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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 高級職稱 > 考試題庫 > 正文:2011年青海省普通外科副高職稱考試試題-案例題
    

2011年青海省普通外科副高職稱考試試題-案例題

來源:本站原創(chuàng) 更新:2011-3-22 高級職稱考試論壇
病歷摘要:患者男性,44歲。嘔血三日,急診入院。病人半年來經(jīng)常腹脹,食欲不振,厭油、惡心、反酸,日漸消瘦。三天前,因飲酒較多、吃冷硬食物后,出現(xiàn)嘔血,共三次,前兩次較新鮮,量約 400毫升,后一次為咖啡樣,量約150毫升。體檢:血壓 14/12kPa。消瘦,貧血貌,面頰及前胸部有五枚蜘蛛痣,心肺無異常,肝不大,脾可觸及,邊緣較韌。
1.提問:根據(jù)病史、體征,病人入院后,首先應(yīng)作哪些主要檢查?
A.血常規(guī)
B.肝功能檢查
C.血清肝炎抗原檢查
D.“B”超檢查
E.X線吞鋇檢查
F.CT掃描
G.肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查
H.AFP
I.放射性核素肝、脾掃描
提示:Hb90g/L,RBC3.2×10[~12.gif]/L,WBC3.6×10[~9.gif]/L,血小板40×10[~9.gif]/L,肝功能檢查:硫酸濁度16單位,白蛋白28g/L,球蛋白32g/L,GPT160單位,膽紅素定量為25μmol/L,HbsAg(+)。B超檢查:肝臟縮小,門靜脈增粗,內(nèi)徑為15mm,脾臟輕度腫大。食管吞鋇X線檢查:鋇劑充盈時,可見蟲蝕狀改變,排空時曲張靜脈呈串珠狀負(fù)影。
2.提問:為進(jìn)一步明確上消化道大出血的病因和部位,尚需進(jìn)行哪些檢查?
A.三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段,如不再出血,則為食管胃底曲張靜脈破裂出血
B.二囊壓迫后若抽出血液,胃、十二指腸潰瘍與食管胃底曲張靜脈破裂出血可能同時存在
C.纖維胃、十二指腸鏡檢查
D.選擇性動脈造影
E.CT掃描
F.放射性核素掃描
G.嘔出的血樣,進(jìn)行色、味、殘?jiān)鼨z查
H.PTC
I.ERCP
3.提問:肝硬化門脈高壓癥合并大出血,臨床上有哪些主要特點(diǎn)?
A.脾腫大,脾功能亢進(jìn)
B.胃底、食道靜脈破裂大出血
C.食道粘膜撕裂引起大出血
D.凝血酶原時間延長,出血不止
E.球蛋白減少,導(dǎo)致腹水形成
F.膽紅素和GPT增高
G.白蛋白降低,白/球比例正常
H.X線吞鋇檢查,可發(fā)現(xiàn)靜脈曲張
I.腹水,有些病人腹水難以消退
J.嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷
4.提問:上消化道大出血,臨床上五種常見的病因是。
A.應(yīng)激性潰瘍
B.胃十二指腸潰瘍
C.賁門粘膜撕裂綜合癥
D.胃壁動脈瘤破裂
E.門靜脈高壓癥
F.肝內(nèi)膽道大出血
G.胃癌
H.胃憩室病
I.食管裂孔疝
J.胃扭轉(zhuǎn)
5.提問:肝硬化門脈高壓癥合并大出血的非手術(shù)治療措施以下哪些正確?
A.積極補(bǔ)充血容量,先滴注平衡溶液,后輸血
B.平衡液用量不宜過多,與失血量相等為宜
C.輸含血小板的血液,可以幫助止血
D.垂體加壓素20單位加入5%葡萄糖液200ml中靜滴,半小時滴完
E.去甲腎上腺素8mg加入等滲鹽水500毫升靜滴
F.三腔雙囊管氣囊壓迫止血法可加重出血,不宜采用
G.纖維內(nèi)窺鏡直視下硬化療法
H.選擇性腹腔動脈插管,注入垂體加壓素
I.纖維內(nèi)窺鏡直視下噴灑止血藥物
6.提問:使用三腔管應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?
