住院醫(yī)師內(nèi)科手冊(cè):危重疾病分冊(cè)

# 第四步：升壓藥物
* 要記住：補(bǔ)液比升壓藥物要重要得多；
* 必需確保在應(yīng)用升壓藥物之前病人的容量已經(jīng)補(bǔ)足；
* 如果在應(yīng)用升壓藥物之前病人的容量仍然不夠，病人會(huì)發(fā)生酸中毒，升壓藥物無(wú)法起效，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致死亡；
* 實(shí)際工作中常常是補(bǔ)液和應(yīng)用升壓藥物同時(shí)進(jìn)行，但應(yīng)盡量避免這樣做；應(yīng)盡可能減少升壓藥物的劑量；
* 使用何種升壓藥物？感染性休克應(yīng)首選去甲腎上腺素，去甲腎上腺素能夠增加感染性休克病人的內(nèi)臟血流，療效可能優(yōu)于多巴胺，但去甲腎上腺素比其他升壓藥物對(duì)容量復(fù)蘇的要求更高。

# 第五步：呼吸機(jī)的使用
* 記�。焊腥拘孕菘瞬∪藨�(yīng)放寬插管指征，以提高氧輸送，減少呼吸肌做功和氧耗；
* 插管后鎮(zhèn)靜可避免人機(jī)不同步，但應(yīng)警惕鎮(zhèn)靜劑對(duì)循環(huán)的影響，在容量不足時(shí)鎮(zhèn)靜劑更容易造成低血壓
* 避免過(guò)度通氣（會(huì)使酸堿平衡紊亂更復(fù)雜)；
* 病人發(fā)生急性肺損傷（ALI)（急性起病，雙側(cè)肺侵潤(rùn)，除外心衰，PaO2/FiO2<300)之前就可開始小潮氣量通氣；
很多感染性休克的病人發(fā)生或即將發(fā)生ALI。若病人已經(jīng)發(fā)展為ALI，按ARDS診療流程處理；
需警惕通氣不足導(dǎo)致呼吸性酸中毒的可能；
* 感染性休克合并ARDS的病人發(fā)生頑固性低氧怎么辦？
首先確認(rèn)你是在按ARDS流程進(jìn)行治療，
其次要知道目標(biāo)只是要將PaO2提高至55mmHg；
如果病人還是低氧，依次考慮以下措施：增加PEEP（不要影響血壓)；“肺復(fù)張”（間斷地給予高PEEP以復(fù)張更多的肺泡)；放寬應(yīng)用肌松藥的指征醫(yī)學(xué)全.在.線.提供. f1411.cn；俯臥位通氣；胸片檢查除外肺不張，氣胸，大量胸水等
* 機(jī)械通氣出現(xiàn)問(wèn)題怎么辦？
記住查血?dú)夂托仄�，檢查氣道峰壓和平臺(tái)壓（見機(jī)械通氣的常見問(wèn)題)。

# 第六步：酸堿平衡
* 升壓藥物在酸中毒時(shí)無(wú)法起效；
* 考慮增加通氣量以排出CO2改善pH值；
* 減少輸注NS以避免容量復(fù)蘇后酸中毒（見上)；
* 全身性感染時(shí)盡量不要用碳酸氫鈉，只有在腎功能衰竭時(shí)才用；
* 嚴(yán)重代謝性酸中毒往往是灌注不足造成，應(yīng)努力改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；
* 如果仍不能糾正酸中毒，應(yīng)盡快開始床旁血液濾過(guò)（CVVH)。

# 第七步：糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用。

# 第八步：凝血問(wèn)題（DIC，血小板減少等)。

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