調(diào)整護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。

   2、內(nèi)容 

1)能離床活動(dòng)、病情較輕的病人  鼓勵(lì)自行洗漱

2)病情重、不能離床活動(dòng)  協(xié)助完成晨間護(hù)理

（二)晚間護(hù)理

一般在晚餐后進(jìn)行。包括：

   1、協(xié)助刷牙漱口，較重者給予口腔護(hù)理，洗臉洗手，擦背、臀部，熱水泡腳，會(huì)陰沖洗，檢查全身皮膚，按摩背部及骨突部位，協(xié)助排便

   2、保持病室安靜

   3、護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作輕柔，做到“四輕”

（三)應(yīng)病人需求的清潔衛(wèi)生護(hù)理

 第一節(jié)  皮膚的護(hù)理（講授、舉例、討論  70min)

一、皮膚的結(jié)構(gòu)和功能

1、表皮  角質(zhì)層、基底層

2、真皮  含血管、淋巴管、神經(jīng)、皮脂腺、汗腺、毛囊及平滑肌

3、皮下組織

4、皮膚的附屬器  包括毛發(fā)、指甲、皮脂腺、汗腺

二、皮膚的評(píng)價(jià)

（一)正常皮膚的特性

   完整、沒有損傷、溫暖、可感受不同定位，有光澤、柔軟有彈性

（二)皮膚的顏色

   1、蒼白(paleness)  鑒于休克、貧血病人，血紅蛋白減少

  2、發(fā)紺(cyanosis)  單位容積血液中還原血紅蛋白增多，常見于缺氧。多見于口唇、面頰、肢端

  3、發(fā)紅(redness)  生理見于運(yùn)動(dòng)、飲酒；病理狀態(tài)出現(xiàn)于發(fā)熱性疾病或皮膚發(fā)炎。毛細(xì)血管充血紅，細(xì)胞增加所致

  4、黃疸(jaundice)  皮膚粘膜發(fā)黃。血中膽紅素濃度增加，見于膽道阻塞、黃疸性肝炎、溶血性貧血；應(yīng)區(qū)別于黃染

  5、色素沉著(pigmentation)  基底層黑色素增多

（三)皮膚的溫度

    皮膚局部有炎癥或全身發(fā)熱時(shí)，局部皮溫升高；休克、皮膚發(fā)紺，皮溫降低。小兒的皮溫容易隨環(huán)境溫度改變而變化。

（四)皮膚的柔軟度和厚度

  1、柔軟度受皮下脂肪量、飽滿度、彈性纖維水腫的影響

  2、厚度受部位、年齡、性別的影響

（五)皮膚彈性

老中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)人、脫水病人的皮膚彈性差

（六)皮膚完整性

（七)皮膚感覺

發(fā)癢多為皮膚干燥或過敏

（八)皮膚清潔度

三、皮膚的護(hù)理措施

（一)滿足病人皮膚的清潔需要

   1、經(jīng)常沐浴的目的：

   2、清潔劑的選擇

   3、淋浴或盆�。╯hower or tubbaths)

適于能自行完成沐浴的病人。妊娠7個(gè)月的婦女，經(jīng)期禁用盆浴

1)計(jì)劃

2)實(shí)施

   室溫22℃以上，水溫41～46℃；交待信號(hào)鈴的使用方法；防止病人滑倒；時(shí)間不超過20min

3)評(píng)價(jià)

   4、床上擦浴（bed baths)

1)適應(yīng)癥  對(duì)使用石膏、牽引和必須臥床、衰竭及無法自行沐浴者

2)計(jì)劃  室溫24～25℃

3)實(shí)施

   洗臉及頸部的順序：眼、額部、鼻部、面部、耳后、頦下、頸部

洗雙上肢、胸腹部、后頸、背、臀部，再用50％乙醇按摩骨隆突處；洗兩下肢，清潔會(huì)陰

15～30min完成

4)評(píng)價(jià)

  5、臥床病人更換床單

1)計(jì)劃

2)實(shí)施  見示教片

3)評(píng)價(jià)

（二)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

  1、定義  壓瘡（pressure sores)是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起組織破損和壞死。

  2、危害  可給病人帶來痛苦，加重病情，危及生命，增加費(fèi)用，帶來機(jī)體和心理上的影響

  3、壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1)內(nèi)因  營(yíng)養(yǎng)狀況，年齡