A.病人應(yīng)平臥
B.管由口下f1411.cn
C.詳細(xì)檢查氣囊,有無漏氣,管外涂油以便于插入
D.考慮為食管下段靜脈破裂大出血時,先將食管氣囊充氣,后將胃氣囊充氣
E.氣管可置放一周
F.撥管時先排空食管氣囊,后排空胃氣囊,觀察12~24小時,無出血,管緩慢拔出
G.注意誤咽引起的吸入性肺炎
H.每隔2日放氣一次,預(yù)防受壓部位粘膜潰爛、壞死
7.提問:采用外科治療的適應(yīng)征和手術(shù)方法的選擇哪些是正確的?
A.發(fā)生大出血,便應(yīng)采用手術(shù)方法止血
B.無黃疽,無明顯腹水的病人發(fā)生大出血,應(yīng)爭取及時手術(shù)
C.合并大量出血者,適合分流術(shù)
4. 合并中量出血者,適合斷流術(shù)
E.術(shù)中測門脈壓,壓力>3.92kPa,適合分流術(shù)
F.術(shù)中測門脈壓,壓力<2.94kPa,適合斷流術(shù)
G.要控制曲張靜脈破裂大出血、保持肝臟血液供應(yīng),采用賁門周圍血管離斷術(shù)為宜
H.晚期血吸蟲病伴有食管靜脈曲張破裂大出血,采用牌切除加斷流術(shù)為宜
8.提問:上消化道大出血,術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查哪些臟器與組織?
A.胃和十二指腸
B.有無肝硬變和脾腫大
C.探查膽囊
D.兩側(cè)腎臟
E.有無牌動脈瘤破裂
F.有無腹主動脈破裂
G.空腸上段病變?nèi)缦⑷狻?a class="channel_keylink" href="http://f1411.cn/tcm/2009/20090113015644_74452.shtml" target="_blank">血管瘤等
答題思路病歷摘要:患者男性,44歲。嘔血三日,急診入院。病人半年來經(jīng)常腹脹,食欲不振,厭油、惡心、反酸,日漸消瘦。三天前,因飲酒較多、吃冷硬食物后,出現(xiàn)嘔血,共三次,前兩次較新鮮,量約 400毫升,后一次為咖啡樣,量約150毫升。體檢:血壓 14/12kPa。消瘦,貧血貌,面頰及前胸部有五枚蜘蛛痣,心肺無異常,肝不大,脾可觸及,邊緣較韌。
9.提問:根據(jù)病史、體征,病人入院后,首先應(yīng)作哪些主要檢查?
A.血常規(guī)
B.肝功能檢查
C.血清肝炎抗原檢查
D.“B”超檢查
E.X線吞鋇檢查
F.CT掃描
G.肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查
H.AFP
I.放射性核素肝、脾掃描
根據(jù)病史、體檢資料,考生可初步考慮該病人系肝硬化、門靜脈高壓癥所致的食道、胃底靜脈曲張破裂出血。答題時要緊緊抓住提問中的“入院后”、“首先”、“哪些”、“主要”檢查。也就是請?zhí)岢鲩T脈高壓癥并上消化道大出血病人入院后優(yōu)先安排最必要的檢查。急診血象檢查重點(diǎn)了解紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板減少情況。肝功能檢查,盡快了解肝功能變化,B超檢查了解肝臟大小以及脾腫大的情況。排除肝臟占位性病變,以便盡快輔助診斷。因此備選答案中第1、2、3、4項(xiàng)是正確的。X線吞鋇檢查,CT肝脾掃描在病情及條件允許的情況下做了也不錯。抽血查肝功時順便查AFP,對診斷及排除肝癌有幫助,但不一定是首先必須的檢查,故第5、6、8項(xiàng)作為無效答案。入院后首先安排肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和放射性核素肝脾掃描等有痛苦、甚至有風(fēng)險的檢查是不對的、且對急診處理無幫助。該兩項(xiàng)檢查只能考慮在出血停止、病情穩(wěn)定、診斷困難(在其它相應(yīng)檢查未能確診)時進(jìn)行,此外在大出血急診情況下做此兩項(xiàng)檢查,有可能加重病情和延誤搶救,顯然是不合適的,因此第7、9項(xiàng)是錯誤的。
提示:Hb90g/L,RBC3.2×10[~12.gif]/L,WBC3.6×10[~9.gif]/L,血小板40×10[~9.gif]/L,肝功能檢查:硫酸鋅濁度16單位,白蛋白28g/L,球蛋白32g/L,GPT160單位,膽紅素定量為25μmol/L,HbsAg(+)。B超檢查:肝臟縮小,門靜脈增粗,內(nèi)徑為15mm,脾臟輕度腫大。食管吞鋇X線檢查:鋇劑充盈時,可見蟲蝕狀改變,排空時曲張靜脈呈串珠狀負(fù)影。

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10.提問:為進(jìn)一步明確上消化道大出血的病因和部位,尚需進(jìn)行哪些檢查?
