項目

要求

標準分

扣分標準

首頁及

眉欄

首頁有項必填

病歷眉欄各項齊全

病歷在24小時內(nèi)完成（要求注明幾時幾分）

6

漏填一項扣0．2分

漏填一項扣0．2分

超過24小時完成扣4分，未注明幾時幾分扣1分

主

訴

簡潔明了，不超過20字

完整：癥狀+（部位）+時間

能產(chǎn)生第一診斷 癥狀不用診斷名詞

8

冗長，超過20字扣2分

不完整，缺一部分扣4分

不能產(chǎn)生第一診斷扣4分

以診斷代主訴扣4分（確無癥狀例外）

病

史

應與主訴緊密結合

有必要的鑒別診斷資料

反映主要病癥的發(fā)展變化過程

簡要記述入院前的診療過程

重點突出、層次清楚、概念明確

過去史、系統(tǒng)回顧，個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史齊全。傳染病應有流行病史

15

與主訴不緊密結合扣3分

沒有必要的鑒別診斷資料扣2分

不能反映主要病癥及其發(fā)展變化過程扣5分

現(xiàn)病史只羅列過去的治療或檢查過程扣3分

病史敘述混亂、顛倒、層次不清扣3分

缺一項扣2分，記錄過簡每項扣1分

體

檢

生命體征四項齊全

一般情況檢查齊全

各系統(tǒng)檢查齊全

有�？苹蛑攸c檢查

10

缺一項扣0．5分

缺一項扣0．1分

遺漏一個系統(tǒng)檢查或遺漏一般陽性體征扣1分

遺漏專科或重點檢查、遺漏與診斷有關的陽性體征扣3分