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  口腔科病歷--各專科病歷的書寫要點(diǎn)           ★★★ 【字體:

口腔科病歷--病歷書寫規(guī)范各?撇v的書寫要點(diǎn)

文章來(lái)源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-3-5 6:23:32 技能論壇

1.現(xiàn)病史

  (1)頜面部炎癥性疾。喊l(fā)病時(shí)間,病程緩急,張口、吞咽、咀嚼功能障礙的程度,腫痛的中心部位,全身反應(yīng)的癥狀。

  (2)頜面部創(chuàng)傷:部位、出血量,有無(wú)骨折及異物存留;有無(wú)惡心、嘔吐、耳漏、鼻漏、呼吸困難、休克、昏迷等,其程度和持續(xù)時(shí)間;有無(wú)顱腦和頸部多發(fā)傷。

  (3)口腔頜面部腫瘤:原發(fā)部位、生長(zhǎng)速度、病程長(zhǎng)短,有無(wú)疼痛、出血、潰瘍,口腔內(nèi)修復(fù)物的摩擦情況,既往手術(shù)或其他治療情況。

  (4)口腔頜面部畸形:先天性畸形對(duì)進(jìn)食、語(yǔ)言功能的影響,呼吸道感染的頻度和程度,病理畸形的發(fā)病和形成畸形的全過(guò)程,口腔功能障礙種類、程度及診療情況。

  2.過(guò)去史、個(gè)人史、家族史

  口腔頜面部腫瘤應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)煙酒嗜好;口腔頜面部畸形應(yīng)詢問(wèn)父母是否近親結(jié)婚,母親孕期健康情況,有無(wú)外傷等。

  3.?茩z查

  1)頜面部檢查

 。1)面頰部:顏面部外形是否對(duì)稱,有無(wú)畸形;皮膚顏色,有無(wú)疤痕、紅腫、傷口、潰爛、瘺管及新生物(記錄其部位、大小及與深層組織關(guān)系)。

 。2)唇及口角部:形態(tài)、大小,有無(wú)畸形、缺損,粘膜色澤,有無(wú)紅腫、糜爛、潰瘍、脫屑、皸裂及新生物(記述其部位及范圍)。

  (3)上下頜骨:大小、外形是否對(duì)稱,有無(wú)膨隆或缺損(記錄其部位及病損范圍),骨面有無(wú)乒乓球感 ,骨折(部位,開放或閉合性,有無(wú)移位、骨擦音、張口受限、錯(cuò)亂、血腫)。

 。4)頭頸部淋巴結(jié)(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、頦下、頸及鎖骨上淋巴結(jié)):腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)性,與皮膚或基底部有無(wú)粘連,有無(wú)壓痛及波動(dòng)感 。

  2)口腔檢查

 。1)口腔前庭:唇、頰系帶的位置,唇頰及牙齦粘膜的色澤,有無(wú)傷口、瘺管、潰瘍或新生物;腮腺導(dǎo)管開口有無(wú)紅腫,導(dǎo)管口排出物的量與性質(zhì)(清亮、渾濁或膿液)。

 。2)牙齒、牙周及咬合:牙齒的數(shù)目(缺失或增多)及排列情況;有無(wú)齲齒、牙冠變色(必要時(shí)做活力測(cè)驗(yàn))、牙折、叩痛,咬合關(guān)系;牙周有無(wú)紅腫、增生、肥大、萎縮、溢膿及牙周袋、牙結(jié)石。

 。3)固有口腔

  腭:硬、軟腭有無(wú)紅腫、潰瘍、畸形及新生物(大小、硬度、活動(dòng)度),軟腭運(yùn)動(dòng)情況,有無(wú)發(fā)音、吞咽等功能障礙。 醫(yī).學(xué).全.在線 f1411.cn

  舌:觀察舌質(zhì)及形態(tài),舌系帶附著位置及長(zhǎng)度是否正常,活動(dòng)度是否受限或偏斜;舌背粘膜及乳頭情況,有無(wú)皸裂、潰瘍、腫塊(記錄大小、范圍、硬度、活動(dòng)性,有無(wú)觸壓痛及浸潤(rùn));舌感覺(jué)有無(wú)異常。

  口底粘膜:有無(wú)充血、腫脹、潰瘍及新生物;頜下腺導(dǎo)管開口處有無(wú)紅腫、溢膿,捫診有無(wú)導(dǎo)管結(jié)石。

  3)顳頜關(guān)節(jié)檢查

  關(guān)節(jié)處有無(wú)紅腫或畸形,耳屏前及外耳道指診有無(wú)壓痛,張閉合有無(wú)障礙 、疼痛和彈響,兩側(cè)髁狀突運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱,咬合關(guān)系是否正常。

  4)涎腺檢查

  主要檢查腮腺、頜下腺及舌下腺有無(wú)紅腫、壓痛、腫塊(大小、形態(tài)、硬度、活動(dòng)性),導(dǎo)管口有無(wú)導(dǎo)紅腫,有無(wú)導(dǎo)管結(jié)石、導(dǎo)管溢膿。

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文章錄入:凌云    責(zé)任編輯:凌云 
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