A.三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段,如不再出血,則為食管胃底曲張靜脈破裂出血
B.二囊壓迫后若抽出血液,胃、十二指腸潰瘍與食管胃底曲張靜脈破裂出血可能同時存在
C.纖維胃、十二指腸鏡檢查
D.選擇性動脈造影
E.CT掃描
F.放射性核素掃描
G.嘔出的血樣,進(jìn)行色、味、殘?jiān)鼨z查
H.PTC
I.ERCP
答案:ABC
纖維內(nèi)窺鏡檢查為上消化道出血的部位及病因診斷提供了重要手段,其檢出率遠(yuǎn)高于上消化道X線鋇餐檢查,并可在直視下取組織活檢,作出病理診斷。還可經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)行硬化劑注射、高頻電灼等止血治療。故多主張?jiān)诓∏樵试S的前提下行急診纖維內(nèi)窺鏡檢查。該病人臨床診斷門脈高壓癥致食管、胃底靜脈曲張破裂大出血可能性大,故可優(yōu)先考慮應(yīng)用三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段,未再出血、即可確診為食管胃底曲張靜脈破裂出血。如二囊壓迫后,仍抽出血液,則胃十二指腸潰瘍與食管胃底靜脈曲張出血可能同時存在。對上述檢查和處理仍不能明確出血部位者,可采用選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影進(jìn)行出血的定位診斷。但病灶的出血量≥0.5ml/分鐘時,才有可能發(fā)現(xiàn)出血部位。故此項(xiàng)檢查只作為無效答案。而第1、2、3項(xiàng)為正確答案。CT掃描、放射性核素掃描對出血定位診斷無價值。ERCP和PTC檢查主要用于阻塞性黃疽的鑒別診斷。所以備選答案中第5、6、7、8、9項(xiàng)是錯誤的。
11.提問:肝硬化門脈高壓癥合并大出血,臨床上有哪些主要特點(diǎn)?
