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  神經外科病歷--各專科病歷的書寫要點           ★★★ 【字體:
神經外科病歷--病歷書寫規(guī)范各專科病歷的書寫要點
文章來源:醫(yī)學全在線 更新時間:2007-3-5 6:15:59 技能論壇

1.現(xiàn)病史

 。1)同神經內科。

 。2)顱腦損傷:損傷的時間、性質、機理(加速 、減速、擠壓、傳導、“揮鞭”、爆震),頭部著力部位,有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及其持續(xù)時間,有無中間清醒期(意識好轉期)及其持續(xù)時間,有無抽搐、嘔吐(次數、內容、量),伴隨外傷和處理經過。 醫(yī).學全.在.線 f1411.cn

  2.過去史、個人史、家族史

  同神經內科。

  3.體格檢查

  急性顱腦損傷的嚴重程度按國際標準評定(表2)。

  (1)輕型:總分為13~15分(傷后意識障礙20分鐘內)。

  (2)中型:總分為9~12分(傷后意識障礙20分鐘~6小時)。

 。3)重型:總分為3~8分(傷后昏迷或再次昏迷在6小時以上)。

 。▏鴥确中陀刑刂匦,其特點為:晚期腦疝,合并多臟器損傷等。)

表2 Glasgow Coma Scale(GCS)分型

睜眼反應

記分

語言正確

記分

運動反應

記分

可自動睜眼

4

回答正確

5

能執(zhí)行檢查者命令

6

聲音刺激后睜眼

3

回答錯亂

4

能指出疼痛部位

6

疼痛刺激后睜眼

2

詞句不清

3

刺痛時躲避

4

無反應

1

只能發(fā)音

2

刺痛時肢體屈曲(去皮層強直)

2

無反應

1

刺痛時肢體過伸(去大腦強直)

2

無反應

1

特別說明:由于各方面情況的不斷調整與變化,醫(yī)學全在線所提供的所有考試信息僅供參考,敬請考生以權威部門公布的正式信息為準。
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文章錄入:凌云    責任編輯:凌云 
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