住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)-病歷書寫規(guī)范

項(xiàng)目

要求

標(biāo)準(zhǔn)

分

扣分標(biāo)準(zhǔn)

病

程

錄

首次病程錄按時(shí)完成（時(shí)間記至?xí)r分），重點(diǎn)記錄主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據(jù)，以及初步診療計(jì)劃

能反映“三級查房”的情況

疑難危重病倒有討論記錄和上級醫(yī)師查房分析意見

病危病人隨時(shí)記，重病人每天記，一般病人1～3天記一次，慢性病人最長5天記錄一次；手術(shù)病人有術(shù)后記錄，術(shù)后連續(xù)記3天

住院1～2個(gè)月有病情階段小結(jié)

能反映治療方案的變更及療效的確定

15

無首次病程錄扣6分，未按時(shí)完成扣2分，未注明時(shí)分扣1分，遺漏主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據(jù)，以及初步診療計(jì)劃各扣2分

不能反映“三級查房”的情況扣4分

疑難危重病例無討論記錄或上級醫(yī)師查房分析意見扣4分

不按規(guī)定和要求記，缺記一次扣1分，手術(shù)病人無術(shù)后記錄扣3分，術(shù)后未連續(xù)記3天每次扣1分（扣至10分為止）
醫(yī) 學(xué) 全在線 f1411.cn

無病情階段小結(jié)扣2分

治療方案的變更及療效的制定無記錄扣3分

診

斷

確切，依據(jù)充分、合理，主次排列有序，診斷名稱規(guī)范

應(yīng)有的檢驗(yàn)及特殊檢查齊全

10

診斷不確切、依據(jù)不充分或不合理扣5分，主次排列顛倒扣2分，診斷名稱不規(guī)范扣1分

非技術(shù)條件原因延誤診斷扣5分

治

療

合理、正確、及時(shí)

10

治療方案不合理、不正確、不及時(shí)各扣5分

其

他

記

錄

在院病歷及死亡病案內(nèi)應(yīng)附有門診病歷。應(yīng)有的各項(xiàng)記錄齊全：

①輪轉(zhuǎn)交、接班記錄

②轉(zhuǎn)科、接收記錄

③會(huì)診記錄

④特殊治療（高壓氧、人工腎、碎石等）記錄

⑤出院錄

⑥死亡病倒討論記錄（一般死亡病倒1周內(nèi)討論，有病理檢查或尸檢的，2周內(nèi)討論）
⑦特殊手術(shù)的術(shù)前討論記錄
⑧術(shù)前小結(jié)

8

無門診病歷扣3分

無交、接班記錄各扣3分

無轉(zhuǎn)科、接收記錄各扣3分

無會(huì)診記錄扣3分

無特殊治療記錄扣3分

出院病員無出院錄扣5分
無死亡病倒討論記錄扣5分 ，未按時(shí)完成扣3分

無術(shù)前討論記錄扣5分 無術(shù)前小結(jié)扣5分

其

他

要

求

書寫整潔、語句通順、語法正確，簡化字以《簡化字總表》為準(zhǔn)

度量衡單位采用法定計(jì)量單位
上級醫(yī)師修改病歷用紅筆

書寫各種記錄均應(yīng)簽全名

各種報(bào)告單在專用紙上粘貼整齊、清潔

病歷按規(guī)定順序排列

8

字跡潦草、錯(cuò)別字、涂改、污損、出格、跨行、補(bǔ)貼5處以內(nèi)扣1分，5處以上扣3分，語句不通每處扣1 分、關(guān)鍵字錯(cuò)誤（如左右相錯(cuò)）每處扣2分

未采用法定計(jì)量單位，每處扣0．2分
應(yīng)改病歷未修改扣5分，不用紅筆扣2分
書寫各種記錄未簽名或無法辨認(rèn)每處扣1分

粘貼不整潔扣2分，未用專用紙扣1分，漏貼重要報(bào)告扣2分

發(fā)現(xiàn)顛倒一處扣0．5分

護(hù)

理

文

件

眉欄有項(xiàng)必填
按規(guī)定用筆，按規(guī)定要求書寫或繪制，點(diǎn)線整齊

藥物過敏試驗(yàn)有記錄，有轉(zhuǎn)錄

及時(shí)整理醫(yī)囑（只允許續(xù)一頁）

應(yīng)有護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級和治療飲食

臨床護(hù)理記錄單應(yīng)記錄完整、及時(shí)，并能反映病情變化及治療效果，有簽名

10

漏填一項(xiàng)扣0．2分
不按規(guī)定用筆扣1分，未按規(guī)定要求書寫或繪制扣1分，點(diǎn)線不整齊每處扣0．1分

無藥物過敏試驗(yàn)記錄扣2分，未轉(zhuǎn)錄每頁扣0．2分

未及時(shí)整理醫(yī)囑，多續(xù)一頁扣0．5分

無護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級和治療飲食各扣1分

記錄不完整、不及時(shí)各扣1分，不能反映病情變化及治療效果扣2分，無簽名每處扣0．5分．