燒傷后急性腎功能衰竭

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　　燒傷后低血容量性休克是引起急性腎功能衰竭的主要原因。休克時(shí)入球動(dòng)脈血壓降低或血清鈉減少，刺激腎球旁裝置，產(chǎn)生大量腎毒、血管緊張素Ⅱ，使腎血管收縮，腎臟缺血缺氧，腎小球慮過(guò)率降低，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿。

【診斷】　返回

　　1、少尿

　　補(bǔ)足血容量及水分后仍少尿，少尿應(yīng)鑒別腎前性及腎后性。

　　2、尿比重低

　　固定在1.010～1.018，尿沉渣有粒管型、上皮細(xì)胞碎片、紅細(xì)胞和白細(xì)胞。

　　3、氮質(zhì)血癥

　　尿尿素氮/血尿素氮＜14∶1，尿肌酐/血肌酐＜10∶1，血尿素氮/血肌酐＜10∶1

　　4、自由水清除率的測(cè)定

　　自由水清除率正常值是負(fù)值，越接近零值，說(shuō)明腎功能損害越嚴(yán)重。自由水清除率比血液化學(xué)測(cè)定（BUN，Cr)敏感，有助于早期診斷。

　　5、濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)FE_Na　

　　腎功不全為功能性改變時(shí)，腎小管能大量地重吸收鈉離子，F(xiàn)E_Na減少；而腎小管器質(zhì)性改變時(shí)，對(duì)鈉離子的重吸收能力明顯下降，F(xiàn)E_Na增大，因而可通過(guò)FE_Na來(lái)推測(cè)腎小管對(duì)鈉重吸入的能力，從而判斷腎功不全的性質(zhì)和程度，其計(jì)算公式為：

　　注：U_Na尿鈉（mmol)；Pna血鈉（mmol)；

　　C_r肌酐清除率；P_Cr血肌酐（mg/dl)；

　　V尿量（L)；GFR腎小球?yàn)V過(guò)率；

　　U_Cr尿肌酐（mg/dl)；

　　FE_Na正常值1～3。

　　FE_Na＜1提示腎功能不全為腎前性或功能性的。FE_Na＞3提示急性腎小管損害，腎功不全為腎性的或器質(zhì)性的。

【治療措施】　返回

　　1、積極有效的抗休克、抗感染和創(chuàng)面處理

　　是防止發(fā)生急性腎衰的關(guān)鍵。早期切除壞死組織同時(shí)覆蓋創(chuàng)面，可避免霉素釋放和感染。

　　2、能量供應(yīng)

　　燒傷后急性腎衰每日需供應(yīng)5000KCal熱量，必須通過(guò)口服聯(lián)合靜脈供給營(yíng)養(yǎng)的方法來(lái)達(dá)到。為減少液體入量，可應(yīng)用濃縮的高熱量靜脈營(yíng)養(yǎng)。對(duì)急性腎衰患者使用一定量的必需氨基酸并不會(huì)使尿素氮升高，相反有了充足的必需氨基酸及熱量供應(yīng)，促使利用內(nèi)源性尿素，以減少內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解，使血尿素氮下降，財(cái)時(shí)也降低血鉀，但對(duì)肌酐清除率明顯下降的病人，應(yīng)適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的供應(yīng)量。

　　3、控制液體入量

　　在治療過(guò)程中要嚴(yán)防輸液過(guò)多，每天測(cè)體重，準(zhǔn)確估計(jì)病人的液體入量。

　　成人燒傷合并ARF的液體需要量=500ml+24小時(shí)尿量+胃腸丟失量+體表蒸發(fā)失水量+額外失水量。

　　額外丟失量包括氣管切開(kāi)失水量1000ml、使用熱吹風(fēng)時(shí)增加的失水量2000～3000ml。

　　4、透析治療

　　常用的有腹膜透析和血液透析兩種方法。腹膜透析方法簡(jiǎn)便，使用高滲透析液較易控制體液過(guò)多，不必限制飲食。但腹膜透析時(shí)間長(zhǎng)，不便于翻身和創(chuàng)面處理；白蛋白和氨基酸丟失較多；易并發(fā)腹腔和胸腔的感染。

　　血液透析需要作動(dòng)靜脈瘺手術(shù)；血液通過(guò)透析器時(shí)必須進(jìn)行肝素化，操作相對(duì)復(fù)雜些，但血液透析每次透析時(shí)間短有利于創(chuàng)面處理，無(wú)腹腔和胸腔感染的危險(xiǎn)，而且血液透析效果好，速度快。

　　透析的指征：①血清鉀高于6.5mEq/L；②水中毒、充血性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、軟組織水腫；③血尿素氮大于100mg/dl或每日上升30mg/dl；④進(jìn)行性酸中毒，CO₂-CP＜15mmol/L或血pH＜7.15者。

【病因?qū)W】　返回

　　1、休克

　　燒傷后低血容量性休克是引起急性腎功能衰竭的主要原因。休克時(shí)入球動(dòng)脈血壓降低或血清鈉減少，刺激腎球旁裝置，產(chǎn)生大量腎毒、血管緊張素Ⅱ，使腎血管收縮，腎臟缺血缺氧，腎小球慮過(guò)率降低，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿。

　　2、毒性物質(zhì)

　　嚴(yán)重的深度燒傷及敗血癥時(shí)產(chǎn)生有毒物質(zhì)，包括游離的血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)菌霉素均可直接或單位地加重腎損害。

　　3、抗生素

　　氨基糖甙類(lèi)抗生素、多粘菌素B、磺胺類(lèi)藥物對(duì)腎臟有霉性反應(yīng)。

　　4、其他原因

　　嚴(yán)重腹瀉、熱風(fēng)療法及應(yīng)激性糖尿病等原因造成的脫水未及時(shí)糾正。休克期血容量補(bǔ)足前大劑量應(yīng)用血管收縮劑或利尿可預(yù)發(fā)腎功不全。老年病人及傷前有腎臟病患者容量發(fā)生腎衰。