本節(jié)所用的縮寫：
AF：心房顫動
ICD：可植入的心臟復(fù)律去顫器
ISA：內(nèi)在的凝交感作用
JVP：頸靜脈搏動
LBBB：左束支傳導(dǎo)阻滯
LGL：Lown-Ganong-Levine(癥候群)
RBBB：右束支傳導(dǎo)阻滯
RF：射頻
t1：半壽期
VEB：室性異位搏動
VF：心室顫動
VT：室性心動過速
WPW：Wolff-Parkinson-White(綜合征)
解剖學(xué)
高度分化的心臟電脈沖系統(tǒng)的細(xì)胞只占心臟總重量的很小一部分。在上腔靜脈和右心房上部的交界處，有一團細(xì)胞是正常心臟的一級電脈沖生成細(xì)胞(起搏細(xì)胞)稱為竇房結(jié)(SA結(jié))。竇房結(jié)細(xì)胞能有規(guī)律地發(fā)出電脈沖，受自主神經(jīng)和血循環(huán)中的兒茶酚胺濃度調(diào)節(jié)。竇房結(jié)的電活動在體表ECG上不能看到，但相當(dāng)于ECG的P波前80～120毫秒。P波代表心房的心肌細(xì)胞除極。竇房結(jié)發(fā)出的脈沖經(jīng)心房傳到房室結(jié)(AV結(jié))看來是通過正常的無特殊分化的心肌細(xì)胞傳導(dǎo)的。但也檢測到心房中有一些肌束是優(yōu)先傳導(dǎo)的途徑。
從電生理角度看，除了通過房室結(jié)，心房和心室之間是絕緣的。在房室結(jié)曲折的傳導(dǎo)途徑使脈沖傳導(dǎo)延遲。房室結(jié)的不應(yīng)期通常較其他心臟組織的更長，傳導(dǎo)速度與心率有關(guān)，且受自主神經(jīng)張力和兒茶酚胺調(diào)節(jié)，兩者使心室的電活動與心房相關(guān)，在任何心率都能達到最大的心輸出量。
房室結(jié)位于房室間纖維環(huán)的心房側(cè)。與房室結(jié)相連的高分化傳導(dǎo)組織是希氏束(His束)，沿三尖瓣環(huán)運行到瓣膜三角區(qū)，穿過纖維環(huán)并經(jīng)過室間隔膜部，在膜部室間隔轉(zhuǎn)為肌部室間隔處希氏束分義。右束支沿右心室的心內(nèi)膜面達到右心室的前面和心尖部。將脈沖一直傳到終末分支。左束支跨過室間隔肌部的頂端，出現(xiàn)在左心室，位于主動脈的無冠脈瓣下方，左束支分支有多種形式，從功能上分為左后分支(支配室間隔)和左前分支。病變損害這些分支可產(chǎn)生特征性的ECG改變(見下文分支阻滯)。www.med126.com
竇性心律的生理學(xué)
竇房結(jié)和房室結(jié)以及許多分化程度高的傳導(dǎo)組織，具有第四位相舒張期自發(fā)除極的性能，竇房結(jié)的固有起搏頻率最高，能控制較低級的，頻率較慢的具有起搏功能的組織。在長時間或短時間的記錄中，竇性節(jié)律可有顯著的變異。
呼吸性竇性心律不齊是由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心率波動，常見于年輕人。呼吸性心律不齊隨年齡增大而變得不明顯，但也不完全消失。運動和情緒激動都能通過交感神經(jīng)和兒茶酚胺加快竇性心律。靜息時竇性心率60～100次/分傳統(tǒng)地代表心率的正常范圍，但年輕人常有更慢的心律，特別是體力訓(xùn)練有素的運動員(參見第213節(jié))。所以靜息時心率低于60次/分(竇性心動過緩)通常非病理性的，竇性心動過速指心率＞100次/分。正常人心率有明顯的晝夜變異，清晨睡醒前心率最慢，在醒來時竇性心率加快(圖205-1)。竇性心律絕對規(guī)則是病理性的，可見于植物神經(jīng)退行性變者(如晚期糖尿病)。
發(fā)病機制
心動過緩性心律失常起自內(nèi)在的自主性或傳導(dǎo)異常，后者主要在房室結(jié)內(nèi)以及希氏-浦肯野網(wǎng)。心動過速性心律失�？善鹩谧灾餍愿淖�，折返或受觸發(fā)自主性，三者可由電生理鑒出，但臨床上難以區(qū)分。許多臨床上明顯的心動過速性心律失�？赡苡捎谡鄯狄�。
