康復醫(yī)學科病歷--各�？撇�歷的書寫要點

康復醫(yī)學是一門新興的綜合學科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學病歷的模式書寫，但由于康復醫(yī)學有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復醫(yī)學的特點。

　　1．基本要求

　　同一般病歷。

　　2．主 訴

　　寫明患者就診時最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時間。

　　3．現(xiàn)病史

　　應圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當前癥狀。包括：

　�。�1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間。

　�。�2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。

　　（3）功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響。

　�。�4）以往診治的情況，是否接受過康復醫(yī)療。

　　4．過去史

　　重點記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對以往疾病壓力的反應。

　　5.系統(tǒng)回顧

　　為了減少殘疾和恢復功能訓練和需要，要對病人殘存的能力進行估價，特別要對以下四個系統(tǒng)進行評定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

　　6．個人史

　　注意患者飲食習慣、生活嗜好、學歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。

　　7．家族史

　　應了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟狀況、患者本人在家庭中承擔的責任與義務。

　　8．心理社會史

　　目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負擔，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。

　　9．體格檢查

　�。�1）應包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容。

　�。�2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應包括對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關(guān)節(jié)活動度測定等。 醫(yī).學全.在.線 f1411.cn

　�。�3）日常生活活動能力的測定是康復評價過程中的重要組成部分，應盡可能準確，以作為功能狀態(tài)評價的依據(jù)。

　　（4）�？扑�見，應重點說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。

　　10．診斷部分

　　應反映出病因、病理、病變部位及功能評價。