高滲性非酮癥高血糖昏迷

　（一)補(bǔ)液　積極的補(bǔ)液在HONK的治療中至關(guān)重要，往往對(duì)患者的預(yù)后起著決定性的影響。有人認(rèn)為，有的患者可單用補(bǔ)充液體及電解質(zhì)的方法得到滿意的療效，而在未充分補(bǔ)液即大量使用胰島素時(shí)，則可因血漿滲透壓急劇下降，液體返回細(xì)胞而導(dǎo)致休克的加重。

　　HONK患者失水多比DKA嚴(yán)重，失水量多在發(fā)病前體液的1/4或體重的1/8以上�？紤]到在治療過程中將有大量液體自腎臟、呼吸道及皮膚丟失，在HONK治療過程中，補(bǔ)液總量可多達(dá)6～10L，略高于估計(jì)的失液總量。為了及時(shí)糾正低血容量休克，補(bǔ)液總量的1/3應(yīng)于入院后4h內(nèi)輸入，其余的2/3則應(yīng)在入院后24h輸入。在靜脈輸液的同時(shí)，應(yīng)盡可能通過口服或胃管進(jìn)行胃腸道補(bǔ)水，此法有效而且簡單和安全，可減少靜脈補(bǔ)液量，從而減輕大量靜脈輸液引起的副作用。在輸液中，應(yīng)注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈度并進(jìn)行肺部聽診，必要時(shí)測量中心靜脈壓和紅細(xì)胞比積，用以指導(dǎo)補(bǔ)液。

　　對(duì)于靜脈輸液的種類，各醫(yī)療單位的主張不盡相同。一般主張，在治療開始，化驗(yàn)結(jié)果尚未回報(bào)時(shí)，在血壓低而且血Na⁺≤150mmol/L時(shí)，以及在治療過程中血漿滲透壓降至330mmol/L以下時(shí)，均應(yīng)使用等滲鹽液（308mmol/L)；在無明顯的低血壓而血Na⁺＞150mmol/L時(shí)，應(yīng)使用半滲溶液，如0.45％NaCl溶液（154mmol/L)或2.5％葡萄糖溶液（139mmol/L)；如患者血壓低，收縮壓＜10.7kPa（80mmHg)時(shí)，可使用全血、血漿或10％右旋糖酐生理鹽水500～1000ml予以糾正，如同時(shí)又有高血Na⁺（Na⁺≥150mmol/L)時(shí)，則可同時(shí)使用全血（或血漿)及半滲溶液，有人甚至主張全血（或血漿)與5％葡萄糖溶液聯(lián)合使用；在治療過程中，當(dāng)血糖下降至14mmol/L（250mg/dl)，應(yīng)使用5％葡萄糖溶液（278mmol/L)或5％葡萄糖生理鹽水（586mmol/L)，以防止血糖及血漿滲透壓過快下降。

　　（二)胰島素　HONK患者一般對(duì)胰島素比DKA敏感，在治療中對(duì)胰島素需要量相對(duì)較少。有人主張?jiān)谥委煹那?L輸液中不用胰島素，有人主張采用皮下或肌內(nèi)注射正規(guī)胰島素（RI)。我們根據(jù)自已的體會(huì)，傾向于治療一開始，即采用靜脈滴注小劑量胰島素法。這種方法靈活，不受吸收能力的影響，血糖下降平穩(wěn)，副作用較小。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com

　　HONK治療過程中，應(yīng)一律使用RI，開始可用RI 10～16u一次靜脈注射作為基礎(chǔ)量，以后按0.1u/（kg·h)持續(xù)靜脈滴入，常用量4～6u/h，使血糖以3.3～5.5mmol/（L·h)（60～100mg/dl·h)的速度下降，尿糖保持在“＋”～“++”為宜。在治療的前12h，最好每2h測血糖1次，如前4h中每小時(shí)的血糖水平下降不足2mmol/L（36mg/dl)，應(yīng)將胰島素量增加50～100％。在治療過程中，當(dāng)血糖降至14～17mmol /L(250～300mg/dl)時(shí)，在改用5％葡萄糖溶液的同時(shí)，應(yīng)將RI減為0.05u/(kg·h )，常用量2～3u/h靜脈滴注或3～4u/h肌內(nèi)注射。經(jīng)過一段時(shí)間的穩(wěn)定后，可進(jìn)一步改為每日數(shù)次RI肌內(nèi)或皮下注射，最后逐步恢復(fù)為HONK發(fā)病前的治療。

　　（三)糾正電解質(zhì)紊亂　HONK患者常有明顯的Na⁺及K⁺的丟失。Ca²⁺、Mg²⁺和磷也可有不同程度的丟失。Na⁺丟失可通過補(bǔ)充含NaCl的液體而得到糾正，故糾正電解質(zhì)紊亂主要補(bǔ)K⁺。國外有主張用K⁺的醋酸或磷酸鹽（當(dāng)血磷不高時(shí))而不用KCl的，認(rèn)為后者可能加重高氯血癥，但國內(nèi)仍多用KCl。如最初血K⁺高于5mmol/L，應(yīng)在補(bǔ)液后2～4h開始補(bǔ)K⁺。最初血K⁺正�；蚪档驼撸瑒t應(yīng)在治療開始時(shí)即行補(bǔ)鉀，一般用KCl 3g加入1000ml液體中于4～6h內(nèi)輸入，24h內(nèi)可給KCl 4～6g。病情允許時(shí)，應(yīng)盡量輔以口服補(bǔ)K⁺，如口服枸櫞酸鉀溶液，以減少靜脈補(bǔ)K⁺量。多數(shù)患者在搶救成功后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)K⁺1周。在靜脈輸K⁺過程中，應(yīng)注意監(jiān)測血K⁺及心電圖的改變，以防止高血K⁺或低血K⁺的發(fā)生。尿量過少時(shí)輸K⁺有導(dǎo)致危險(xiǎn)的高血K⁺的可能，因此，當(dāng)尿量少于50ml/h時(shí)靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)慎重。如患者有低血鈣、低血鎂或低血磷時(shí)，可酌情補(bǔ)以葡萄糖酸鈣、硫酸鎂或磷酸鉀緩沖液。

　�。ㄋ�)糾正酸中毒　輕度酸中毒�？呻S足量補(bǔ)液和RI治療而糾正，不需使用堿性溶液。當(dāng)CO₂CP低于11mmol/L（25Vol/dl)時(shí)，可使用1.4％NaHCO₃溶液200～400ml，4～6h后復(fù)查，如CO₂CP已恢復(fù)到11～14mmol/L（25～30Vol/dl)或更高，則停止補(bǔ)堿。高滲NaHCO₃可使血漿滲透壓升高，乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒，在HONK的治療中不宜使用。

　�。ㄎ�)其他措施　包括去除誘因、支持療法和嚴(yán)密的病情觀察。

　　七、預(yù)后

　　HONK病死率高，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告在50％左右，也有報(bào)道病死率為10％～17％者。年老及合并其他重要器官的嚴(yán)重疾病可能是病死率較高的重要原因。多數(shù)病人死于原有疾病或誘發(fā)疾病，其余的死于脫水、低血容量休克或肺栓塞等血管栓塞性疾病。HONK患者死于治療過程中出現(xiàn)的腦水腫、肺水腫及心力衰竭者并不常見。隨著診治水平的提高，HONK的預(yù)后將大大改善。

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