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關鍵詞： 心理治療 發(fā)展
Developmental Trends in the Psychotherapy
【Abstract】In the recent two decades,there have been major advances in the deve lopment of theories and techniques in the practice of psychotherapy.The latest trends are characterized by shortening of treatment duration especially in the f ield of dynamic psychotherapy,growing popularity with the use of treatment manuals,integration of specific theories and techniques from different orientations,and objective evaluation of treatment outcomes.The reasons and impacts for th ese significant advances are discussed with respect to clinical practice.
【Key words】Psychotherapy; Pevelopmental trends
近二十年來，無論是心理治療理論，還是治療技術方面都取得了很大的進展。在理論方面，越來越多的研究支持這樣一種觀點：任何一種單一的理論(情緒的、認知的、生理的或行為的)都不足以解釋心理障礙的原因和心理治療生效的機制。同樣，能夠改變病人某一方面功能的治療方法，也能改變其他方面的功能。因此，對某些心理治療作了相應的修正，以指導治療實踐。例如，認知和合理情緒治療最初的理論基礎是建立在認知(對事件的解釋)影響個人的情緒，先有認識，后有情緒反應，認知和情緒是同一系統(tǒng)的兩個成份，現(xiàn)在研究表明情緒反應可以在認知前發(fā)生，情緒和認知是兩個相互影響的獨立的系統(tǒng)，所以單純改變認知來治療情緒的效力是有限的；另外，Greenberg和Safra(1984)從信息加工角度的研究提示：情緒體驗是知覺運動反應、情感圖式記憶和事件意義的概念性解釋等心理過程的整合，許多心理問題是整合過程失調所致，治療目標應是調整不同水平的整合失調。在治療技術方面，新的治療技術不斷問世，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前的心理治療方法已達400多種，而這些新的治療技術具有更強理論基礎和實驗研究支持，這些新的治療方法多數(shù)是短程、整合的治療，如認知行為治療和認知分析治療。在應用方面，心理治療應用領域越來越廣，從最初限于精神科病人中的應用，現(xiàn)已擴展到各個領域的各種心理障礙、人際關系問題、婚姻家庭等一般性心理衛(wèi)生問題的處理。在療效研究方面，不再單純考查心理治療是否有效，而且更深入地研究改變的過程，治療生效的因素和機制、治療方法對疾病和癥狀特異性問題。在方法學方面，隨機對照組研究已被廣泛接受，量效關系研究已被引入心理治療領域，治療效果評價更趨客觀化和數(shù)量化，二次分析技術、臨床顯著性分析方法和序列分析技術的發(fā)展和應用。上述這些進展限于篇幅和個人的學識無法展開介紹，以下介紹近年心理治療實踐中的四個主要發(fā)展趨勢：治療短程化、理論和技術整合化、方法標準化和療效評價客觀化。
1 治療短程化
經典精神分析治療的過程是漫長的，已不適應現(xiàn)代人的生活節(jié)奏，其實弗洛伊德最初的治療案例療程是非常簡短的。如弗洛伊德曾以六個會期成功地治愈了樂隊指揮BrunoWalter的慢性右臂痙攣；在荷蘭Leyden鎮(zhèn)旅游時，僅用4小時就一次性治愈了作曲家Gustav Mahler的強迫性神經癥和嚴重的婚姻問題。行為治療也有類似情況，開始療程較短，以后逐漸延長。如Wilson(1981)發(fā)現(xiàn)紐約市行為治療研究所的平均療程為50個會期。
