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關(guān)鍵詞： 強迫癥；心理治療；森田療法
【摘 要】 目的：探討適合我國強迫癥患者的有效心理療法，方法：在應用日本森田療法基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐，對治療強迫癥過程中的治療原則、實施過程等進行了改進。對80例強迫癥患者進行了治療，同時采用SCL-90，SDS，SAS和EPQ在治療前后進行評定。結(jié)果：平均療程64.3±19.7天，痊愈32例，顯著好轉(zhuǎn)28例，好轉(zhuǎn)12例，無效8例，顯著好轉(zhuǎn)率75%；量表測查結(jié)果表明，患者治療后心理健康水平明顯提高，一些人格特征得到改善�；颊哂袩o強迫行為對療效無明顯影響。結(jié)論：改進后的住院森田療法是治療強迫癥的有效心理療法。
The Modification of Morita Therapy in the Treatment of Obsessive-Compulsive
Disorder and Its Efficacy
【Abstract】Objective: To determine an effective psychotherapy for patients with obsessive-compulsive disorder (OCD) in China. Methods: The principles and procedures of Japanese Morita therapy were modified based on the clinical practice. A total of 80 treatment-resistant inpatients with OCD were treated with the modified Morita therapy. SCL-90, SDS, SAS and Eysenck Personality Questionnaire were assessed before and after the treatment. Results: The mean period of treatment was 64.3±19.7 days. There were 32 subjects cured, 28 improved obviously, 12 improved and 8 unchanged. A significant improvement was noted in the treatment of obsessive and compulsive symptoms and some features of personality. Whether the patients presented compulsive behaviors had no significant influence on the efficacy. Conclusion: The modified Morita therapy may be an effective method in the treatment of patients with OCD in China.
【Key words】obsessive-compulsive disorder psychotherapy Morita therapy
在國內(nèi)，森田療法治療神經(jīng)癥取得較好療效［1］，但對于強迫癥，此療法被認為主要治療強迫觀念而不適應于強迫動作［2］。我們在應用森田療法治療強迫癥中嘗試著進行了改進。
資料和方法
對象 符合國際疾病分類第十版(ICD-10)強迫癥診斷標準的住院患者。男54例，女26例。年齡16-64歲，平均29.1±8.9歲。受教育時間4-19年，平均13.5±3.1年。病程1-21年，其中5年以內(nèi)46例，6至10年以內(nèi)20例，10年以上14例。具有單一強迫癥狀的19例，有兩種強迫癥狀的22例，合并三種以上強迫癥狀的39例。入院時，69例(86%)接受過系統(tǒng)的藥物和心理治療，25例(31%)住院一次以上；其中62例(78%)服用過氯丙咪嗪，劑量50-300mg/日，平均186±64mg/日。58例(73%)喪失工作和生活能力，病休或輟學。
治療方法 具體方法見前文［3、4］。針對強迫癥，我們結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)出相應的治療方法�；颊咄７磺兴幬铩�7天后進行治療。
第一期治療指導原則：1、引導患者充分暴露強迫觀念，主動聯(lián)想、想像引起焦慮、不安、緊張的思維和情景，任思維自由流動。2、指出患者認識上的錯誤。3、要求患者應任強迫觀念出現(xiàn)的同時要盡力克制強迫行為。