A.脾腫大,脾功能亢進(jìn)
B.胃底、食道靜脈破裂大出血
C.食道粘膜撕裂引起大出血
D.凝血酶原時間延長,出血不止
E.球蛋白減少,導(dǎo)致腹水形成
F.膽紅素和GPT增高
G.白蛋白降低,白/球比例正常
H.X線吞鋇檢查,可發(fā)現(xiàn)靜脈曲張
I.腹水,有些病人腹水難以消退
J.嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷
答案:ABHIJ
肝硬化時,門靜脈回流受阻,使門脈壓增高,導(dǎo)致瘀血性脾腫大。同時門體側(cè)枝循環(huán)開放與擴(kuò)張,出現(xiàn)胃底、食管靜脈曲張。X線吞鋇檢查:鋇劑充盈時,可見蟲蝕狀改變,排空時曲張靜脈呈串珠狀負(fù)影。該曲張靜脈常易受粗糙食物損傷或粘膜面潰瘍糜爛而破裂,引起急性上消化道大出血。肝硬化的肝細(xì)胞損害影響白蛋白合成,致血清白蛋白降低(低于2.6g%),加之門脈高壓癥致門靜脈回流受阻,均可出現(xiàn)腹水。這種腹水較單純低蛋白腹水更難消退。嚴(yán)重肝硬化;肝細(xì)胞功能衰竭致使來自胃腸道有害物質(zhì)未能被肝細(xì)胞去毒而進(jìn)入體循環(huán),或由于門靜脈高壓時,內(nèi)臟側(cè)枝循環(huán)建立,胃腸道有害物質(zhì)繞肝而行入體循環(huán)而導(dǎo)致肝昏迷。上述說明備選答案中第1、2、8、9、10項(xiàng)是正確的。上消化道大出血時,如果是肝功能代償期,血清膽紅素、GPT、凝血酶原時間可能正常。但晚期肝硬化,肝功能失代償時,血清膽紅素、GPT增高,凝血酶原時間延長。由于凝血酶原時間延長和血小板減少等凝血機(jī)制障礙,出血不易自止,故第4、6項(xiàng)是無效答案。肝硬化使白蛋白合成減少的同時,損傷的肝細(xì)胞刺激淋巴系統(tǒng)制造大量的球蛋白,使白/球比例下降,甚至倒置。而食管粘膜撕裂大出血是因劇烈嘔吐而產(chǎn)生,不是門脈高壓癥所致,所以備選答案中第3、5、7項(xiàng)是錯誤的。
12.提問:上消化道大出血,臨床上五種常見的病因是。f1411.cn
A.應(yīng)激性潰瘍
B.胃十二指腸潰瘍
C.賁門粘膜撕裂綜合癥
D.胃壁動脈瘤破裂
E.門靜脈高壓癥
F.肝內(nèi)膽道大出血
G.胃癌
H.胃憩室病
I.食管裂孔疝
J.胃扭轉(zhuǎn)
答案:ABEFG
此問主要了解考生對上消化道大出血的臨床診斷能力。要求從10項(xiàng)備選答案中選出5種常見的病因。隨著纖維胃鏡檢查的廣泛開展,發(fā)現(xiàn)胃粘膜病變(應(yīng)激性潰瘍)大出血的發(fā)生率現(xiàn)居上消化道大出血的首位,胃、十二指腸潰瘍?yōu)榈诙,門靜脈高壓癥名列第三位,排名第四、第五位的分別是胃癌和膽道大出血。膽道疾病引起的上消化道大出血, 以出血前劇烈的上腹部絞痛為特點(diǎn)。而胃扭轉(zhuǎn)、胃憩室病、食管裂孔疝、賁門粘膜撕裂、胃壁動脈瘤等,均屬少見或罕見病,且不一定都發(fā)生出血。故不是常見的上消化道出血的病因,故第3、4、8、9、10項(xiàng)是錯誤答案。 
13.提問:肝硬化門脈高壓癥合并大出血的非手術(shù)治療措施以下哪些正確?
A.積極補(bǔ)充血容量,先滴注平衡溶液,后輸血
B.平衡液用量不宜過多,與失血量相等為宜
C.輸含血小板的血液,可以幫助止血
D.垂體加壓素20單位加入5%葡萄糖液200ml中靜滴,半小時滴完
