二、急性呼吸衰竭的病因
可以引起低氧血癥和高碳酸血癥的疾病很多，多數(shù)是呼吸系統(tǒng)的疾患，但也常因肺外其他系統(tǒng)疾病引起。
�。ㄒ�)各種導(dǎo)致氣道阻塞的疾病 急性病毒或細(xì)菌性感染，或燒傷等物理化學(xué)性因子所引起的粘膜充血、水腫，造成上氣道（指隆突以上至鼻的呼吸道)急性梗阻。導(dǎo)物阻塞也是一項(xiàng)可以引起急性呼吸衰竭的原因。
�。ǘ�)引起肺實(shí)質(zhì)浸潤的疾患 感染性因子引起的肺炎是此類病中主要疾患。誤吸胃內(nèi)容物，淹溺或化學(xué)毒性物質(zhì)以及某些藥物也可引起嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)炎癥而發(fā)生急性呼吸衰竭。
�。ㄈ�)肺水腫�、俑鞣N嚴(yán)重心臟病、心力衰竭引起的心源性肺水腫。②非心源性肺水腫，有人稱之為通透性肺水腫（permeability pulmonary edema)，如急性高山病，復(fù)張性肺水腫。成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)為此種肺水腫的代表。此類疾病可造成嚴(yán)重低氧血癥。
�。ㄋ�)肺血管疾患 肺血栓栓塞是可引起急性呼吸衰竭的一種重要病因。
�。ㄎ�)胸壁胸膜疾患 如胸壁外傷、自發(fā)性氣胸或創(chuàng)傷性氣胸、大量胸腔積液等均有可能引起急性呼吸衰竭。
�。�)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患 即便司氣體交換的肺本身并無病變，因神經(jīng)或肌肉系統(tǒng)疾病造成肺泡通氣不足也可發(fā)生呼吸衰竭。如安眠藥物或一氧化碳中毒，呼吸中樞抑制。或顱腦損傷、腦炎、脊髓外傷使呼吸肌麻痹或呼吸衰竭。也可因多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰白質(zhì)炎等周圍神經(jīng)性病變，或因多發(fā)生肌炎、重癥肌無力等肌肉系統(tǒng)疾病，造成肺泡通氣不足而呼吸衰竭。
三、急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)
因低氧血癥和高碳酸血癥所引起的癥狀和體征是急性呼吸衰竭時(shí)最主要的臨床表現(xiàn)。由于造成呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因不同，各種基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)自然十分重要，需要注意。
�。ㄒ�)低氧血癥 神經(jīng)與心肌組織對(duì)缺氧均十分敏感，低氧血癥時(shí)常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能異常的臨床征象。如判斷力障礙、運(yùn)動(dòng)功能失常、煩躁不安等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。缺氧嚴(yán)重時(shí)，可表現(xiàn)為譫妄，癲癇樣抽搐，意志喪失以致昏迷、死亡。在心、血管方面常表現(xiàn)為心率增快、血壓升高。缺氧嚴(yán)重時(shí)則可出現(xiàn)各種類型的心律紊亂，進(jìn)而心率變緩，周圍循環(huán)衰竭，四肢厥冷，甚至心臟停搏。
肺泡缺氧時(shí)，肺血管收縮，肺動(dòng)脈壓升高，使肺循環(huán)阻力增加，右心負(fù)荷增加，乃是低氧血癥時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的一項(xiàng)重要變化。
缺氧患者的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)也是一項(xiàng)重要的臨床征象。患者表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸頻率可增速，鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸肌肉運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，呼吸節(jié)律紊亂，失去正常規(guī)則的節(jié)律。缺氧嚴(yán)重，中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙時(shí)，呼吸可變淺、變慢，以至呼吸停止。
當(dāng)PaO2低于6.67kPa(50mmHg)時(shí)，患者口唇粘膜、甲床部位出現(xiàn)紫紺。但因患者血紅蛋白含量、皮膚色素和心功能狀態(tài)等因素影響以及受觀察者鑒定能力的限制，紫紺雖是一項(xiàng)可靠的低氧血癥的體征但不夠敏感。