某些心律失�？赡芎苌偕踔翢o癥狀但預(yù)后惡劣。許多事實提示預(yù)后不隨心律失常的制止而改善。其他一些心律失常，雖然有癥狀，卻是良性的。基礎(chǔ)心臟疾患的性質(zhì)及其嚴(yán)重性常較心律失常本身更有重要的預(yù)后意義。
癥狀和體征
心律失常的癥狀可有很大的變異取決于病人是否意識到，病人可感到心悸，或因血流動力學(xué)異常而產(chǎn)生更為嚴(yán)重的癥狀。
心悸(對心跳的感知)常是難受的，可能由于心肌收縮力增強和心律失常引起。對心悸病人應(yīng)進行檢查以確定病因，并解除其焦慮。
干擾血流動力學(xué)的心律失常通常為持續(xù)的心動過緩或心動過速且可能致命。眩暈和昏厥是常見的，使病人不能駕車或從事某些職業(yè)，如飛行員，火車駕駛員等。產(chǎn)生血流動力學(xué)異常的心律失常需急診觀察，必要時住院。
診斷
病史常能提供足夠的信息以建立初步診斷。病人覺察到陣發(fā)性心房顫動(AF)引起的快速，完全不規(guī)則的心悸是相對可靠的，病人也能覺察到規(guī)則的快速心律失常，每分鐘增加10次也能感知。根據(jù)病史區(qū)分短暫的心律失常發(fā)作，如過早搏動，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，或是持久的心律失常。醫(yī)生應(yīng)詢問病人癥狀開始和終止時的特征。普遍認(rèn)為病人耐受良好的快速心律失常必定是室上性心動過速而不是室性心動過速，反之亦然。但這一看法有時是錯誤的。
如在心律失常時作體格檢查觀察周圍動脈搏動(反映心室激動)和頸靜脈波(JVP---反映心房和心室的激動)對診斷有重要意義，常能鑒別室速(如存在房室分離)和其他持續(xù)而規(guī)則的心動過速，診斷AF，心房撲動，房性和室性過早搏動以及Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。
病史是提供初步診斷，心律失常時的脈搏和JVP可提供較正確的診斷，但ECG仍為主要的診斷手段。體表ECG代表心肌除極電勢的凈效應(yīng)，雖然每個心肌細(xì)胞產(chǎn)生的電位差波動在90～100mv，體表心電圖的信號振幅通常只有1mv左右。細(xì)小組織如竇房結(jié)，房室結(jié)，希氏束的電活動在ECG上不能看到。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG對確定各種持久性的心動過速的特征并作出診斷是決定性的。但它提供的心律樣本為時短暫，特別是多個導(dǎo)聯(lián)同時記錄時。
ECG監(jiān)護是捕捉心律失常最有效的方法，如有病人記錄所伴癥狀的日記，價值更大。ECG記錄有多種形式，如24小時連續(xù)監(jiān)察(Holter24小時)或由病人啟動時記錄，或在心律失常發(fā)作時自動記錄。有固態(tài)記錄裝置的儀器免除了磁帶和機械運轉(zhuǎn)系統(tǒng)。如心律失常不常出現(xiàn)，ECG動態(tài)監(jiān)察亦難以發(fā)揮作用。疑有威脅生命的心律失常病人應(yīng)予住院監(jiān)護以免院外致死事件的發(fā)生。
創(chuàng)傷性電生理檢查的指征為自發(fā)的心律失常不常見和疑有嚴(yán)重的持續(xù)性心律失常。應(yīng)用程序刺激技術(shù)，可誘發(fā)和中止折返型心律失常(圖205-2)。但自律性的和觸發(fā)的自律性心律失常對程序刺激無反應(yīng)。臨床上有重要意義的心律失常如室性心動過速，房室連接處折返性心動過速，預(yù)激綜合征引起的反復(fù)性心動過速都是折返性的。
信號疊加體表心電圖能無創(chuàng)性地檢出心室激動后面的晚電位。后者為產(chǎn)生室性心動過速的部分原因，晚電位的電壓很低，正常時被噪音的電信號掩蓋。經(jīng)信號疊加放大技術(shù)處理后才可能檢出。在急性心肌梗死存活的病人中晚電位的發(fā)生與VT的發(fā)作傾向和猝死的危險增加相關(guān)(圖205-3)。信號疊加ECG無助于選擇適當(dāng)?shù)闹委�，但能檢出需要作進一步檢查的病人；信號疊加ECG對狹QRS型心動過速的研究不起作用。
