急性硬腦膜外血腫

【概述】　返回

　　典型的急性硬腦膜外血腫常見(jiàn)于青壯年男性顱骨線形骨折病人，以額顳部和頂顳部最多，這與顳部含有腦膜中動(dòng)、靜脈，又易為骨折所撕破有關(guān)。

【診斷】　返回

　　幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應(yīng)判定在顳葉鉤回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故臨床觀察殊為重要，當(dāng)病人頭痛嘔吐加劇、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈壓差加大及/或出現(xiàn)新的體征時(shí)，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時(shí)給予必要的影像學(xué)檢查，包括X線顱骨平片、A型超聲波、腦血管造影或CT掃描等。

【治療措施】　返回

　　急性硬膜外血腫的治療，原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。一般若無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥且腦原發(fā)損傷較輕者，預(yù)后均良好。死亡率介于10%～25%之間，不同地區(qū)或單位懸殊較大。實(shí)際上這類(lèi)病人死亡的主要原因并非血腫本身，而是因腦疝形成后所引起的腦干繼發(fā)性損害所致，因此，必須作到早期診斷、及時(shí)處理，才能有效地降低死亡率。

　　1)手術(shù)治療：通常多采用骨窗開(kāi)顱或骨瓣開(kāi)顱術(shù)，便于徹底清除血腫、充分止血和必要時(shí)行硬膜下探查，是硬膜外血腫沿用已久的術(shù)式。近年來(lái)，由于CT掃描檢查的廣泛應(yīng)用，血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌，并能動(dòng)態(tài)地觀察血腫的變化，因此有作者采用顱骨鉆孔引流硬膜外血腫也獲得成功。①骨窗開(kāi)顱硬膜外血腫清除術(shù)：適用于病情危急，已有腦疝來(lái)不及行影像學(xué)診斷及定位，直接送入手術(shù)室搶救的病人，先行鉆孔探查，然后擴(kuò)大成骨窗清除血腫。鉆孔的順序應(yīng)是先在瞳孔散大側(cè)顳部骨折線的附近，約有60%～70%的硬膜外血腫可被發(fā)現(xiàn)。探得血腫后按需要延長(zhǎng)切口，擴(kuò)大骨扎，排出血腫，并妥善止血。若清除血腫后硬腦膜張力仍高，或膨起或呈藍(lán)色時(shí)均應(yīng)切開(kāi)探查，以免遺漏硬腦膜下或腦內(nèi)血腫。術(shù)畢，硬膜外置橡皮引流條，分層縫合頭皮。顱骨缺損留待2～3月之后擇期修補(bǔ)。②骨瓣開(kāi)顱硬膜外血腫清除術(shù)：適用于血腫定位明確的病例。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，行成形骨瓣開(kāi)顱。暴露血腫后不必急于挖出血腫，因此，時(shí)顱壓已得到相當(dāng)?shù)木徑�，為減少出血起見(jiàn)，可由血腫周邊向血腫最厚處近顱底側(cè)逐漸剝離，多能發(fā)現(xiàn)已破裂的硬腦膜動(dòng)靜脈，而予以電凝或縫扎。待血腫清除后，宜用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，仔細(xì)審視有無(wú)出血點(diǎn)，并逐一止住，以防術(shù)后再出血。如果硬腦膜張力高或疑有硬腦膜下血腫時(shí)，應(yīng)切開(kāi)硬膜探查，切勿輕易去骨瓣減壓草率結(jié)束手術(shù)。須知，遺漏血腫是造成病人術(shù)后死亡的重要原因之一。術(shù)畢，懸吊硬腦膜于骨窗外緣，還納骨瓣，分層縫合頭皮，硬膜外置引流24～48小時(shí)。③鉆孔穿刺清除硬膜外血腫：適用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，為暫時(shí)緩解顱內(nèi)高壓，贏得時(shí)間，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。這種應(yīng)急措施已用于院前急救或腦內(nèi)血腫的引流。最近，有學(xué)者用于急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫搶救病人。其適應(yīng)證為病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達(dá)0.5cm以上，無(wú)繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶較絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加透明質(zhì)酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6天至CT復(fù)查血腫已排盡為度。

　　2)非手術(shù)治療：急性硬膜外血腫無(wú)論施行手術(shù)與否，均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴(yán)重腦原發(fā)性損傷及/或繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。

　　硬腦膜外血腫的保守治療：適用于神志清楚、病情平衡；CT檢查血腫計(jì)量小于40ml，中線移位不超過(guò)1.5cm；無(wú)意識(shí)惡化、眼底水腫及新病征出現(xiàn)；非顱中窩或顱后窩血腫者。治療措施應(yīng)是在嚴(yán)密觀察病人臨床表現(xiàn)的前提下，采用脫水、激素、止血及活血化瘀藥物治療，如丹參、川芎等，并利用CT作動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)，以策安全。

【病理改變】　返回

　　 發(fā)展急速的硬腦膜外血腫，其出血來(lái)源多屬動(dòng)脈損傷所致，血腫迅猛增大，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)引起腦疝，威脅病人生命。若出血源于靜脈，如硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇，則病情發(fā)展稍緩，可呈亞急性或慢性病程。急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附輕緊，且常屬靜脈性出血。據(jù)研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時(shí)，由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫，這類(lèi)血腫的不斷擴(kuò)張，多為硬腦膜與骨內(nèi)板剝離后，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。不過(guò)出血速度更為突出，往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)日甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱(chēng)為小腦幕切跡疝。為時(shí)較久的硬膜外血腫，一般于6～9天即有機(jī)化現(xiàn)象，由硬膜長(zhǎng)入纖維細(xì)胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機(jī)化，大血腫則囊性變內(nèi)貯褐色血性液體。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷�，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下：

　　1.意識(shí)障礙：由于原發(fā)性腦損傷程度不一，這類(lèi)病人的意識(shí)變化，有三種不同情況：①原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無(wú)原發(fā)昏迷，至顱內(nèi)血腫形成后，始出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及意識(shí)障礙，這類(lèi)病人容易漏診。②原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識(shí)好轉(zhuǎn)，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類(lèi)病人即所謂典型病例，容易診斷。③原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，傷后持續(xù)昏迷，且有進(jìn)行性加深表現(xiàn)，顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。

　　2.顱內(nèi)壓增高：隨著顱內(nèi)壓增高，病人常有頭疼、嘔吐加劇，躁動(dòng)不安和四曲線的典型變化，即Cushing's反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應(yīng)，等到衰竭時(shí)，則血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)體征：?jiǎn)渭兊挠材ね庋�腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時(shí)，才有相應(yīng)的陽(yáng)性體征，如果病人傷后立即出現(xiàn)面癱、偏癱或失語(yǔ)等癥狀和體征時(shí)，應(yīng)歸咎于原發(fā)性腦損傷。當(dāng)血腫不斷增大引起顳葉鉤回疝時(shí)，病人則不僅有意識(shí)障礙加深，生命體征紊亂，同時(shí)將相繼出現(xiàn)患側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱等典型征象。偶爾，因?yàn)檠�腫發(fā)展急速，造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對(duì)側(cè)小腦幕切跡緣上，則要引起不典型體征：即對(duì)側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱；同側(cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱；或?qū)��?cè)瞳孔散大、同側(cè)偏癱。應(yīng)立即借助輔助檢查定位。

【鑒別診斷】　返回

　　幕上急性硬膜外血腫與腦水腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫的鑒別（表1)。

表1　硬腦膜血腫、硬腦膜下及腦內(nèi)血腫、腦水腫鑒別表