2017年貴州省城市醫(yī)院對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生下鄉(xiāng)情況登記審核表

姓名

性別

出生年月

（ 歲)

民族

工作單位

單位所屬

參加工作
時(shí)間

醫(yī)院等級(jí)

從事
專業(yè)

現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)

聘任時(shí)間

基層服務(wù)工作（衛(wèi)生下鄉(xiāng))經(jīng)歷

方
式

服務(wù)起止時(shí)間

對(duì)口支援基層單位名稱

服務(wù)
時(shí)間
（天)

縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)意見

縣衛(wèi)計(jì)局審核意見

連
續(xù)
服
務(wù)

年 月 日
至
年 月 日

（蓋章)
年 月 日

（蓋章)
年 月 日

分
段
服
務(wù)

第
一
次

年 月 日
至
年 月 日

（蓋章)
年 月 日

（蓋章)
年 月 日

第
二
次

年 月 日
醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站f1411.cn至
年 月 日

第
三
次

年 月 日
至
年 月 日

（蓋章)
年 月 日

（蓋章)
年 月 日

第
四
次

年 月 日
至
年 月 日

第
五
次

年 月 日
至
年 月 日

（蓋章)
年 月 日

（蓋章)
年 月 日

第
六
次

年 月 日
至
年 月 日

分段服務(wù)時(shí)間合計(jì)

是否滿足服務(wù)基層要求：

尚需補(bǔ)足： 天

累計(jì)服務(wù)

擬安排補(bǔ)足服務(wù)基層啟動(dòng)時(shí)間： 年 月起

派出單位
審核意見

（蓋章)
年 月 日

派出單位上級(jí)主管部門審核意見

（蓋章)
年 月 日