一、定義
低血糖癥臨床上比較常見(jiàn)。根據(jù)Davidson提出的低血糖的定義是：空腹時(shí)血漿血糖低于3.36mmol/L（60mg％)，全血血糖低于2.80mmol/L（50mg％)，進(jìn)食或攝糖后血漿血糖低于2.80mmol/L，全血血糖低于2.24mmol/L（40mg％)。Smith認(rèn)為過(guò)夜空腹后正常男性全血血糖不低于2.80mmol/L，女性不低于2.24mmol/L（血漿糖濃度比全血約高15％)。低血糖為一生化異常，并不是一種疾病。凡是因某種原因使血糖下降至正常值以下，引起了以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為突出表現(xiàn)的一組臨床表現(xiàn)，稱為低血糖癥。本癥嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致昏迷。
二、病因
引起低血糖癥的原因很多，大致可分為以下幾類。
�。ㄒ�)胰島素過(guò)多 胰島素瘤、胰島細(xì)胞增生、胰島細(xì)胞癌、異位胰島素分泌瘤、降糖藥物。臨床上內(nèi)生或外用胰島素引起的低血糖癥最常見(jiàn)。糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重的低血糖昏迷是由于胰島素過(guò)多引起的，低血糖發(fā)生常見(jiàn)于：①延遲進(jìn)餐；②劇烈的體力活動(dòng)；③胰島素用量過(guò)大；④由于胰島素注射部位不同，藥物吸收不均勻；⑤由于自主神經(jīng)病變存在，拮抗調(diào)節(jié)機(jī)制被破壞。糖尿病人服用磺脲類降糖藥也可引起低血糖，腎清除減低的病人更容易發(fā)生。
�。ǘ�)反應(yīng)性低血糖癥 早期糖尿病、功能性低血糖、營(yíng)養(yǎng)性低血糖。反應(yīng)性低血糖是成人較常見(jiàn)的低血糖癥，以早期糖尿病及功能性血糖多見(jiàn)，僅有腎上腺素增多表現(xiàn)，但不嚴(yán)重，很少有神志障礙。
�。ㄈ�)對(duì)胰島素過(guò)度敏感 Addison病、垂體前葉功能低減、甲狀腺功能低減。
�。ㄋ�)肝臟疾病 肝細(xì)胞疾�。�肝硬化、急性黃色肝萎縮等)、特殊酶缺乏（如糖元累積癥等)。于減少進(jìn)食的同時(shí)，大量飲酒可以引起嚴(yán)重的低血糖，這是由于肝糖元的耗竭以及糖元異生減少的緣故。
�。ㄎ�)中毒 藥物中毒（乙醇、水楊酸、磺胺類、β-腎上腺素能阻斷劑等)、荔枝中毒。
（六)糖類不足 食管腫瘤、孕婦、劇烈運(yùn)動(dòng)等。
（七)其他 伴有低血糖的胰外腫瘤、自身免疫性低血糖以及原因未明者。在非糖尿病中，由胰島β細(xì)胞瘤過(guò)多的釋放內(nèi)生胰島素是不可忽視的胰島素引起低血糖昏迷的原因。
三、激素對(duì)葡萄糖的調(diào)節(jié)
人體內(nèi)維持血糖正常有賴于消化道、肝、腎及內(nèi)分泌腺體等多器官功能的協(xié)調(diào)一致。肝是糖元貯存和異生的重要場(chǎng)所，肝功能正常是維持血糖正常的必要條件。內(nèi)分泌腺體對(duì)糖代謝有重要的調(diào)節(jié)作用，胰島素可增加肝糖元的合成、促進(jìn)葡萄糖在周圍組織利用、抑制肝糖元的異生和分解，屬降血糖激素。糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)肝糖元的異生，胰高血糖素和腎上腺素增加糖元分解及異生，腎上腺素還刺激胰高血糖素分泌、抑制胰島素分泌，甲狀腺激素促進(jìn)葡萄糖吸收，生長(zhǎng)激素可抑制葡萄糖利用，這些均屬升糖激素。任何原因造成胰島素分泌過(guò)多或生糖激素缺乏，都可發(fā)生低血糖癥。
四、低血糖的主要臨床特點(diǎn)
低血糖對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)是一強(qiáng)烈的應(yīng)激，病人表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮；低血糖使中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少能量來(lái)源，出現(xiàn)許多功能障礙。病人發(fā)病之初覺(jué)頭暈、頭痛、饑餓感、軟弱無(wú)力、肢體濕冷，繼之意識(shí)朦朧、定向力障礙、抽搐以至昏迷，也可以表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂及偏癱。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
五、診斷和鑒別診斷
低血糖的診斷過(guò)程中，首先應(yīng)明確患者是否是糖尿病人，仔細(xì)詢問(wèn)病史，尋找可以證明患糖尿病的資料（如有些病人腕部、頸部、佩戴或攜帶有疾病卡片，或帶有降糖藥物等)，這對(duì)常見(jiàn)低血糖是很好的參考。
