白喉（diphtheria)是由白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征為咽、喉、鼻部粘膜充血、腫脹并有不易脫落的灰白色假膜形成。由于細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素所致全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和末梢神經(jīng)麻痹。本病呈世界性分布，四季均可發(fā)病，以秋季冬季較多。
[病原學(xué)]
白喉?xiàng)U菌或稱白喉狀桿菌，革蘭染色陽(yáng)性，長(zhǎng)約3～4μm，寬0.5～1μm，無(wú)芽胞、莢膜和動(dòng)力。菌體直立微彎曲，一端或兩端膨大呈鼓槌狀，涂片上常呈V、L、Y字形排列。用特殊染色，如奈瑟（Neisser)染色，菌體著色不勻，有蘭黑的異染顆粒。白喉?xiàng)U菌在血清培養(yǎng)基或雞血培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。在亞碲酸鉀的培養(yǎng)基上菌落呈黑色或灰黑色扁平圓型隆起。按其菌落的形態(tài)差異及生化反應(yīng)特性，將該菌分為重型、輕型及中間型。三型均能產(chǎn)生外毒素，一般認(rèn)為重型和中間型引起的病情重，發(fā)生神經(jīng)麻痹者較多，且病死率高。但近年報(bào)道輕型菌引起的重癥患者不比重型菌引起的少。白喉?xiàng)U菌只有感染了攜帶產(chǎn)毒基因的噬菌體，才具有合成毒素的能力。細(xì)菌的產(chǎn)毒能力由噬菌體基因控制，侵襲能力則由細(xì)菌基因控制。白喉外毒素具有很強(qiáng)的抗原性，但不夠穩(wěn)定。
本菌對(duì)干燥、寒冷及陽(yáng)光低抗力較其他非芽胞菌要強(qiáng)，在干燥假膜內(nèi)存活2個(gè)月，在水和牛奶中可活數(shù)周；隨塵埃播散，若暴露于直射陽(yáng)光下經(jīng)數(shù)小時(shí)才被殺死；但對(duì)熱及化學(xué)消毒劑敏感，56℃10分鐘；在0.1%升汞、5%石碳酸和3～5%的來(lái)蘇溶液中，均能迅速被殺滅。
�。ㄒ�)傳染源白喉?xiàng)U菌是嚴(yán)格寄生于人的細(xì)菌，傳染原為病人和帶菌者。白喉病人在潛伏期末即有傳染性。不典型及輕癥患者對(duì)白喉傳播更具危險(xiǎn)性，健康帶菌者一般在總?cè)丝?%以下，流行時(shí)可達(dá)10～20%。由于抗生素的應(yīng)用，恢復(fù)期帶菌者帶菌時(shí)間大大縮短，約90%的病人在4天內(nèi)細(xì)菌消失。
（二)傳播途徑 主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播。亦可通過(guò)被污染的手、玩具、文具、食具及手帕等傳播。偶有通過(guò)污染牛奶而引起流行的報(bào)道。亦可通過(guò)破損的皮膚和粘膜受染。
�。ㄈ�)人群易感性 普遍易感，易感性的高低取決于體內(nèi)抗毒素的量。兒童易感性最高；新生兒通過(guò)胎盤(pán)及母乳獲得免疫力，到1歲時(shí)幾乎全消失。以后隨著年齡的增長(zhǎng)易感性逐漸增高。由于白喉預(yù)防接種的廣泛開(kāi)展，兒童免疫力普遍增強(qiáng)，疾病高發(fā)年齡后移�；疾『罂色@得持久性免疫，偶有數(shù)次發(fā)病者。
人體對(duì)白喉的免疫力，決定于血中抗毒素水平。血清中含有0.01mg/L即有保護(hù)作用。既往采用錫克試驗(yàn)（schick’s test)來(lái)判定人體對(duì)白喉有無(wú)免疫性。錫克氏試驗(yàn)陰性，表示機(jī)體對(duì)白喉感染有免疫性，如為陽(yáng)性，表示對(duì)白喉感染無(wú)免疫力。由于該法煩瑣，已被靈敏、簡(jiǎn)便的間接血凝試驗(yàn)及ELISA法所取代。了解人群抗毒水平，有助于預(yù)測(cè)白喉流行之可能程度，亦可測(cè)知預(yù)防的效果。
[發(fā)病原理與病理變化]
白喉的病變分為局部假膜性炎癥及外毒素引起的毒血癥兩方面。白喉?xiàng)U菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表層組織中生長(zhǎng)繁殖，一般不引起菌血癥。白喉?xiàng)U菌產(chǎn)生的外毒素為致病的主要因素，該毒素有A、B兩個(gè)片段，B片段無(wú)直接的毒性，但當(dāng)它與細(xì)胞表面受體結(jié)合，A片段即進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而對(duì)細(xì)胞發(fā)生直接致死作用。其病變表現(xiàn)為局部粘膜上皮細(xì)胞壞死，并逐漸擴(kuò)大融合，同時(shí)可見(jiàn)局部粘膜血管擴(kuò)張充血，大量纖維蛋白滲出。