1963年，正值社區(qū)心理衛(wèi)生運動發(fā)展之際，短程心理治療運用而生，目的在于為眾多的病人提供幫助，以滿足社區(qū)心理衛(wèi)生的需要，在實際應用中也發(fā)現(xiàn)短程治療具有較好的效果。短程治療作為一種系統(tǒng)的治療方法是有計劃性的，不是單純的療程縮短，而是有理論依據(jù)的，同時伴有治療目標的改變。主
張短程治療的臨床家多數(shù)是心理動力定的，因多數(shù)行為治療和認知治療本身就是短程的，這對傳統(tǒng)的精神分析治療是一個大的挑戰(zhàn)。在B.L.Bloom的《計劃短程治療手冊》中就介紹了9種心理動力定向的短程治療。
短程治療的會期數(shù)差別很大，如Malan的簡易心理治療為20～40次，Davanloo的限時動力心理治療為15～30次，Sifneos的短程焦慮誘導治療為12～15次，但很少有人把超過20個會期的作為短程治療，一般提倡會期數(shù)在10～20次以內，個別可達40次。Lazare等報告第一次交談后脫治率＞50%，因此也有人提出開放性一次性治療。所謂“一次性”指想到病人看過不再來了，盡量利用這僅有的時機對病人施加影響；開放性是指病人可能再來，所以治療者向病人表示，一次性治療對病人幫助有限，歡迎再來。
雖然對短程治療會期的看法不一致，但對短程治療基本特征的看法是比較一致的，均認為短程治療有五個基本特征：(1)及時干預；(2)治療家的活動水平相對較高；(3)明確、有限的治療目標；(4)清晰明確焦點的確認和保持；(5)與病人共同商定治療時限。盡管不同學者對“焦點”一詞的用法、治療家活動的內函及商定時限的方法有差異，但都遵循這些基本特征。
2 理論和技術的整合化
早在本世紀三十年代，心理治療整合的思想就開始萌芽，但直到80年代前，心理治療整合只是少數(shù)人關心的事情。80年代起，心理治療整合趨勢發(fā)展迅速，一些嚴謹?shù)膶W者從理論角度支持整合，在實踐中被部分心理治療家接受，方法學家贊成這是心理治療研究的合法維度，并成立了專業(yè)組織--心理治療整合研究學會(The Society for the Exploration of Psychotherapy Integration)，有關心理治療整合的論文和專著逐年增多。
心理治療整合的主要焦點是行為治療和心理分析治療的整合，經多方嘗試和努力，目前這兩個陣營趨于聯(lián)姻。行為治療家把認知心理學的語言、理論、技術融合到行為主義的刺激-反應模式中，心理分析學家也接受了學習理論，環(huán)境因素的致病作用和行為主義學派的語言。認知行為治療是心理治療整合的典范，他們(Beck,Ellis,Meichembaum)既反對行為主義的刺激-反應模式，也不完全接受心理動力學的觀點，特別注意人的思想和理念，認識到人的外在表現(xiàn)實際上是深層認知結構的反映。這種認知結構的形成與過去的經歷有關，Safran和同事把這種認知結構區(qū)分按層次排列的外周結構和核心結構，其中核心結構類似于心理動力學模式中的基本動力學。他們用功能分析，領悟和理解解決一般的心理問題。在實踐中，認知行為治療家，通過辨論、教育、擺事實和實踐檢驗等技術，產生矯正性情緒體驗，而不探查病人內在生活的動力學。在理論整合方面，有人試圖尋找一種綜合的理論，用更熟悉和合理的概念來解釋心理障礙的成因和心理治療生效的機制，指導臨床實踐。也有人認為在整合的同時，要考慮和保留各種治療的特殊性，無原則的雜合和拿來主義不利于心理治療的發(fā)展。到目前為止，尚沒有一種能包治百病的心理治療方法，將來也不會有，不能強調共性，而沫殺特殊性。
另一個整合趨勢是行為治療家對人格障礙的關注，與早期行為治療形成明顯對比，早期行為治療根本不承認人格結構，也無意處理人格障礙問題�，F(xiàn)在他們認為人格健全與否關系到軸Ⅰ障礙治療的成敗，人格障礙本身也是需要干預的目標之一。在人格障礙治療中，Linehan創(chuàng)建一種治療方法--辨證行為治療(dialectical behavior therapy)，一方面通過分析，使來訪者認識到自己對批評過于敏感，另一方面使他們學會更好應付方式。采用的技術包括接受、理解和認同，同時堅持要他們以更有效的方式應付生活事件。