E.去甲腎上腺素8mg加入等滲鹽水500毫升靜滴
F.三腔雙囊管氣囊壓迫止血法可加重出血,不宜采用
G.纖維內(nèi)窺鏡直視下硬化療法
H.選擇性腹腔動脈插管,注入垂體加壓素
I.纖維內(nèi)窺鏡直視下噴灑止血藥物
答案:ADGHI
食管、胃底靜脈破裂大出血是肝硬化的一種嚴(yán)重并發(fā)癥和主要的死亡原因。其非手術(shù)治療措施包括積極防治休克、止血和降低門脈壓。積極補(bǔ)充血容量以防治休克,應(yīng)先滴注平衡溶液,后輸血,一般需補(bǔ)充失血量3倍的平衡液。對于肝功能差不能耐受手術(shù)的病人,宜采用三腔管壓迫止血,亦可在內(nèi)窺鏡直視下向曲張靜脈注射硬化劑和向出血部位噴止血藥物。靜滴垂體后葉素可使內(nèi)臟小動脈收縮或肝內(nèi)動脈至門靜脈分流關(guān)閉,使門靜脈壓降低而止血,常用劑量 20單位加入5%葡萄糖液 200ml中靜滴,半小時滴完,必要時2-4小時可重復(fù)使用。選擇性腹腔動脈插管注入垂體后葉素可使腹腔內(nèi)血管痙攣,進(jìn)入門靜脈的血量減少,因而門靜脈壓下降。此法有藥物用量小、作用快、對全身影響少的優(yōu)點(diǎn)。上述說明備選答案中第1、4、7、8、9項(xiàng)是正確的。顯然第2、6項(xiàng)是錯誤的。此時輸血的主要目的是抗休克和糾正貧血,對門靜脈高壓出血的止血幫助不大。去甲腎上腺素能興奮血管α受體,使血管收縮。靜滴可使全身外周血管收縮,血壓上升,不利止血。且靜滴8mg用量很大,可引起全身重要臟器缺血。而應(yīng)用去甲腎上腺素8mg加入生理鹽水100ml中口服或胃管注入,使胃粘膜血管收縮,門脈壓下降(5cmH[2.gif]O),可達(dá)到止血效果。去甲腎上腺素在腸內(nèi)被堿性腸液迅速破壞,不易吸收,既使部分吸叫入門靜脈,在肝內(nèi)被迅速代謝掉,故不引起全身動脈壓的明顯改變,所以第5項(xiàng)也是錯誤的。第3項(xiàng)為無效答案。

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14.提問:使用三腔管應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?
A.病人應(yīng)平臥
B.管由口下
C.詳細(xì)檢查氣囊,有無漏氣,管外涂油以便于插入
D.考慮為食管下段靜脈破裂大出血時,先將食管氣囊充氣,后將胃氣囊充氣
E.氣管可置放一周
F.撥管時先排空食管氣囊,后排空胃氣囊,觀察12~24小時,無出血,管緩慢拔出
G.注意誤咽引起的吸入性肺炎
H.每隔2日放氣一次,預(yù)防受壓部位粘膜潰爛、壞死
答案:CFG
插三腔管應(yīng)注意的事項(xiàng)主要有;插管前要仔細(xì)檢查其氣囊有無漏氣,管外壁涂油,便于插入,病人取半坐臥位,管由鼻插入,插至胃腔后應(yīng)先將胃氣囊充氣,后行食道氣囊充氣。一般壓迫48小時放松氣囊,觀察24小時不再出血再拔管,拔管前應(yīng)先口服石臘油20至30ml,以減少拔管時對食道粘膜的損傷。安置壓迫時間不宜超過72小時,壓迫過久,可引起食管粘膜壞死,壓迫期間,應(yīng)經(jīng)常檢查氣囊有無漏氣并防止氣囊被拉出至喉部時引起窒息。如果誤咽,可引起吸入性肺炎。綜上所述,備選答案中只有第3、6、7項(xiàng)是正確的,其它5項(xiàng)均是錯誤的。
15.提問:采用外科治療的適應(yīng)征和手術(shù)方法的選擇哪些是正確的?
