廣東省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)表(新增執(zhí)業(yè)地點(diǎn))-適用在職在崗人員

醫(yī)師姓名

性 別

民族

照片

醫(yī)學(xué)學(xué)歷

所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)

身份證號(hào)碼

出生年月

醫(yī)師資格證書(shū)編碼

2年內(nèi)醫(yī)師定期考核結(jié)果

專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

發(fā)證機(jī)關(guān)

發(fā)證日期

第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)
發(fā)證機(jī)關(guān)

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)
發(fā)證日期

執(zhí)業(yè)類(lèi)別

執(zhí)業(yè)范圍

擬增加的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)

擬執(zhí)業(yè)范圍

擬增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的執(zhí)業(yè)時(shí)段

年     月    日至    年     月     日

其他需說(shuō)明的情況

醫(yī)師本人手寫(xiě)簽名

填表申請(qǐng)日期：    年    月    日

以上內(nèi)容由申請(qǐng)醫(yī)師本人親筆如實(shí)填寫(xiě)

第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：

（公 章)
負(fù)責(zé)人： 年 月 日

擬增加的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：

（公 章)
負(fù)責(zé)人： 年 月 日

擬增加的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)衛(wèi)生行政部門(mén)審核意見(jiàn)：

（公 章)
負(fù)責(zé)人： 年 月 日