二、肺腫膿
肺腫膿（Lung abscess)系由化膿性細菌侵入肺內(nèi)，引起肺實質(zhì)的化膿性感染。早期為化膿性炎變，繼之發(fā)生壞死液化形成膿腫。肺膿腫的致病菌很多，常見的有葡萄球菌、肺炎球菌及鏈球菌等，但大部分肺膿腫是多種細菌混合感染所致。感染途徑可為①吸入性：為最常見的感染途徑如從口腔、鼻腔吸入含菌的分泌物、壞死組織或異物等；也可繼發(fā)于大葉性肺炎、支氣管肺炎或肺不張；②血源性：繼發(fā)于金黃色葡萄球菌引起的膿毒血癥，病變?yōu)槎喟l(fā)性；③附近器官感染直接蔓延：如由胸壁感染、膈下膿腫或肝膿腫直接蔓延及肺部。
肺膿腫一般多發(fā)生于右肺，以上葉后段及下葉背段靠近肺邊緣部為常見好發(fā)部位。根據(jù)發(fā)病過程可分為急性肺膿腫及慢性肺膿腫。感染物被吸處支氣管后，由于支氣管腔的阻塞及致病菌的大量繁殖，引起局部肺組織的炎癥、壞死、液化，經(jīng)支氣管后形成空洞，空洞周圍有明顯的炎性浸潤。大部分病變位于遠端支氣管，故病變靠近肺表面，可發(fā)生局限性胸膜肥厚、粘連，也可破入胸腔而引起膿胸或膿氣胸。急性肺膿葉經(jīng)過適當?shù)闹委�，空洞�?nèi)容物排凈，周圍炎性浸潤逐漸消散，空洞縮小，最后消失，可不留痕跡或僅留少量纖維性變。一般三個月內(nèi)治愈。如持續(xù)不愈超過三個月即轉(zhuǎn)為慢性。慢性肺膿腫空洞周圍有纖維組織增生。感染可通過支氣管播散到鄰近的肺葉或肺段。當引流支氣管形成活瓣性阻塞時則形成張力性空洞�？斩雌屏褎t可形成膿氣胸，膿液穿破洞壁也可向鄰近健康肺組織蔓延，形成多房性膿腫，并與原來膿腫有不規(guī)則竇道相通。由于長期的炎癥影響，病變區(qū)支氣管可產(chǎn)生擴張，破壞的肺組織修復后可產(chǎn)生較多纖維組織增生。
X線表現(xiàn)：
在急性化膿性炎癥階段，肺內(nèi)出現(xiàn)大片密度致密影，密度較均勻，邊緣模糊，可侵及一個肺段或一葉的大部。當病變中心肺組織發(fā)生壞死液化后，則在致密的實變中出現(xiàn)含有液面的空洞，空洞四周有較厚的炎癥浸潤，其內(nèi)壁略不規(guī)整。引流支氣管瓣性阻塞時，空洞可迅速增大。（圖3－20)
圖3－20 右肺上葉肺膿腫，空洞內(nèi)有氣液面，周圍有廣泛浸潤
慢性肺膿腫：周圍炎癥部分吸收，而纖維結(jié)締組織增生。x 線表現(xiàn)為密度不均排列紊亂的索條狀及斑片狀影，伴圓形、橢圓形或不規(guī)則形空洞。周圍浸潤大部分消散，故成為炎性浸潤少，纖維組織增厚的空洞，且洞壁密度較高，空洞內(nèi)可有或無氣液面，慢性肺膿腫附近的支氣管多發(fā)生支氣管擴張，通過支氣管造影可顯示。
血源性肺膿腫表現(xiàn)為兩肺多發(fā)、散在、大小不等的圓形、橢圓形或片狀致密影，以外圍較多，部分病灶中可有小空洞形成，也可有液面。
由膈下膿腫或肝臟膿腫蔓延引起的肺膿腫，可表現(xiàn)患側(cè)膈升高、動動明顯受限，沿膈面的肺野內(nèi)有大片致密影，其中可見含液面的空洞。多伴有胸膜肥厚。
三、肺結(jié)核
肺結(jié)核（Pulmonary tuberculosis)是由人型或牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。X線檢查在結(jié)核病的防治上占有重要的地位，不但能發(fā)現(xiàn)早期病變，還能確定病變的部位、范圍、性質(zhì)和類型及發(fā)展情況，提供臨床決定治療方案和觀察治療效果，故在防癆或診斷治療方面已成為一種主要檢查方法。
肺結(jié)核病的發(fā)病和發(fā)展一般決定于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、機體的抵抗力，包括免疫性和過敏性反應的強弱。如初次感染結(jié)核菌時，因機體缺乏免疫力，產(chǎn)生滲出性炎癥灶，易連累淋巴管或血管，引起肺門或縱隔淋巴結(jié)核及血行播散性結(jié)核。但由于過敏反應低，較少產(chǎn)生病灶壞死，液化和形成空洞。當肺部再次感染結(jié)核，過敏反應增強時，肺部病灶容易產(chǎn)生壞死和形成空洞。但由于免疫力增強，病灶又易為纖維組織包圍，發(fā)展趨向緩慢而局限。一九七八年全國結(jié)核病防治工作會議制訂了我國新的肺結(jié)核分類法，分為下述五個類型。醫(yī)學全在線網(wǎng)站www.med126.com
�。ㄒ�)分類
1．原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型)（Primary tuberculosis)原發(fā)型肺結(jié)核為初次感染所發(fā)生的結(jié)核，多見于兒童及青年。初期癥狀多不明顯，可有低熱、微咳、盜汗及食欲減退等。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。
