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真菌性角膜潰瘍

真菌性角膜潰瘍治療方法 醫(yī)學(xué)論壇 評論
概述】  【流行病學(xué)">流行病學(xué)】 【病因?qū)W】 【發(fā)病機(jī)理】 【病理改變】 【臨床表現(xiàn)】 【并發(fā)癥】 【輔助檢查】 【診斷】 【鑒別診斷】 【治療措施】 【預(yù)防】 【預(yù)后

概述】 返回

  真菌性角膜潰瘍于1878年首先由Leber報導(dǎo)。以往由于發(fā)病率不高,文獻(xiàn)上較少提及。50年代以后,國面值外報導(dǎo)逐漸增加。近10年來,本病在我國亦有明顯的增多趨勢。事實上,在那些用抗生素治療無效的所謂“匐行性角膜潰瘍”病例中,有些就可能是真菌性的,值得重視。

診斷】 返回

  真菌性角膜潰瘍的診斷比較困難,一般應(yīng)從下列三方面著手。

  1.病史  有以下情況之一者,應(yīng)進(jìn)一步作病原體檢查。①農(nóng)村患者,起病前有稻谷等農(nóng)業(yè)外傷史,或角膜炎史,或挑除異物史。②較長時間滴用或球結(jié)膜下注射多種抗生素而潰瘍未能控制者。

  2.癥狀及體征  ①常伴有前方積膿的白色、黃白色或灰白色潰瘍,其發(fā)展程度與病程對比,相對為慢性者。②眼部刺激癥狀與潰瘍大小對比,相對為輕微者。

  3.病原、贊儔乃澜M織進(jìn)行刮片檢查,可找到真菌菌絲;將刮片接種于真菌培養(yǎng)基上,可有真菌生長。②細(xì)胞培養(yǎng)一般陰性,或僅有雜菌生長。

  真菌的檢查方法:取潰瘍面壞死組織進(jìn)行涂片檢查,如能找到真菌菌絲,或取壞死組織進(jìn)行培養(yǎng),而有真菌生長,是最可靠的診斷依據(jù)。采取標(biāo)本方法是先滴表面麻醉劑,然后用尖頭小刀片在浸潤致密處刮取直徑0.5毫米潰瘍部壞死組織一小塊,作為標(biāo)本。一般先做氫氮氧化鉀涂片檢查,如果尚有標(biāo)本可取,可同時作真菌培養(yǎng)。有時,一次以過多損傷瞳孔區(qū)角膜,切勿在潰瘍深處采取標(biāo)本,以防潰瘍穿孔。

  刮取標(biāo)本時,有時已能在真菌性與細(xì)菌性之間作出初步鑒別。一般說來,真菌性潰瘍面的壞死組織呈“苔垢”或“牙膏”樣,質(zhì)地疏松,缺少粘性;而細(xì)菌性潰瘍面的壞死組織呈“膠凍”樣,富于粘性。

  ⑴真菌涂片法  取潰瘍面壞死組織一小塊置于玻片上,滴5%氫氧化鉀溶液一小滴于其上,覆以蓋玻片,略加輕壓。用高倍顯微鏡檢查,即可檢得真菌菌絲。多者常滿布視野,但少量菌絲則需仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。涂片陽性,一般即可確定診斷。標(biāo)本需當(dāng)時檢查,不能保存。

 、普婢囵B(yǎng)法  取壞死組織一小塊,置于固體土豆或沙氏培養(yǎng)基斜面上。如能同時接種在幾個培養(yǎng)基上,則有助于提高培養(yǎng)陽性率。放在攝氏37度溫箱內(nèi),每日觀察。接種次日起即有真菌生物可能。如果一周后尚未見生長,即為陽性。培養(yǎng)法可以觀察真菌菌落的形態(tài)、色澤,在顯微鏡下檢查菌絲、孢子等,以鑒別菌咱,保存菌種以及作藥物敏感度試驗。培養(yǎng)的陽性率一般涂片為低。