�。ǘ�)高碳酸血癥 由于急性呼吸衰竭時(shí)，二氧化碳的蓄積不但程度嚴(yán)重而且發(fā)生時(shí)間短促，因此產(chǎn)生嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管功能障礙。臨床表現(xiàn)為頭痛，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，以至神志不清，昏迷。撲翼樣震顫也是二氧化碳蓄積的一項(xiàng)體征。二氧化碳蓄積引起的心血管系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)因血管擴(kuò)張或收縮程度而異。如多汗，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降等。
�。ㄈ�)其他重要臟器的功能障礙 嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳蓄積可以影響或加重肝、腎或胃腸功能障礙。臨床上將出現(xiàn)黃疸、肝功能異常；尿中可出現(xiàn)蛋白、血細(xì)胞或管型，血液中尿素氮、肝酐含量增高；也可能出現(xiàn)嘔血、黑便等由應(yīng)激性潰瘍造成的消化道出血等。
實(shí)際上，急性呼吸衰竭常與其他重要臟器的功能同時(shí)或先后出現(xiàn)，近來乃有多臟器功能衰竭（MOF)的概念出現(xiàn)，并引起臨床工作者尤其是從事急救醫(yī)學(xué)工作者的重視。
（四)引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾患的臨床癥狀與體征 這些基礎(chǔ)疾患的特征常與上述低氧血癥和高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)同時(shí)并存。如感染時(shí)的畏寒、高熱，肺炎時(shí)的咳嗽、胸痛等。應(yīng)當(dāng)及時(shí)辨認(rèn)，以便采取針對(duì)性的治療措施。
（五)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào) 因嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥幾乎均伴隨著酸堿狀態(tài)的失常。如缺氧而通氣過度可發(fā)生急性呼吸性堿中毒；急性二氧化碳潴留可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。嚴(yán)重缺氧時(shí)無氧代謝引起乳酸堆積，腎臟功能障礙使酸性物質(zhì)不能排出體外，二者均可導(dǎo)致代謝性酸中毒。代謝性和呼吸性酸堿失衡又可同時(shí)存在，表現(xiàn)為混合性酸堿失衡（參見第7章)。
與酸堿平衡失調(diào)的同時(shí)，將會(huì)發(fā)生體液和電解質(zhì)的代謝障礙。在診斷和處理急性呼吸衰竭時(shí)均應(yīng)予以足夠的重視。
四、急性呼吸衰竭的診斷
一般說來，對(duì)存在著可能發(fā)生急性呼吸衰竭基礎(chǔ)病因的患者，如胸部外傷或手術(shù)后、嚴(yán)重肺部感染或重癥革蘭陰性桿菌敗血癥患者等，當(dāng)密切注意其呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，及時(shí)做出呼吸衰竭的診斷是可能的。但對(duì)某些急性呼吸衰竭早期的患者或低氧血癥、二氧化碳蓄積程度不十分嚴(yán)重時(shí)，單依據(jù)上述臨床表現(xiàn)做出診斷有一定困難。動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果直接提供動(dòng)脈血氧和二氧化碳分壓水平，可作為診斷呼吸衰竭的直接依據(jù)。因此，不能否認(rèn)血?dú)夥治鲈诤粑ソ咴\斷上的重要地位。
應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是不但要診斷呼吸衰竭的存在與否，尚需要判斷呼吸衰竭的性質(zhì)，是急性呼吸衰竭還是慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性加重，更應(yīng)當(dāng)判別產(chǎn)生呼吸衰竭的病理生理學(xué)過程，明確為Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，以利采取恰當(dāng)?shù)膿尵却胧?/P>
在診斷和緊急處置的過程中，應(yīng)當(dāng)盡快鑒定產(chǎn)生呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因，否則有可能患者經(jīng)氧療或機(jī)械通氣后因得到足夠的通氣量維持氧和二氧化碳分壓在相對(duì)正常的水平，若基礎(chǔ)病因未被發(fā)現(xiàn)與去除，仍不能脫離再次發(fā)生呼吸衰竭的威脅。