整合雖然是一種發(fā)展趨勢，但也存在一些隱患，在不了解各種治療生效的特異因素之前，盲目地整合并不能提高治療效果，正象年輕醫(yī)生喜歡開大處方一樣，因為對疾病的診斷沒有把握，對藥物的作用不甚了解。各種整合療法的發(fā)展，隨之而來是大量新名詞涌現(xiàn)，使治療家或研究者之間發(fā)生交流障礙，治療方法也無法推廣。Lief提出，心理治療領域里更需要的是取消隔核，增進交流，而不是整合。這樣可更深入地研究各種治療生效的機制和特異成份，了解何種治療對哪類疾病更有效，以便合理選用。
3 治療方法標準化
從某種意義上說，心理治療是一種藝術，而不是一種科學的治療方法。同一學派的不同治療者既使用同一種治療方法治療同一疾病，在實施的具體細節(jié)上卻有很大差別，在不同學派之間，或用同一方法治療不同疾病時的差別就更大。問題在于各種治療方法缺乏標準化的操作程序，只有理論和技術的介紹，至于對某個病人，這些技術如何使用卻有各人的理解。因此，各治療方法的創(chuàng)建者用自己的方法治療各種疾病，似乎都有效果，而別人用他的方法治療病人則可能完全沒效，似乎治療效果來源治療者本身，而不是治療方法的效果。
針對上述情況，近年在治療效果評價研究中有一種趨勢--要求治療方法標準化。在研究中選用的治療方法必須詳細操作指導手冊，使參加研究的治療者有章可循，盡可能減少個人經驗對治療效果的影響。對比較復雜的治療方法，參加研究的治療者尚須接受統(tǒng)一的技術培訓和指導，以確保各治療者真正掌握該項治療技術。同樣，對培訓者而言，必須要有一套正式考查受培訓者臨床技能的標準。只有這樣，不同研究的結果才具有可比性，研究結果才能被重復，研究發(fā)現(xiàn)對臨床實踐才有指導價值，這也是近年許多臨床治療家的共同呼聲�，F(xiàn)在有些國家對心理治療研究項目資助，要求附詳細操作手冊或類似操作指導書，有些刊物也規(guī)定心理治療研究論文在投稿時必須附治療操作手冊。
治療方法標準化的另一優(yōu)點是有利于培訓年青的心理治療者及促進治療技術的推廣應用。在心理治療領域內，治療者的培訓和治療技術的推廣是一大難題，過去只能通過帶學徒式的個別化傳授，領悟力高的學徒可能會領悟技術的精髓，偏離正統(tǒng)不遠。我國目前多數(shù)從事心理治療的醫(yī)師都是自學成才的，對引進的治療技術是否達到真正掌握也只有他們自己知道，在向下一代傳授時更是困難重重。這些問題將隨著各種治療技術的標準化而得到解決，但這只是一種趨勢，是否能實現(xiàn)這一愿望尚待全體心理治療家的共同努力。
4 療效評價客觀化
在心理治療領域中，療效評價的客觀性是一個有爭議的問題，因各種心理治療的目標不同，療效的評價標準也不同。例如行為治療的目標是消除癥狀或行為模式的改變，所以只要癥狀改善就認為治療有效，而精神分析則認為癥狀改善是表面的，暫時的，不能認為治療有效，只有從根本上改變病人的態(tài)度或人格的治療才是有效的。正因為如此，所以在療效評價研究出現(xiàn)一些矛盾的結果，在臨床實踐中也存在類似的問題。
近年來，在療效評價中出現(xiàn)一種傾向：無論采用何種心理治療方法，在評價治療效果時必須采用多種客觀的、可靠的、有效的評估工具，評價多方面功能的改變，包括外顯的癥狀、情緒和行為，內在的認知模式、自我強度和人格特征，和總體的社會功能及生活質量。這就是所謂“療效評估的客觀化”趨勢。由于對療效采用客觀的評價方法，所以療效研究結果具有較強的可比性，結果更一致、更令人信服。
除了用客觀的評估工具外，治療者對療效的主觀評價和病人對治療效果的自我評價也是必要的，因為有些心理功能是難以直接測量的。另一個問題是有些評估工具缺乏信度和效度；有些評估工具雖然有較高的信度，但對治療性改變不敏感；有時觀察到改變有統(tǒng)計學意義，但不一定有臨床意義。這些問題有待今后解決和完善。
參考文獻
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