治療措施】 返回

  治療必須從速。潰瘍階段,真菌高度生長繁殖,應(yīng)首選對真菌敏感的藥物。由于真菌常潛伏于角膜組織內(nèi),十分頑固,要求藥物與潰瘍面保持連續(xù)性的接觸,使藥物在深部組織達(dá)到足夠濃度,才能消滅或抑制真菌的活動。到目前為止,用來治療真菌性角膜潰瘍的藥物尚不夠理想。對于藥物治療無效的病例,尚須進(jìn)行手術(shù)。

  常用的抗真菌藥物有以下幾種。

  1.兩性霉素B(amphotericin B)是目前國內(nèi)外常用的抗真菌藥物。近年來上海等地已有國產(chǎn)供應(yīng)。配制眼藥水濃度為0.2%,眼膏為1%。我院治療40余例,治愈率為50~60%。

  2.汞劑 0.1%柳硫汞(merthiotate,thimerosal)或0.01%硝基本苯汞(phenyl mercuric nitrate)有一定效果。我院治療過20例早期輕型病例,治愈率為70%左右。

  3.大蒜(allium salivum)  對真菌亦有一定療效。我們用0.1%眼藥水,治療數(shù)例,獲得治愈,但對眼部刺激性大,患者往往不愿接受治療。

  其它藥物尚有30%磺胺醋酰鈉藥水(sulfacetamide),1~2%碘化鉀藥水(potarsimu iodide)、50,000單位/毫升制霉菌素藥水(mystatin,mycostatin)。

  近年來,報導(dǎo)了一些新的抗真菌藥物。如曲古霉素(tricomycin)、匹馬霉素(pimaricin)、克霉唑(clotrimazole)等等,但由于致病菌種和治療方法的不同,對以上藥物臨床效果的評價頗不一致。

  1973年春中國科學(xué)院上海藥物研究所發(fā)現(xiàn)了一種新的抗真菌抗生素,定名為金褐霉素(aureofuscin)。經(jīng)體外試驗及動脈實驗證明,具有廣譜抗真菌作用。配制眼藥水濃度為0.1%,每半小時一次;眼膏濃度為1%,每2小時一次。經(jīng)我院長期臨床試用,治療300余例,治愈率為75~80%,有效率可達(dá)90%以上,為目前比較有效的抗真菌藥物,可能推廣使用。

  本病常伴有嚴(yán)重的虹膜炎反應(yīng),必須用阿托品充分?jǐn)U大瞳孔。皮質(zhì)激素類藥物對潰瘍有擴(kuò)散作用,無論局部與全身皆不宜使用。

  潰瘍穿孔或后彈力層膨出病例,結(jié)膜囊置入金褐毒素眼膏或二性霉素B眼膏后,應(yīng)用繃帶加壓包扎,以促進(jìn)潰瘍愈合。

  藥物治療失敗的病例,可進(jìn)行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)或穿透角膜移植術(shù)。在角膜穿透性移植時,潰瘍及其臨近的不健康組織必須全部清除,如果留有感染的角膜,反而可使炎癥加速擴(kuò)展。

病因?qū)W】 返回

  本病系真菌直接侵入角膜感染所致。在感染角膜的潰瘍面上刮取壞死組織進(jìn)行涂片檢查,常可找到真菌菌絲。將壞死組織接種于真菌培養(yǎng)基上,可有真菌生長。對人類角膜有致病的真菌達(dá)數(shù)十種。有資料分析有21屬及25種。主要為曲霉菌,其次為鐮刀菌。

  1964~1976年某醫(yī)院從318例真菌性角膜潰瘍的臨床病例中,培養(yǎng)得到的204株真菌,經(jīng)中國科學(xué)院微生物研究所鑒定。

  1957~1965年國內(nèi)文獻(xiàn)報導(dǎo)13例,菌種有白色念珠菌、曲霉菌、鐮刀菌、酵母菌以及頭孢霉菌等。

  國外文獻(xiàn)以曲霉菌、鐮刀菌、白色念珠菌、頭孢霉菌等為主。

  多半病例起病時有誘因史。發(fā)病大多與農(nóng)業(yè)勞動時受植物性小葉傷有密切關(guān)系。我院的病例,誘因中以脫粒時被稻谷彈傷最多,其次為植物枝葉擦傷及塵土等異物入眼,亦可見于長期患者其它性質(zhì)的角膜炎時繼發(fā)感染真菌者。國外有人認(rèn)為與眼部濫用抗生素或皮質(zhì)類固醇有關(guān)。