仔細(xì)觀察病人也非常重要。中度低血糖（血糖1.68～2.80mmol/L)病人，可以沒(méi)有心動(dòng)過(guò)速、出汗、皮膚潮濕，如果有這些表現(xiàn)是有價(jià)值的診斷低血糖的線索。腎上腺素能阻斷劑能阻止這些低血糖早期表現(xiàn)的出現(xiàn)。這種類型病人發(fā)作時(shí)面及手部常有感覺(jué)異常，容易興奮，并有饑餓感。嚴(yán)重的低血糖（血糖低于1.68～1.96mmol/L)，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，包括有精神紊亂及奇怪動(dòng)作、癲癇、昏迷，大多無(wú)Kussmaul呼吸及輕度體溫降低（32～35℃)，后者常見(jiàn)，也是有價(jià)值的診斷線索。
發(fā)作時(shí)病人的臨床表現(xiàn)、對(duì)治療的反應(yīng)及血糖測(cè)定結(jié)果是低血糖急診時(shí)的三個(gè)重要內(nèi)容。血糖檢查固然重要，但測(cè)定需要一段時(shí)間，而低血糖處理不容久等，如果臨床懷疑有低血糖可能，可從以下幾方面進(jìn)一步考慮：①對(duì)有糖尿病病史者，先考慮降糖藥物過(guò)量引起。要注意與酮癥酸中毒和非酮癥高滲昏迷的鑒別。對(duì)同時(shí)并有神經(jīng)性膀胱的病人，有尿潴留時(shí)，尿糖檢查可以陽(yáng)性，應(yīng)當(dāng)注意。②很多胰島素瘤患者表現(xiàn)為空腹及慢性低血糖，而缺少兒茶酚胺增多的征象，僅有性格改變、記憶力減退、精神癥狀。這種情況可存在數(shù)年不被注意，往往在一次嚴(yán)重發(fā)作時(shí)送來(lái)急診。③反應(yīng)性低血糖其血糖值常下降不多，很少低于2.24mmol/L，為餐后發(fā)病，多數(shù)缺乏中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)。④肝功能不全病人有意識(shí)障礙時(shí)，考慮肝性腦病的同時(shí)，應(yīng)想到有低血糖的可能。低血糖多在空腹時(shí)發(fā)生，在等待血糖結(jié)果同時(shí)，試行注射50％葡萄糖40～60ml，如癥狀很快改善，對(duì)低血糖診斷是有力的支持。⑤升糖激素缺乏（Addison病、垂體前葉功能減退等)引起的低血糖在空腹時(shí)發(fā)生，主要為腦功能障礙表現(xiàn)。根據(jù)病史、原發(fā)病表現(xiàn)及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、不難明確診斷。⑥乙醇中毒時(shí)，如果病人長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，可從酒精中毒性昏迷轉(zhuǎn)為低血糖昏迷。這種轉(zhuǎn)化，患者往往無(wú)任何意識(shí)好轉(zhuǎn)期。⑦低血糖癥的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，忽視了這一點(diǎn)就可能延誤診斷時(shí)機(jī)。
總之，低血糖昏迷易誤診為糖尿病酮癥酸中毒。藥物引起的低血糖是較常見(jiàn)的，凡用胰島素及口服降糖藥均有發(fā)生低血糖昏迷的危險(xiǎn)。對(duì)神志不清的糖尿病病人，要想到低血糖的可能。乙醇不僅可引起低血糖，也可引起酮癥，有時(shí)乙醇引起的低血糖及酮癥可誤認(rèn)為糖尿病酮癥酸中毒。這些都是診斷時(shí)需注意的。
六、治療
對(duì)疑診低血糖癥的病人，在等待血糖測(cè)定結(jié)果的同時(shí)就應(yīng)開(kāi)始治療。
�。ㄒ�)一般治療 確定患者氣道是否通暢，必要時(shí)做相應(yīng)處理；有癲癇發(fā)作時(shí)須防止舌部損傷。
�。ǘ�)緊急處理 病人尚有吞咽動(dòng)作時(shí)，可喂些糖水，多數(shù)可迅速改善癥狀。已經(jīng)昏迷者應(yīng)即刻靜脈注射葡萄糖，以每分鐘10ml速度靜注50％葡萄糖50ml。對(duì)大多數(shù)病人用20～60ml50％葡萄糖足以矯正低血糖。于快速注入大量糖時(shí)，可以產(chǎn)生癥狀性低血鉀癥。大多數(shù)低血糖病人注糖后5～10min內(nèi)可以醒轉(zhuǎn)。如果低血糖嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，神經(jīng)功能很長(zhǎng)時(shí)間也不能完全恢復(fù)。
病人清醒以后，盡早食用果汁及食物。在病人使用中效胰島素（低精魚(yú)精蛋白鋅胰島素，NPH，或長(zhǎng)效胰島素)或氯磺丙脲時(shí)可有低血糖反應(yīng)，對(duì)這些病人，清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，需要觀察12～48h。有時(shí)進(jìn)食碳水化合物的同時(shí)，加用高蛋白膳食如牛奶以及靜點(diǎn)5％葡萄糖是必要的。
如果靜注葡萄糖對(duì)低血糖昏迷效果不明顯，肌注胰高血糖素1mg，通常10～15min后病人意識(shí)可以恢復(fù)。
