小腸切除吻合術(shù)

來源：小腸、結(jié)腸手術(shù) 醫(yī)學論壇

　　小腸切除吻合術(shù)在臨床上應(yīng)用極廣。腸段切除的多少，雖操作上無多大區(qū)別，但其預(yù)后廻異，故在手術(shù)時必須正確判斷在何部切除，切除多少為宜；特別是大段腸切除，必須慎重處理。其次，應(yīng)根據(jù)不同情況，選用適宜的吻合方式，以取得較好的效果。

　　[適應(yīng)證]

　　1.各種原因引起的小腸腸管壞死，如絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸系膜外傷等。

　　2.小腸嚴重廣泛的損傷，修補困難者。

　　3.腸道炎性潰瘍產(chǎn)生穿孔，局部組織炎性水腫而脆弱，不能修補或修補不可靠者。

　　4.腸管先天性畸形（如狹窄、閉鎖)；或因腸結(jié)核、節(jié)段性小腸炎所致局部腸管狹窄者；或一段腸袢內(nèi)有多發(fā)性憩室存在者。

　　5.小腸腫瘤。

　　6.部分小腸廣泛粘連成團，導(dǎo)致梗阻，不能分離，或雖經(jīng)分離，但腸壁漿肌層損傷較重，腸壁菲薄，生活力不可靠者。

　　7.復(fù)雜性腸瘺。

　　[術(shù)前準備]

　　需行小腸切除吻合術(shù)的病人，常伴有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、營養(yǎng)不良、貧血、或中毒性休克，必須針對具體情況進行必要的準備。

　　1.靜脈點滴生理鹽水、林格液、5%～10%葡萄糖水等，糾正脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。

　　2.有貧血、營養(yǎng)不良、休克者，應(yīng)適當輸血或血漿加以糾正。

　　3.全身感染征象較重者，給予抗生素，一般常青霉素、鏈霉素、氯霉素、慶大霉素、先鋒霉素及滅滴靈肌注或靜脈點滴。此外，擇期手術(shù)者術(shù)前1～3日口服新霉素、鏈霉素或滅滴靈等，可減少腸道內(nèi)的細菌。

　　4.久病營養(yǎng)不良者，應(yīng)給多種維生素。

　　5.術(shù)前胃腸減壓，此點對有腸道梗阻病人尤為重要。

　　6.術(shù)前灌腸。手術(shù)涉及結(jié)腸者，應(yīng)作清潔灌腸。

　　[麻醉]

　　成人可選用硬膜外麻醉，小兒可采用氯胺酮麻醉、硫噴妥鈉肌肉注射基礎(chǔ)麻醉加骶管麻醉。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位　仰臥位，雙下肢稍分開。

　　2.切口　常采用右側(cè)正中旁切口，長約8～10cm，1/3位于臍上，2/3位于臍下，將腹直肌向外側(cè)拉開。若術(shù)前確定病變位于左側(cè)，則作左側(cè)正中旁切口。

　　3.探查　根據(jù)病情需要進行腹內(nèi)臟器的探查，進一步明確診斷，并確定腸管需要切除的范圍，小心將其提出切口外。一般在離病變部位的近、遠兩端各3～5cm處切斷。如為腸梗阻引起的腸壞死，近端切除范圍應(yīng)略多些。如為惡性腫瘤，應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除，切斷部的腸管必須正常。

　　4.保護切口及腹腔　將病變腸管提至切口外，在腸管與腹壁間用溫鹽水大紗布墊隔開；紗布墊之下再墊兩塊干消毒紗布，使與切口全部隔開，這樣，可以減少小腸的損傷，并可防止腸內(nèi)容物污染腹腔。

⑴扇形切斷切除腸段的腸系膜

　　5.處理腸系膜血管　在供應(yīng)切除段的腸系膜主要血管兩側(cè)各分開一個間隙，充分顯露血管。用兩把彎止血鉗鉗夾（兩鉗間距0.5～0.6cm)，在鉗間剪斷此血管，剪斷時靠近遠側(cè)端，用1-0號絲線先結(jié)扎遠心端，再結(jié)扎近心端。在進行第1次結(jié)扎后，不要松掉近心端止血鉗，另在結(jié)扎線的遠側(cè)，用0號絲線加作褥式或8形縫扎。然后，扇形切斷腸系膜[圖1⑴]。在不易分辨血管時，如脂肪多的病人，可在燈光下透照血管走向后鉗夾、切斷。

　　6.切除腸管　在切斷腸管之前，必須先將兩端緊貼保留段腸管的腸系膜各自分離0.5cm。再檢查一下保留腸管的血運。用直止血鉗夾住擬切除段的腸管兩端，尖端朝向系膜，與腸管縱軸傾斜約30°角（向保留側(cè)傾斜)，增大吻合口，并保證吻合口血運。再用腸鉗在距切緣3～5cm處夾住腸管，不應(yīng)夾得太緊，以剛好能阻滯腸內(nèi)容物外流為宜。緊貼兩端的直止血鉗切除腸管，被切除的腸管用消毒巾包裹或盛于盆內(nèi)后拿開。吸除斷端內(nèi)容物，并用“小魚”紗布擦拭清潔后，再用2%紅汞液或1∶1000新潔爾滅液擦拭消毒斷端腸粘膜。

　　7.吻合腸管　吻合方式有端端吻合、側(cè)側(cè)吻合、和端側(cè)吻合數(shù)種，一般情況下多應(yīng)采用端端吻合。