（1）首頁(yè)各項(xiàng)不得空缺，確無(wú)內(nèi)容時(shí)，須在該項(xiàng)目?jī)?nèi)劃一斜線，或注明具體原因（如：身份證“未發(fā)”）。

　�。�2）首頁(yè)各項(xiàng)一律用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)，死亡病例一律用紅墨水筆填寫(xiě)。

　�。�3）凡須填寫(xiě)數(shù)字時(shí)，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。

　　（4）年齡須寫(xiě)明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)明“月”或“天”。不得寫(xiě)“成”、“孩”、“老”等 。

　�。�5）工作單位及地址：農(nóng)村寫(xiě)至鄉(xiāng)、村，城市寫(xiě)至街道、門(mén)牌號(hào)碼；工廠寫(xiě)至車間、班組，機(jī)關(guān)寫(xiě)明科室。

　　（6）聯(lián)系人指家屬、領(lǐng)導(dǎo)、同事等，不得寫(xiě)“患者”、“本人”。

　�。�7）疾病名稱應(yīng)寫(xiě)全稱。

　　（8）入院后確診日期指主要診斷確立的日期。入院診斷未經(jīng)修正，填寫(xiě)入院診斷確立的日期；入院診斷已經(jīng)修改，填寫(xiě)修正診斷確立的日期。

　�。�9）出院情況欄應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)打“ √”，分別對(duì)主要診斷、并發(fā)癥及院內(nèi)感染的療效進(jìn)行評(píng)定。

　　（10）過(guò)敏藥物欄內(nèi)用紅墨水筆填寫(xiě)過(guò)敏藥物的全稱；無(wú)過(guò)敏史者用藍(lán)黑墨水筆寫(xiě)“無(wú)”。

　�。�11）血型未檢者寫(xiě)“未檢”。

　�。�12）病案質(zhì)量按《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定后填。

　　附：衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明》

       1．病歷首頁(yè)的正面

　　 為衛(wèi)生部所要求填寫(xiě)的基本數(shù)據(jù)項(xiàng)。各省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳、局如有特殊的項(xiàng)目要求，可將其項(xiàng)目設(shè)計(jì)在首頁(yè)的背面。

　　2．病歷首頁(yè)的設(shè)計(jì)

　　考慮到病人身份識(shí)別、病案資料檢索、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療等方面的需要，所以在設(shè)計(jì)時(shí)引進(jìn)了一些很有意義的項(xiàng)目，如身份證號(hào)、郵政編、費(fèi)用等等。這些項(xiàng)目必須和其他項(xiàng)目一樣認(rèn)真填寫(xiě)，保證質(zhì)量。

　　3．列有方格的填寫(xiě)項(xiàng)目 

　　 除列在首頁(yè)最上部的費(fèi)用類別應(yīng)根據(jù)情況打勾（如公費(fèi)：[√]）外，余者均應(yīng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)數(shù)字（如入院時(shí)情況[1]，表示病情危重）。

　　4．病案采用上部裝訂的醫(yī)院

　　 可將費(fèi)用類別四項(xiàng)下移，放在最后一行的上面。

　　5.職業(yè)

　　 須填寫(xiě)具體工作類別，如車工、待業(yè)、老師、工會(huì)干部等等；不能籠統(tǒng)地填寫(xiě) ，如工人、干部。

　　6．門(mén)（急）診診斷

　　 指病人在住院前醫(yī)師所確定的診斷，以住院證上的診斷為依據(jù)。

　　7．入院診斷

　　 指病人在住院后主治醫(yī)師第一次檢查所確定的診斷只填寫(xiě)主要診斷。

　　8．出院診斷

　　 指病人在住院期間醫(yī)師所確定的最后診斷。

　�。�1）主要診斷：指住院期間所治療的主要疾病。例如，一個(gè)病人患老年性慢性支氣管炎、支氣管哮喘、陰塞性肺氣腫、肺源性心臟病，此次入院主要是治療心功能不全，因此要將肺源泉性心臟病列于主要診斷一行，余下情況要列在診斷欄中。