�。�1)原發(fā)綜合征：結(jié)核桿菌初次侵入肺組織后，多在肺中部靠胸膜處發(fā)生急滲出性的原發(fā)病灶。其周圍肺泡內(nèi)充滿滲出液而形成病灶周圍炎，范圍多數(shù)為0.5－2cm。結(jié)核桿菌自原發(fā)病灶所屬淋巴管蔓延到肺門淋巴結(jié)。淋巴管因感染發(fā)炎而增厚，表現(xiàn)為數(shù)條索狀致密影把原發(fā)灶與肺門連接在一起。結(jié)核的感染引至肺門淋巴結(jié)后，淋巴結(jié)迅速發(fā)生干酪化。原發(fā)病灶周圍炎范圍較小時，可以出現(xiàn)原發(fā)病灶一淋巴管炎一淋巴結(jié)炎三者組成的啞鈴狀雙極現(xiàn)象（圖3－21)。肺內(nèi)原發(fā)病灶絕大多數(shù)在4－6個月內(nèi)吸收。病灶如產(chǎn)生干酪性變，可形成結(jié)核性肉芽腫，機體產(chǎn)生免疫力，干酪樣物質(zhì)逐漸濃縮，原發(fā)病灶纖維化，鈣化而愈合。有些患者因機體抵抗力差，侵入的結(jié)核桿菌數(shù)量多，毒力強，致原發(fā)病灶進行性發(fā)展。病灶可直接向周圍肺組織擴展，或者干酪性變、液化，與支氣管相通成為空洞。尚可經(jīng)支氣管向肺內(nèi)其它肺野播散。有的還可連累鄰近胸膜、心包，有的腫大的淋巴結(jié)壓迫或直接侵入鄰近支氣管而產(chǎn)生肺不張。
圖3－21 原發(fā)綜合征
�。�2)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：原發(fā)病灶易于吸收消散，病灶較小時也常被掩蓋。但淋巴結(jié)炎常伴不同程度的干酪壞死，愈合較慢，當原發(fā)病灶已被吸收或被掩蓋而不能發(fā)現(xiàn)時，則原發(fā)型肺結(jié)核即表現(xiàn)為肺門部有腫大淋巴結(jié)或縱隔淋巴腫大，是為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。
X線表現(xiàn)：根據(jù)腫大淋巴結(jié)的輪廓清楚與否，分為二型：
①腫瘤型：特異性的結(jié)核性肉芽組織和淋巴結(jié)內(nèi)的病灶周圍炎使淋巴結(jié)顯著腫大。X線表現(xiàn)為圓形或橢圓形邊緣清楚的致密腫塊影片（圖例－22)。氣管旁的淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為上縱隔兩旁的凸出影；氣管支氣管淋巴結(jié)群則位于肺門區(qū)，以右側(cè)為顯著；氣管隆突下淋巴結(jié)腫大時，在正位上不易顯示，必須斜位或側(cè)位檢查才能辯認。
�、谘装Y型：主要為腫大的淋巴結(jié)同時伴有淋巴結(jié)周圍炎，X線表現(xiàn)為肺門影增大，邊緣模糊，邊界不清楚（圖3－23)。
圖3－22 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核腫瘤型
圖3－23 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核炎癥型
淋巴結(jié)內(nèi)的干酪樣病灶難以完全吸收，逐漸通過纖維化、鈣化而愈合。有時只部分愈合，成為體內(nèi)潛伏病灶。
2．血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型)（圖3－24，3－25)大量結(jié)核菌一次或短期內(nèi)多次侵入血循環(huán)引 起全身性粟粒性結(jié)核。若少量結(jié)核菌在一段時期內(nèi)分批進入血循環(huán)，則成為亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。
圖3－24 急性粟粒型肺結(jié)核
圖3－25 侵性血行播散型肺結(jié)核
急性粟粒型結(jié)核（Acute miliary tuberculosis)X線表現(xiàn)為兩側(cè)肺野內(nèi)均勻一致、大小相等的、從肺尖到肺底的粟粒狀致密影。所謂“三均勻是急性粟粒性肺結(jié)核特征性改變。粟粒直徑約2mm左右，邊界較清楚。如伴有病灶周圍炎時，則邊緣較模糊。經(jīng)過適當治療后，病灶可在數(shù)月內(nèi)逐漸吸收，偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化而愈合。
慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核：（Chronic disseminated pulmonary tuberculosis)由于病灶系多次血行播散形成，故X表現(xiàn)為大小不一、密度不同、分而不均的多種性質(zhì)的病灶�！叭痪鶆颉爆F(xiàn)象為慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核的特點。病灶的分布一般自一側(cè)或兩側(cè)肺的上野開始，逐漸向下蔓延。陳舊的硬結(jié)灶大部位于肺尖及鎖骨下，新的滲出或增殖病灶大部位于下方。本型結(jié)核發(fā)展較慢，經(jīng)治療新鮮病灶可以吸收，陳舊病灶多以纖維鈣化而愈合。