  角膜外傷造成上皮破損。致傷物如稻谷、植物枝葉或塵土等處常有真菌存在。當(dāng)角膜上皮破損的同時,真菌即可接種于角膜,引起發(fā)病。潛伏期通常為1~4天,平均為2.4天。

臨床表現(xiàn)】 返回

  開始時僅有眼部劃物敏感或刺激感,伴有視力模糊。有外傷史者,在受傷后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)潰瘍,發(fā)展較緩,和外傷后迅速發(fā)展的綠膿桿菌性角膜潰瘍有所不同。

  早期眼瞼紅腫及畏光流淚等刺激癥狀輕重不等,嚴(yán)重階段刺激癥狀大多反見較輕。充血常很嚴(yán)重,主要為混合性,部分病例可有少量灰白色分泌物。

  由于真菌菌株的不同,感染時間的久暫以及個體情況的差異,臨床上所見到的潰瘍形態(tài)很不一致。典型的早期潰瘍呈灰白或乳白色,常為不規(guī)則形。表面粗糙,致密,略高出平面。潰瘍和浸潤的密度分布不均勻,潰瘍與健區(qū)角膜分界大多清楚,潰瘍邊緣常不整齊。

  較大的潰瘍常為黃白色,多數(shù)為不規(guī)則圓形,表面似干燥粗略,呈“苔垢”或“牙膏”樣;|(zhì)浸潤致密,潰瘍邊緣稍有隆起。病變?nèi)绨l(fā)展,潰瘍周圍可見結(jié)節(jié)狀或樹根樣基質(zhì)浸潤。

  有人對于真菌性角膜炎常用以下名稱描述。

  菌絲苔波:是附著在潰瘍表面的菌絲和壞死組織。色白不透明,微隆起,與健區(qū)角膜分界清楚?晒纬,刮除后的潰瘍面較透明。

  菌絲灶:是真菌菌絲長入角膜基質(zhì)的病灶。表面微隆起干燥粗糙;鞚釁^(qū)的浸潤密度濃淡不一致。質(zhì)地較硬,用刀刮時,刀尖上附著的刮物很疏松。刮過后的潰瘍?nèi)曰鞚岵煌该鳌?P>  菌絲灶邊緣:有些潰瘍邊緣毛糙不齊。有時伸出樹根浸潤,稱為“偽足”;或在潰瘍周圍出現(xiàn)孤立的結(jié)節(jié)狀圓形浸潤點,稱為“衛(wèi)星灶”。

  反應(yīng)環(huán):在菌絲灶的周圍有一圈炎性細(xì)菌浸潤,一般不太寬,約1~2毫米,是機(jī)體對菌絲的防衛(wèi)反應(yīng)。有人稱做“免疫環(huán)”。

  分界溝:位于菌絲灶和反應(yīng)環(huán)中間。此處炎癥細(xì)胞浸潤最多,是淺層組織壞死,輕度低陷而成的淺溝。

  真菌性角膜潰瘍的裂隙燈檢查,潰瘍的發(fā)展由淺層到深層。早期潰瘍?yōu)闇\表性,角膜厚度幾乎無甚改變。潰瘍底部為濃密的基質(zhì)浸潤,可達(dá)角膜全層的0.2、0.4、0.6不等;|(zhì)水腫雖輕,但常為全層性。正對菌絲灶后面的內(nèi)皮,常有水腫粗糙及增厚,同時伴有皺褶,有人稱做“內(nèi)皮斑塊”。有時整個角膜出現(xiàn)彌漫性霧狀水腫,提示潰瘍在發(fā)展中。

  潰瘍的發(fā)展過程,常先在周圍或底部出現(xiàn)浸潤,繼而形成膿瘍,膿瘍壞死而成潰瘍,潰瘍面壞死組織不斷融解脫落,使角膜逐漸變薄,最后導(dǎo)致穿孔。

  穿孔一般較緩慢,位置、大小及形態(tài)不定。穿孔處經(jīng)常微隆起,每有虹膜顯露,中央穿孔時角膜略呈圓錐形。穿孔發(fā)生率約10%左右。

  有時壞死組織雖未脫落,角膜即已出現(xiàn)“漏水”現(xiàn)象,以至前房在不知不覺中消失。又有時在壞死的角膜組織中,顯露少許虹膜組織,亦是潰瘍穿孔的另一種跡象。