　　（2）其他診斷：指次要診斷，除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染的疾病外的其他診斷。

　�。�3）并發(fā)癥（含術(shù)后、麻醉）：指疾病或手術(shù)或麻醉所引起的疾病。

　�。�4）院內(nèi)感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時(shí)已存在的感染，要求填寫(xiě)感染名稱。舉例如下：

　　泌尿道感染：有下列情況之一者即可診斷為泌尿道感染：a．出現(xiàn)臨床癥狀或體征；b．尿常規(guī)出現(xiàn)膿細(xì)胞或白細(xì)胞數(shù)＞10/HP；c．細(xì)菌學(xué)定量培養(yǎng)法證明有意義的菌尿（即細(xì)菌數(shù)＞105/ml）或在多次尿培養(yǎng)中出現(xiàn)大量的同一細(xì)菌。

　　下呼吸道感染：出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、膿性痰和（或）陽(yáng)性體征，或原有呼吸道感染而出現(xiàn)明顯加重者（細(xì)菌學(xué)調(diào)查或X線檢查不是必需的）。

　　胃腸道感染：出現(xiàn)臨床癥狀或體征，且糞便培養(yǎng)出沙門(mén)氏菌、耶爾森氏菌或其他病喜氣洋洋菌。沒(méi)有陽(yáng)性糞便培養(yǎng)結(jié)果，只要有很充分的流行病學(xué)資料證實(shí)有醫(yī)院交叉感染存在，也可以認(rèn)為是院內(nèi)感染。

　　心血管感染：發(fā)生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性培養(yǎng)不是必需的）。

　　燒傷感染：傷口中有膿性分泌物排出。

　　術(shù)后傷口感染：在外科傷口中有膿性分泌物排出和（或）出現(xiàn)典型的感染癥狀（培養(yǎng)不是必需的）。對(duì)于原有感染的傷口，如果從臨床上或細(xì)菌學(xué)上證明是一次新的感染，亦可診斷。

　　皮膚感染：從皮膚病灶、潰瘍、腫塊或其他損傷部位有膿性物排出，包括有典型的臨床癥狀而皮膚完好者。

　　腹腔內(nèi)感染：腹腔內(nèi)出現(xiàn)膿腫或腹膜炎。

　　骨髓感染：有典型的臨床癥狀，或即使沒(méi)有臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)有意義的X線檢查結(jié)果，即可診斷（細(xì)菌學(xué)檢查不是必需的）。

　　敗血癥：只有得到有意義的陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果時(shí)才能診斷。

　　腦膜感染：有臨床癥狀或陽(yáng)性腦脊液培養(yǎng)。

　　針刺部位感染：在針刺的部位有膿性分泌物排出或出現(xiàn)典型的感染體征（血栓性靜脈炎，只有當(dāng)原抽出的針管分離培養(yǎng)得到陽(yáng)性結(jié)果才認(rèn)為是感染）。

　　9．治愈、好轉(zhuǎn)、未愈

　　由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判定。

　　10．未   愈

　　指疾病經(jīng)治療后無(wú)變化或惡化。

　　11．死   亡

　　指住院病人的死亡，包括已辦完住院手續(xù)并且收容入院后死亡者，以及雖未辦住院手續(xù)但實(shí)際已收容入院后死亡者；不包括門(mén)診、急診室及門(mén)診觀察室內(nèi)的死亡。 醫(yī) 學(xué) 全 在 線 f1411.cn

　　12．其  他

　　包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而出院的病人。

　　13．損傷和中毒的外部原因

　　指損傷（死亡）或中毒的原因，例如意外觸電、房子著火、公路上翻車、錯(cuò)服安定、服滴滴畏等自殺、被他人用匕首刺傷、被電車門(mén)夾傷等。不能籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷等。

　　14．麻  醉

　　指麻醉的方式，例如針麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。

　　15．切口等級(jí)/愈合類別

　　 如下表：

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