滲出的纖維蛋白與壞死細(xì)胞、白細(xì)胞和細(xì)菌凝結(jié)在一起，覆蓋在破壞的粘膜表面，形成本病的特征性假膜。假膜一般為灰白色，有混合感染時(shí)呈黃色或污穢色，伴出血時(shí)呈黑色。假膜質(zhì)地致密，開(kāi)始薄，繼之變厚，邊緣較整齊，不易脫落，用力剝脫時(shí)可出血。假膜形成處及周圍組織呈輕度充血腫脹。假膜可由扁桃體向咽峽、鼻、喉、氣管、支氣管等處擴(kuò)展，鼻咽、氣管處的假膜易于脫落造成呼吸窒息。假膜范圍愈廣泛，毒素吸收量愈大，中毒癥狀亦愈重。如毒素始吸附于細(xì)胞表面，可為抗毒素所中和，若已進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，則不能被抗毒素中和。
外毒素與各組織細(xì)胞結(jié)合后可引起全身性病變化。其中以心肌、末梢神經(jīng)、腎上腺等較著。心肌細(xì)胞混濁腫脹，有脂肪變性、玻璃樣及顆粒樣變性，間質(zhì)水腫、重者肌纖維可斷裂、心肌壞死及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，傳導(dǎo)束可受累。神經(jīng)病變多見(jiàn)于末梢神經(jīng)，髓鞘常呈脂肪變性，神經(jīng)軸索腫脹、斷裂、感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均可受累，但經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主。麻痹多發(fā)生在眼、咽、喉部肌肉，也可發(fā)生于四肢。腎臟可呈混濁腫脹及腎小管上皮細(xì)胞脫落。肝細(xì)胞可呈脂肪變性，肝小葉呈中央壞死。
[臨床表現(xiàn)]
潛伏期1～7天，一般為2～4天。根據(jù)假膜所在部位及中毒癥狀輕重，分為下列類型：
�。ㄒ�)咽白喉 最常見(jiàn)，占發(fā)病人數(shù)的80%左右。
1．無(wú)假膜的咽白喉 白喉流行時(shí)，部分患者僅有上呼吸道癥狀如咽痛，全身中毒癥狀較輕。咽部只有輕度炎癥。扁桃體可腫大，但無(wú)假膜形成，或僅有少量纖維蛋白性滲出物，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。此類患者易被誤診和漏診。
2．局限性咽白喉
�。�1)扁桃體白喉 假膜局限于一側(cè)或雙側(cè)扁桃體。起病徐緩，自覺(jué)癥狀輕和中度發(fā)熱，全身不適，疲乏，食欲不振及輕度咽痛。扁桃體充血、稍腫脹，假膜初呈點(diǎn)狀后融合成片。頜下淋巴結(jié)可腫大，微痛。
�。�2)咽門(mén)白喉 假膜局限于腭弓、懸雍垂等處，癥狀較輕。
3．播散咽白喉 假膜由扁桃體擴(kuò)展到懸雍垂、軟腭、咽后壁、鼻咽部或喉頭。假膜色灰白或黃白，邊界清楚，周圍組織紅腫較重。雙側(cè)扁桃體腫大，甚至充塞咽門(mén)，導(dǎo)致呼吸困難。頸部淋巴結(jié)腫大、周圍有水腫。此型全身中毒癥狀重，有高熱、乏力、厭食、咽痛等癥狀，重癥病例可引起循環(huán)衰竭。
4．中毒型咽白喉 主要由局限型及播散型轉(zhuǎn)變而成。大多伴有混合感染。假膜多因出血而呈黑色，扁桃體及咽部高度腫脹、阻塞咽門(mén)，或有壞死而形成潰瘍，具特殊腐敗臭氣。頸淋巴腫大，周圍軟組織水腫，以致頸部增粗（牛頸)。全身中毒癥狀嚴(yán)重，有高熱、氣促、唇紫紺、脈細(xì)而快、心律失常等。如不及時(shí)治療，病死率極高。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
（二)喉白喉 喉白喉約占20%左右。少數(shù)為原發(fā)性，約3/4為咽白喉向下蔓延而成。原發(fā)性喉白喉由于毒素吸收少，全身中毒癥狀并不嚴(yán)重。但少數(shù)由于假膜延及氣管、支氣管，可造成程度不等的硬阻現(xiàn)象，表現(xiàn)為粗糙的干咳，聲音嘶啞、甚至失聲，呼吸急促。嚴(yán)重者可出現(xiàn)紫紺，刀可因窒息而死亡。繼發(fā)性喉白喉常發(fā)生在咽白喉基礎(chǔ)上，伴有喉白喉的臨床表現(xiàn)，全身中毒癥狀嚴(yán)重。
咽白喉的假膜
�。ㄈ�)鼻白喉 此型較為少見(jiàn)，多見(jiàn)于嬰幼兒。全身癥狀輕微或無(wú)，有鼻塞、流漿液血性鼻涕，鼻孔周圍可見(jiàn)表皮剝脫或淺潰湯，鼻前庭可見(jiàn)白色假膜。
�。ㄋ�)其他部位的白喉白喉?xiàng)U菌可從侵入眼結(jié)合膜、耳、外陰部、新生兒臍帶及皮膚損傷處，產(chǎn)生假膜及化膿性分泌物。眼、耳及外陰部白喉多為繼發(fā)性。皮膚白喉在熱帶地區(qū)較多見(jiàn)，病程長(zhǎng)，皮損往往經(jīng)久不愈，愈合后可有黑色素沉著�；颊吆苌儆腥碇卸景Y狀，但可發(fā)生末梢神經(jīng)麻痹。