  潰瘍一旦穿孔,炎癥漸見減輕,但較在面積的穿孔,前房多數(shù)很難再度形成。潰瘍壞死組織不斷脫落,可使透明的后彈力層完全暴露,虹膜清晰可見,由于抵擋不住正常的眼內(nèi)壓,進(jìn)而發(fā)展成角膜局部或全部葡萄腫。

  當(dāng)潰瘍趨向愈合時,眼痛減輕,刺激癥狀改善,粘性分泌物消失,潰瘍色澤由黃白轉(zhuǎn)變?yōu)榛野咨瑵儽砻媲鍧,周圍上皮向?nèi)生長,熒光素著色范圍縮小。前房積膿和丁道爾現(xiàn)象以及角膜后沉著物減少。潰瘍愈合后,角膜基質(zhì)仍有浸潤及水腫,常需歷時數(shù)月才能吸收。

  潰瘍愈合過程中可有新生血管伸入。細(xì)長單枝者少見,密集粗短的每見于菌絲灶周圍,頗似角膜變小,角膜緣內(nèi)移。

  嚴(yán)重的虹膜睫狀炎反應(yīng),是真菌性角膜潰瘍特征之一。約50%病例可有前房積膿,自1毫米或2~3毫米,少數(shù)病例積膿可達(dá)前房一半以上,甚至充滿整個前房。積肥膿呈乳白或淡黃色,前者為潰瘍早期現(xiàn)象,而后者常代表炎癥發(fā)展至嚴(yán)重階段。膿液粘稠,不易移動。潰瘍、膿瘍以及前房積膿三者時在形態(tài)上融為一體,易于混淆,需裂隙燈切面檢查,才能區(qū)別。

  角膜后沉淀物有兩種類型,一種是棕灰色的粉末狀或細(xì)顆粒狀,每見于潰瘍早期,面積較小的病例,前房大多無膿或少量積膿。另一類是淡黃色漿糊樣片狀,或者是灰白色斑塊狀,附著于粗糙的角膜內(nèi)皮面上,通常伴有前房積膿。前房積膿如果未能吸收,最后在前房角、虹膜、晶體表面形成機(jī)化膜。

  真菌性角膜潰瘍已經(jīng)愈合,上皮生長,熒光素完全不染色時,在短期內(nèi)仍有復(fù)發(fā)可能,這是同細(xì)菌性潰瘍不同之處。

鑒別診斷】 返回

  有些潰瘍形態(tài)很象細(xì)菌性,必須依靠仔細(xì)的臨床檢查和病原體診斷,以便和細(xì)菌性角膜潰瘍鑒別(表10-4)。

表10-4 細(xì)菌性角膜潰瘍與真菌性角膜潰瘍的鑒別

   細(xì)菌性角膜潰瘍 真菌性角膜潰瘍
潰瘍形成 潰瘍常為圓形,浸潤密度均勻一致。浸潤在潰瘍中心區(qū)比較濃密 潰瘍大多為不規(guī)則形,浸潤密度濃淡不一
潰瘍表面 表面光滑濕潤,呈弧形,有光澤感。壞死組織有粘性,不易刮下 表面粗糙,均勻隆起,光澤差,干燥感。有“苔垢”或“牙膏”樣壞死組織,無粘性,易刮下
潰瘍性質(zhì) 潰瘍“軟性”灰白或灰黃色,周圍角膜基質(zhì)混濁以水腫為主,浸潤次之,角膜增厚明顯 潰瘍“硬性”,白、黃白或灰白色;|(zhì)混濁以浸潤為主,水腫次之。角膜增厚不明顯
潰瘍邊緣 潰瘍邊緣整齊,與健區(qū)角膜分界模糊,呈云霧狀。潰瘍從邊緣向外發(fā)展 潰瘍邊緣不規(guī)則,與健區(qū)角膜分界清楚。潰瘍擴(kuò)大時可先有孤立的結(jié)節(jié)狀浸潤點或伸出樹根樣基質(zhì)浸潤分枝

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