病歷書寫規(guī)范-會診記錄的書寫要求

 病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請院內(nèi)外有關(guān)科室會診時，由住院醫(yī)師填寫“會診早請單”，也可由實習醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務科同意后負責送出。會診請求科室應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。

　　被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應及時會診，慢性病人在48小時內(nèi)會診�？崎g會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。其內(nèi)容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。

　　會診時，雙方醫(yī)師應互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應寫明具體時間和聯(lián)系人。

　　 手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。術(shù)前討論應在術(shù)前準備完成后進行。

　　一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。對大型手術(shù)、較復雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應由科主任主持全科討論，必要時請有關(guān)領(lǐng)導參加（醫(yī)務科科長或業(yè)務院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報單”，交醫(yī)務科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結(jié)束后再補全手續(xù)。

　　每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： 醫(yī).學全.在.線 f1411.cn

　�。�1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。

　�。�2）手術(shù)適應癥（指征）。

　�。�3）術(shù)前準備情況（病人的準備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準備）。

　　（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對手術(shù)耐受能力的估計。

　　（5）麻醉的選擇。

　�。�6）對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計，以及防止這些問題的措施。

　　家屬或單位代表對手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書”。