2)外因

   a  壓力（pressure)

   b  摩擦力（friction)

   c  剪切力（shearing force) 兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的相對(duì)移動(dòng)引起

   d  潮濕

  4、壓瘡的好發(fā)部位

好發(fā)于身體長(zhǎng)期受壓，尤其是缺乏脂肪保護(hù)、無肌肉包裹或肌肉保護(hù)的骨突部位及受壓部位。根據(jù)臥位f1411.cn/yaoshi/不同，好發(fā)部位不同:

仰臥位好發(fā)于  枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟

側(cè)臥位好發(fā)于  耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝

俯臥位好發(fā)于  耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾

坐位好發(fā)于  坐骨結(jié)節(jié)

  5、壓瘡的評(píng)估

壓瘡的護(hù)理中最重要的是預(yù)防。預(yù)防的前提是識(shí)別壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)人群和危險(xiǎn)因素。

危險(xiǎn)人群包括：老年人、肥胖者、身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、疼痛病人；石膏支架固定、大小便失禁病人、發(fā)熱病人、使用鎮(zhèn)靜劑、煩躁不安者、束縛而無法自行翻身的病人。

最多得壓瘡的病人有：昏迷病人；長(zhǎng)期臥床病人；大小便失禁病人

  6、護(hù)理診斷

7、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施

   1)目標(biāo)  保持皮膚的良好狀態(tài)，增加病人活動(dòng)，增加營(yíng)養(yǎng)攝取

大多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防的，但嚴(yán)重負(fù)氮平衡失調(diào)病人，神經(jīng)科病人喪失感覺的部位是很難避免的

   （1)減少對(duì)組織的壓力  預(yù)防的關(guān)鍵是間歇性解除壓力。

A  經(jīng)常翻身是簡(jiǎn)單而有效的方法，每2h一次

B  用軟枕或設(shè)施架空骨突處

C  使用約束帶、夾板、石膏牽引者，墊襯墊，松緊合適

   （2)避免摩擦力和剪切力

A  防止身體滑動(dòng)：平臥位時(shí)，抬高床頭30°；半臥位，在足底放木墊，屈膝15～30°，腘窩下墊軟枕

B  協(xié)助翻身，更換床單、衣服時(shí)，應(yīng)抬起病人身體

C  使用便盆 抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)散滑石粉

   （3)保持病人皮膚，避免不良刺激

每日溫水清潔皮膚2次，易出汗部位、大小失禁者

   （4)促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

A  溫水擦浴

B  每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)ROM

C  手法按摩

   a 全背按摩back massage

b 受壓處局部按摩

  因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚不主張按摩；嬰幼兒長(zhǎng)時(shí)間臥床可予以臀部烤燈

   （5)增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)

   （6)鼓勵(lì)病人活動(dòng)

   （7)病人及家屬的宣教

8、壓瘡的分期與護(hù)理

9、評(píng)價(jià)

第二節(jié) 口腔護(hù)理（講授、舉例  40min)

一、口腔衛(wèi)生的評(píng)價(jià)

（一)自我照顧能力的評(píng)估

（二)病人對(duì)牙齒保健知識(shí)了解程度的評(píng)價(jià)

（三)口腔的評(píng)估

   1、唇  正常的光澤為紅潤(rùn)

   2、舌  舌的顏色、舌苔的性質(zhì)、運(yùn)動(dòng)功能，并詢問病人是否感覺異常。

淡白舌  氣血兩虛

腐苔  實(shí)熱蒸化、脾胃濕濁

黃苔  里癥、熱癥

   3、牙齒和牙齦  是否有齲齒、殘根、缺牙、義齒，牙齦有無出血，溢膿，腫脹

   4、口腔粘膜

   5、口腔氣味

（四)配戴義齒病人的口腔評(píng)估

二、護(hù)理診斷

三、護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施

（一)口腔衛(wèi)生的護(hù)理目標(biāo)

保持口腔清潔與舒適，減少牙齦出血或腫脹，改善口腔粘膜狀態(tài)，預(yù)防感染，口腔衛(wèi)生知識(shí)增加

（二)口腔衛(wèi)生護(hù)理措施

  1、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

1)漱口

2)刷牙 清潔用具，刷牙方法：“橫顫豎向移動(dòng)刷法”、“三三制”

3)清潔牙間隙  牙簽、牙線

4)牙齦按摩

5)叩齒

  2、義齒的清潔與護(hù)理  每餐后清潔，睡前寫下清洗，放于涼水中浸泡

  3、口腔粘膜過于干燥的護(hù)理

  4、特殊口腔護(hù)理

1)適應(yīng)癥：高熱、昏迷、危重、禁食、術(shù)后、生活不能自理的病人，每天2－3次

2)漱口液的選擇

（四)評(píng)價(jià)