五、血漿置換療法（Plasma Exchange therapy,PE)
PE系將患者血液引入血漿交換裝置，將分離出的血漿棄去，并補(bǔ)回一定量的血漿，藉以清除患者血漿中抗體，激活免疫反應(yīng)的介質(zhì)和免疫復(fù)合物。
�。ㄒ�)方法
1．建立血管通道及肝素化法，同血透。
2．血漿分離裝置：多采用醋酸纖維素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纖維型分離器。膜面積為0.4～0.6m2，孔徑0.2～0.6μm，最大截流分子量為300道爾頓。
3．將患者的動(dòng)、靜脈分別與血漿分離器動(dòng)、靜脈管道連接，調(diào)整血泵速度與負(fù)壓，維持血液流速200ml／分，控制超濾血漿量30～60ml/分，裝置時(shí)間為90～120分鐘，2次／周，每次超濾血漿總量為4升左右。從血漿濾過器靜脈端回輸4％人體白蛋白林格氏液3.8升（即20％白蛋白400～800ml，其余為復(fù)方氯化鈉溶液)。
（二)適應(yīng)證�、倜庖邚�(fù)合物性腎小球腎炎和抗腎小球基膜腎小球炎，如肺出血－腎炎綜合征等。風(fēng)濕性疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡．結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。③自身免疫溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征和血栓性血小板減少性紫癜等。④重癥肌無力、格林一巴利綜合癥。⑤肝昏迷。⑥毒蕈中毒。⑦重癥牛皮癬。⑧腎移植后急性排異反應(yīng)。⑨高脂血癥。
六．腹膜透析（Peritoneal dialysis)
腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，根據(jù)多南膜平衡原理，將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)（擴(kuò)散作用)；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(dòng)（滲透作用)。通過腹腔透析液不斷地更換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。
�。ㄒ�)方法
1。腹膜透析法選擇�、倬o急腹膜透析。短期內(nèi)作整日持續(xù)性透析。多作為急性腎功能衰竭及急性藥物中毒的搶救措施。②間歇腹膜透析。每周透析5～7日，每日用透析液6000～10000ml，分4～8次輸入腹腔內(nèi)，每次留置1～2小時(shí)，每日透析10～12小時(shí)。用于慢性腎功能衰竭伴明顯體液潴留者。③不臥床持續(xù)腹膜透析（CAPD)。每周透析5～7日，每日透析4～5次，每次用透析液1500～2000ml，輸入腹腔，每3～4小時(shí)更換1次，夜間1次可留置腹腔內(nèi)10～12小時(shí)。在腹腔灌入透析液后，夾緊輸液管，并將原盛透析液袋摺起放入腰間口袋內(nèi)，放液時(shí)取出，置于低處，讓透析液從腹腔內(nèi)通過腹膜透析管流出，然后再換新的腹膜透析液袋�；颊咴谕肝鰰r(shí)不需臥床，病人可自由活動(dòng)。④持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD)。系采用計(jì)算機(jī)程序控制的自動(dòng)循環(huán)腹膜透析機(jī)�；颊咴谝归g睡眠時(shí)，腹腔內(nèi)留置的腹膜透析管端與自動(dòng)循環(huán)腹膜透析機(jī)連接，用6～8升透析液持續(xù)透析9～10小時(shí)，清晨在腹腔內(nèi)存留2升透析液，脫離機(jī)器，整個(gè)白天（10～14小時(shí))不更換透析液，白天患者可自由活動(dòng)。
2．腹膜透析管 常用的有單毛套（cuff)、雙毛套及無毛套等三種硅橡膠腹膜透析管。
