內(nèi)科住院醫(yī)師手冊(cè)——感染性休克的診治
感染性休克的診治
1. 對(duì)于感染性休克的病人，特別是住院病人，早期治療完全可以改善病人的預(yù)后。
2. 為了讓病人得到更好的預(yù)后，必須迅速行動(dòng)并保持清晰的思路。
3. 診治策略：
# 第一步：病人真的是感染性休克嗎？
* 必須明確病人是否存在某個(gè)感染灶，或高度懷疑感染（例如免疫抑制的病人新出現(xiàn)發(fā)熱)；
* 至少符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)4條標(biāo)準(zhǔn)中的2條（體溫>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸頻率>20次/分或動(dòng)脈PaCO2<32mmHg；WBC>12000/mm3，或<4000/mm3，或桿狀核>10%)；
* 注意血乳酸是否>4mmol/l或經(jīng)1-2升的NS補(bǔ)液后平均動(dòng)脈壓始終<65mmHg。
# 第二步：明確病人已經(jīng)或?qū)⒁l(fā)生感染性休克，迅速行動(dòng)起來(lái)
* 盡早給予廣譜抗生素治療（初始劑量不要過(guò)于保守)；
* 為降低呼吸做功，減少氧耗，氣管插管的指征要放寬；
* 置入中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈導(dǎo)管是必需的)充分補(bǔ)液，感染性休克的病人在前24小時(shí)常常需要補(bǔ)充10000ml的液體，甚至更多；
* 置入動(dòng)脈導(dǎo)管以精確地連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；
* 將病人轉(zhuǎn)入ICU/MICU，若暫時(shí)不能去ICU/MICU，也要保證有足夠的護(hù)理和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)。
# 第三步：血流動(dòng)力學(xué)處理
* 按全身性感染的早期目標(biāo)指導(dǎo)治療流程處理；
* 記住在應(yīng)用升壓藥物之前要先補(bǔ)液。在沒(méi)有充分的容量復(fù)蘇之前應(yīng)用升壓藥物意味著加重酸中毒，導(dǎo)致病人死亡。提高吸入氧濃度，隨時(shí)準(zhǔn)備氣管插管；
* CVP測(cè)量的注意事項(xiàng)：
CVP較低往往意味著容量不足，必需迅速大量補(bǔ)液以保證CVP升至8-12cmH2O；
補(bǔ)液到底需要多快沒(méi)有統(tǒng)一的答案醫(yī)學(xué)全.在.線.提供. f1411.cn。對(duì)心臟和腎臟功能了解越充分，病人越年輕，補(bǔ)液就可以越快（4-5升/小時(shí))；對(duì)于老年病人、心衰病人或腎病病人，仍然要快速補(bǔ)液，但需仔細(xì)監(jiān)測(cè)CVP；
CVP升高并不總是意味著容量已經(jīng)補(bǔ)足。右心室后負(fù)荷增加或順應(yīng)性下降的病人，例如嚴(yán)重的三尖瓣返流，肺動(dòng)脈血栓，心包填塞，心肌病和右心室梗塞等都可能造成CVP升高的假象。補(bǔ)液試驗(yàn)，床旁心臟超聲，肺動(dòng)脈導(dǎo)管以及脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO)等方法可以幫助你做出判斷；
應(yīng)該給病人什么樣的液體？膠體液相對(duì)于晶體液并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，且價(jià)格昂貴，因此通常首選晶體液，個(gè)別情況下膠體液可能有利，例如腦水腫的病人；
永遠(yuǎn)不要使用低張液體或GS來(lái)擴(kuò)容；
最初3-4升液體用NS；
在輸入3-4升NS后，病人容易發(fā)生陰離子間隙正常的代謝性酸中毒。這是因?yàn)檩斎氪罅可睇}水后Cl離子濃度上升快于Na離子，多余的Cl和H2O結(jié)合形成HCl的緣故，因此輸入3-4升NS后開(kāi)始輸入林格氏液。
