概述：
膿胸(心胸外科)是指胸膜腔被致病菌侵入，發(fā)生感染積膿。從新生兒到老年人，任何年齡均可發(fā)生。膿胸多由化膿性細(xì)菌所引起。多數(shù)膿胸繼發(fā)于肺部感染。在小兒，金黃色葡萄球菌肺炎更是常見(jiàn)原因。部分也可因開放性胸外傷、胸內(nèi)手術(shù)、膈下膿瘍或敗血癥所引起。膿液占滿整個(gè)胸腔者，稱全膿胸；如膿液局限于部分胸腔內(nèi)，則稱為局限性(包裹性膿胸)。根據(jù)病程長(zhǎng)短和病理反應(yīng)，分為急性和慢性兩類。事實(shí)上這兩者無(wú)明確的界限。按病程長(zhǎng)短分類不確切。在治療上仍應(yīng)根據(jù)病理反應(yīng)和臨床表現(xiàn)來(lái)分類比較符合臨床實(shí)際。如排除膿液，肺能擴(kuò)張的膿胸為急性膿胸，以內(nèi)兒科治療為主。如排除膿液，肺仍不能擴(kuò)張的膿胸為慢性膿胸，則應(yīng)由外科手術(shù)治療。膿胸如為肺膿瘍破裂所致，或并發(fā)支氣管胸膜瘺，則有氣胸同時(shí)存在，稱為膿氣胸。膿胸未進(jìn)行引流，膿液可穿向胸壁皮下組織(稱自潰性膿胸)，潰破后形成膿竇，或向肺部穿破形成支氣管胸膜瘺，膿液經(jīng)支氣管胸膜瘺流入對(duì)側(cè)肺內(nèi)引起感染。膿胸還可并發(fā)縱隔膿腫、肋骨或胸骨骨髓炎、敗血癥等并發(fā)癥。急性膿胸大部分繼發(fā)于各種肺炎。慢性膿胸絕大部分由急性膿胸轉(zhuǎn)變而來(lái)的。慢性膿胸的主要原因有：(1)急性膿胸沒(méi)有及時(shí)治療或治療不當(dāng)；(2)膿胸合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺，經(jīng)常有污染物或細(xì)菌進(jìn)入膿腔；膈下膿腫引起的膿胸，膈下感染如未徹底清除或胸內(nèi)有異物殘留等，均可因感染源未清除，而形成慢性膿胸；(3)合并特異性感染，如合并結(jié)核桿菌感染的膿胸。
癥狀表現(xiàn)：
1.急性膿胸: (1)高熱、胸痛、氣促、咳嗽、伴支氣管胸膜瘺者有體位性咳痰；(2)患側(cè)胸部呼吸受限，胸廓飽滿，氣管移向?qū)?cè)，肋間隙增寬，叩診濁音或?qū)嵰?膿氣胸叩診上部鼓音，下部濁音)，聽診呼吸音減弱或消失。2.慢性膿胸： (1)反復(fù)發(fā)熱(低熱)、食欲不振、胸部隱痛，氣促、咳嗽、伴支氣管胸膜瘺者咳大量膿痰；(2)慢性消耗性病容、消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良(血漿蛋白降低)，患側(cè)胸壁塌陷，氣管向患側(cè)移位，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診實(shí)音，呼吸音減弱或消失，脊柱側(cè)彎，杵狀指(趾)。
診斷依據(jù)：
1.急性膿胸：(1)有肺炎、胸外傷或胸部手術(shù)史，發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促，血液白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多；(2)有胸膜腔積液體征，積膿多者可有縱隔移位；(3)胸部X線檢查胸腔內(nèi)有積液現(xiàn)象，縱隔推向健側(cè)、伴支氣管胸膜瘺時(shí)見(jiàn)肺萎縮及液平面；(4)胸腔穿刺抽出膿液可確診，細(xì)菌培養(yǎng)可為陽(yáng)性。胸穿后可注入美藍(lán)(亞甲藍(lán))1毫升， 確定有無(wú)支氣管胸膜瘺。2.慢性膿胸： (1)有急性膿胸處置不當(dāng)或引流不暢，或有引起膿胸的原發(fā)病源未愈的病史，膿腔尚未閉合；(2)呈慢性消耗體質(zhì)、低熱、患側(cè)胸膜增厚，胸壁下陷或有積液體征。常有杵狀指(趾)；(3)胸部X線檢查：胸廓下陷，胸膜增厚，肋間隙變窄，有積液或液氣面。胸壁竇道碘油造影見(jiàn)有膿腔。有時(shí)可見(jiàn)胸膜鈣化影；(4)胸腔穿刺抽出膿液，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。胸內(nèi)注入美藍(lán)液檢查，可確定有無(wú)支氣管胸膜瘺。
治療：
治療原則 1.根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)選用有效抗生素控制感染。2.排盡膿液促使肺早日擴(kuò)張。及早反復(fù)胸膜腔穿刺，抽除稀薄膿液，于胸腔內(nèi)注入抗生素或溶纖維素藥物(如胰蛋白酶、鏈激酶、脫氧核糖核酸酶)。對(duì)經(jīng)反復(fù)穿刺后效果不佳者應(yīng)及早行胸腔閉式引流。對(duì)小兒葡萄球菌肺炎引起的膿胸多主張?jiān)缙谧餍厍婚]式引流，可獲較好效果。3.全身支持治療包括加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充能量和蛋白，必要時(shí)可多次間斷給予輸血。4.根據(jù)具體情況調(diào)整改進(jìn)膿腔引流，以利于控制感染和改善全身情況。5.手術(shù)治療：消除致病原因，消滅膿腔和恢復(fù)肺功能。病程不長(zhǎng)，肺內(nèi)無(wú)病變，可行膿胸纖維板剝除術(shù)。病程長(zhǎng)，肺內(nèi)有病變或支氣管胸膜瘺，可行胸膜肺切除，如一側(cè)肺完全毀損，可行胸膜全肺切除。病程長(zhǎng)，肺組織已嚴(yán)重纖維化或肺內(nèi)有病變不宜膨脹者(如空洞型肺結(jié)核)，以及胸膜剝除術(shù)失敗者。如膿腔容量在150毫升左右可用大網(wǎng)膜填塞，消滅膿腔。如膿腔較大，可行胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)，消滅膿腔。
用藥原則 1.急性膿胸根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素、支持對(duì)癥和其他輔助藥治療。2.慢性膿胸根據(jù)臨床和藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素、術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)全身支持治療(包括新特藥物)。
預(yù)防常識(shí)：
膿胸治療的原則為控制病因，提高全身抵抗力，通暢引流及消滅膿腔。對(duì)于原發(fā)病源要根據(jù)膿液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用有效足量抗生素，同時(shí)，加強(qiáng)全身支持治療。急性膿胸應(yīng)及時(shí)排除膿液，以解除全身中毒癥狀，促使肺復(fù)張，消滅膿腔，防止形成慢性膿胸。急性膿胸早期，經(jīng)反復(fù)作胸腔穿刺抽膿及注入抗生素，多數(shù)病人可獲痊愈。如經(jīng)穿刺治療效果不佳，盡早采用肋間或肋床胸腔閉式引流手術(shù)。小兒急性膿胸，宜多采用胸腔閉式引流。慢性膿胸經(jīng)調(diào)整引流及全身情況改善后，根據(jù)其不同病理病變，可采取胸膜纖維板剝脫術(shù)、胸膜肺切除或胸膜全肺切除術(shù)、或胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。