A.發(fā)生大出血,便應(yīng)采用手術(shù)方法止血
B.無黃疽,無明顯腹水的病人發(fā)生大出血,應(yīng)爭取及時手術(shù)
C.合并大量出血者,適合分流術(shù)
D.合并中量出血者,適合斷流術(shù)
E.術(shù)中測門脈壓,壓力>3.92kPa,適合分流術(shù)
F.術(shù)中測門脈壓,壓力<2.94kPa,適合斷流術(shù)
G.要控制曲張靜脈破裂大出血、保持肝臟血液供應(yīng),采用賁門周圍血管離斷術(shù)為宜
H.晚期血吸蟲病伴有食管靜脈曲張破裂大出血,采用牌切除加斷流術(shù)為宜
答案:BGHf1411.cn
按照 Child肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)可分為 A、 B、 C三級和中華醫(yī)學(xué)會制訂的門靜脈高壓癥肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級。血清膽紅素、血清白蛋白、谷丙酶、凝血酶原時間、腹水及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等均是判斷肝功能標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)。凡A、B級或Ⅰ、Ⅱ級病人一般可安全地通過手術(shù),而C級或Ⅲ級者手術(shù)危險性較大,不宜手術(shù)。對于無黃疽、無明顯腹水的病人屬肝功能代償期,肝功能分級屬A級或I級,發(fā)生大出血,應(yīng)及時手術(shù)治療。而無論黃疽、腹水存在與否,只要發(fā)生大出血,便應(yīng)采用手術(shù)止血顯然是錯誤的。食管、胃底靜脈曲張破裂大出血術(shù)式的選擇,一是要了解肝功能能耐受哪種術(shù)式。一般說A級或I級才有分流條件,而B級或Ⅱ級只具備斷流條件。二是要考慮是竇前梗阻還是竇后梗阻。竇前梗阻由于基本上不存在肝動脈血經(jīng)動脈交通支向門靜脈逆流,肝臟仍能保持較高的血流量,分流后對肝血流的影響亦較小。故竇前梗阻應(yīng)選用分流術(shù)。竇后梗阻的肝血流出道已經(jīng)受阻,不同程度的肝動脈向門靜脈的逆流已經(jīng)存在,肝血流量已經(jīng)降低,分流術(shù)后將使肝血流量進(jìn)一步降低,很易發(fā)生肝性腦病及肝衰。所以竇后梗阻不宜采用分流術(shù),應(yīng)以斷流術(shù)為主。其出血量大小與門靜脈壓高低及破裂程度有關(guān),但大出血時門靜脈壓可暫時降低,所以按出血量大小和門靜脈壓高低去決定分流或斷流術(shù)是不太科學(xué)的。對于B級病人,采用賁門周圍血管離斷術(shù),既能控制曲張靜脈大出血,又能保持肝臟血供,且手術(shù)創(chuàng)傷較小,恢復(fù)較易。晚期血吸蟲病人,脾臟多極度腫大,脾切除降低門靜脈壓效果明顯,故行脾切除加斷流術(shù)止血效果好,一般不需行分流術(shù)。備選答案中第2、7、8項(xiàng)是正確的,而第1、3、4、5、6項(xiàng)是錯誤的。
16.提問:上消化道大出血,術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查哪些臟器與組織?
A.胃和十二指腸
B.有無肝硬變和脾腫大
C.探查膽囊
D.兩側(cè)腎臟
E.有無牌動脈瘤破裂
F.有無腹主動脈破裂
G.空腸上段病變?nèi)缦⑷、血管瘤?BR>答案:ABCG
上消化道大出血,術(shù)中應(yīng)對上腹腔臟器進(jìn)行全面探查,重點(diǎn)要放在上消化道大出血的五種常見的病因上。針對該病人,首先應(yīng)探查肝臟的大小,病變的性質(zhì)和程度,有無腫瘤。探查肝門了解有無門靜脈血栓。其次探查脾臟大小及與周圍組織的關(guān)系、粘連情況和側(cè)枝循環(huán)形成的情況。再探查胃、十二指腸有無慢性潰瘍及腫瘤,胃底有無靜脈曲張。十二指腸球后壁潰瘍可致上消化道大出血,故尤應(yīng)重點(diǎn)仔細(xì)檢查。臨床懷疑膽道大出血,術(shù)中探查膽囊張力大時,還應(yīng)行膽囊穿刺了解有無血性膽汁。在無法確定出血部位時,可在胃前壁切開(戳洞)行胃腔控查。必要時術(shù)中行纖維胃鏡檢查,尋找出血灶。部分空腸上段病變大出血亦可出現(xiàn)嘔血,故術(shù)中需常規(guī)探查上段空腸。雙腎病灶與上消化道大出血關(guān)系不大,不需要探查、腹主動脈瘤破裂和脾動脈瘤破裂均與答題探查哪些臟器與組織不符,且破裂出血表現(xiàn)為腹內(nèi)大出血,故第4、5、6項(xiàng)是錯誤的。第1、2、3、7項(xiàng)是正確的。

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