3．置管方法 用套管針在臍與趾骨聯(lián)合線上1／3處穿刺，然后通過套針將透析管送入腹腔直腸膀胱窩中，或手術(shù)分層切開腹膜，將腹膜透析管插入直腸膀胱窩中，即可行透析。對慢性腎功能衰竭需作長期腹膜透析者，可在腹壁下作一隧道，并用帶毛套的腹膜透析管通過隧道穿出皮膚外，以助固定。
4．透析液的配方 透析液可臨時(shí)自行配置或使用商品化透析液。
臨時(shí)透析液配方：5％葡萄糖液500ml，生理鹽水1000ml，5％碳酸氫鈉100ml，5％氯化鈣12ml，滲透壓359.4mmol/L。
上海長征制藥廠透析配方：氯化鈉5.5g，氯化鈣0.3g，氯化鎂0.15g，醋酸鈉5.0g，偏焦亞硫酸鈉0.15g，葡萄糖20g，加水至1000ml，滲透壓374.3mmol/L。
5．透析注意事項(xiàng) 要嚴(yán)格無菌操作，注意有無傷口滲漏：記錄透析液輸入及流出量（若流出量＜輸入量，應(yīng)暫停透析尋找原因)；觀察流出液的色澤及澄清度，并做常規(guī)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)及蛋白定量；遇有腹膜炎跡象時(shí)要立即采取措施控制。
�。ǘ�)并發(fā)癥及其處理
1．腹膜炎 為最重要的并發(fā)癥，以細(xì)菌性腹膜炎多見。感染細(xì)菌可來自傷口、手術(shù)操作時(shí)及透析液污染。如有腹痛、發(fā)熱、透析液色澤變濁和白細(xì)胞數(shù)增至100/mm3透析液內(nèi)細(xì)菌檢查陽性（應(yīng)注意厭氧菌感染)時(shí)，可明確診斷。腹膜炎可引起蛋白嚴(yán)重喪失，腹膜粘連、增厚，導(dǎo)致腹膜透析失效，導(dǎo)管堵塞，甚至危及生命。發(fā)生腹膜炎時(shí)應(yīng)選用合適的抗生素，如革蘭氏陽性球菌可用甲氧苯青霉素（透析液內(nèi)濃度100mg/L)或頭孢菌素（透析液內(nèi)濃度50mg/L；革蘭陰性桿菌宜用慶大霉素（透析液內(nèi)濃度8mg/L)或妥布霉素（透析液內(nèi)濃度為8mg/L)并增加透析次數(shù)。一般經(jīng)數(shù)日至1周可得到控制。若處理無效，病情日趨嚴(yán)重或有腹腔霉菌感染者，則應(yīng)考慮拔除透析管，改用其它透析療法。此外，透析液配方不當(dāng)或葡萄糖濃度過高亦可引起腹痛，透析液中白細(xì)胞數(shù)增加，蛋白質(zhì)增多，色澤變濁，酷似腹膜炎（化學(xué)性腹膜炎)但透出液細(xì)菌檢查陰性，可資鑒別。
2．腹痛 高滲性透析液、透析液溫度過低或過高、腹腔注入液量過多或進(jìn)入空氣過多、透析液PH不當(dāng)、腹腔感染、導(dǎo)管移位刺激等均可引起腹痛。在處理上應(yīng)去除原因，并可在透析液中加入1％～2％普魯卡因3～10ml，無效時(shí)酌減透析次數(shù)。
3．透析管引流不暢 原因有導(dǎo)管移位或扭曲，被纖維蛋白、血塊或大網(wǎng)膜脂肪阻塞，腸腔或腹腔氣體過多，透析后腸粘連，透析管端的小孔有部分露在腹腔內(nèi)液體表面上，致使虹吸作用消失。可采用變換體位或取半臥位式，按摩腹部，或用鹽水、肝素或尿激酶溶液注入透析管內(nèi)，并留置30～60分鐘；腹脹明顯者可給小劑量新斯的明；腹腔內(nèi)多注入500ml透析液，再取半臥位，以便恢復(fù)虹吸作用。如無效，可在嚴(yán)格消毒下，送入硬質(zhì)透析管內(nèi)芯，疏通透析管；無法復(fù)通者，應(yīng)重新植入透析管。
4。水過多或肺水腫：透析早期因患者有明顯的氮質(zhì)血癥，如連續(xù)用高濃度葡萄糖透析液脫水，此時(shí)血漿滲透壓往往高于透析液滲透壓，一旦改為常規(guī)透析液，可招致水潴留，甚至有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)。
�。ㄈ�)適應(yīng)證 同血液透析。
�。ㄋ�)禁忌證 無絕對禁忌癥，但不宜在下述情況下透析：①廣泛腹膜粘連、腹腔內(nèi)臟外傷、近期腹部大手術(shù)、結(jié)腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內(nèi)有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。②膈疝、嚴(yán)重肺部病變伴呼吸困難者。③妊娠。