實施過程：初期(1-4天)簡單地在日記中指導患者堅持臥床，樹立治療信心，對強迫行為嚴重、不能堅持臥床的患者，可采取強制措施；中期(5-10天)分別對不同臨床表現(xiàn)的患者提出相應的要求，逐步把治療思想灌輸給患者；引導患者反省自身性格缺陷以及與癥狀的關(guān)系。后期(11天-結(jié)束)鼓勵患者堅持到底；同時嘗試克制強迫行為和強迫聯(lián)想、回憶、想象等。臥床期限12-14天。
第二期治療指導原則：1.不要擺脫強迫觀念，而是帶著強迫觀念堅持工作；同時主動克制強迫行為，以有益的活動替代強迫行為。2、引導患者把注意力投射到各種活動中，不要過分關(guān)注強迫思維；指導患者體驗工作后愉快的情緒和自信，培養(yǎng)積極、勤奮的生活態(tài)度。
實施過程：前期(1-3天)主動去發(fā)現(xiàn)各種細小的工作并動手去做好。中后期(4天-結(jié)束)不間斷地從事各項工作，不允許隨便休息，禁止講話、看書報、雜志等。每日在集體治療會上向患者強調(diào)積極行動的重要性，對積極、主動的行為進行表揚，對消極、退縮的行為進行批評，強化其治療思想。治療期限7-10日。
第三期治療指導原則：1.繼續(xù)強調(diào)任強迫觀念出現(xiàn)，克制強迫行為；同時，克制因強迫觀念引發(fā)的強迫聯(lián)想、回憶、想象等，指導語是“對強迫觀念應不理、不怕、不對抗、不逃避，堅持行動”。2、分析患者擔心、不安、恐懼的實質(zhì)，指出患者采取強迫行為、聯(lián)想、想象等的錯誤。3、增強患者的意志力、忍耐力和克制力，要求患者真正做到”超越疲勞，超越自我”。4、引導患者以“順應自然”態(tài)度去看待事物，培養(yǎng)樂觀、豁達、開朗的性格，改善猶豫、過分細致和追求完美的不良性格。
實施過程：前期(1-7天)指導患者不斷增加勞動量和運動量，同時堅持二期的輕體力勞動和各項要求，不要測試癥狀的變化。中期(8-21天)繼續(xù)增加活動量，并參加一些集體活動；引導患者在治療會上分析強迫癥狀產(chǎn)生的原因以及強迫思維、強迫行為等之間的關(guān)系，談論自己的治療體會，與其它病人相互交流；醫(yī)生舉出已治愈病人的例子，樹立治療信心。后期主要讓患者主動去改善性格中的缺陷，并閱讀有關(guān)森田理論的書籍。治療期限2-4周。
第四期治療指導原則：1.保持積極、勤奮、建設性的生活態(tài)度。2.運用“順應自然”原則對待自身殘余的強迫觀念癥狀。3、樹立自信心，為出院后恢復正常的社會生活打下基礎(chǔ)。
實施過程：繼續(xù)從事輕體力勞動，也可看書報、外出購物、游玩等。此期在醫(yī)院為1周，也可讓患者出院后門診或書信定期隨訪。
臨床療效：由不參與治療的兩名主任醫(yī)師單盲評定，采用常規(guī)的四級標準。
量表評定：1、疾病癥狀程度評定量表(SCL-90)；2、抑郁自評量表(SDS)；3、焦慮自評量表(SAS)；3.艾森克個性問卷(EPQ)。采用SAS統(tǒng)計軟件。
結(jié) 果
一、臨床療效：6例脫落，男4例，女2例。第一、二期分別脫落4例和2例，納入無效組。平均療程64.3±19.7天。強迫觀念與強迫觀念伴隨強迫行為組療效無顯著差異(x2=0.12，P＞0.05)(詳見表1)。
表1 臨床療效評定(n=80)
強迫觀念為主 強迫觀念及行為 強迫行為為主 總 計 百分比%
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女
(N=20) (N=11) (N=28) (N=13) (N=6) (N=2) (N=54) (N=26) (N=54) (N=26)
治愈 8 3 12 4 4 1 24 8 44.4 30.8
顯著好轉(zhuǎn) 8 5 9 4 1 1 18 10 33.3 38.5
好轉(zhuǎn) 4 2 4 2 0 0 8 4 14.8 15.4
無效 0 1 3 3 1 0 4 4 7.4 15.4
二、量表測查結(jié)果：SCL-90、SAS、SDS總分由治療前227.3±65.5，42.1±10.3，47.6±9.4降低為135.9±34.3，27.9±6.2，30.6±7.8，差異顯著(均P＜0.01)。以SCL-90強迫因子減分率與入院時抑郁因子以及SDS總分進行相關(guān)分析，r=0.36,r=0.98，均P＞0.05，提示療效與是否伴有抑郁癥狀無關(guān)。治療后EPQ量表E因子由治療前47.4±8.6增加至55.6±11.5(P＜0.01)，N因子由59.1±13.7降低為48.9±14.7(P＜0.01)，P、L因子無顯著變化；另外治療前59.4%的患者為內(nèi)向型，62.6%為情緒不穩(wěn)定型，治療后降為23.2%和26.5%(P＜0.01)。
討 論
本文患者入院時癥狀大都較嚴重，經(jīng)系統(tǒng)藥物或/和心理治療療效不佳。應用改進的森田療法治療后，臨床顯著好轉(zhuǎn)率為75%，治療前后SCL-90、SDS、SAS結(jié)果表明患者痛苦程度降低，提示對強迫、情緒癥狀等均有明顯作用，說明此療法是治療強迫癥的有效心理療法。進一步分析，患者是否存在強迫行為對療效影響不大，而在日本卻認為強迫行為一般不伴有自我排斥的精神沖突，治療意向薄弱［5］，因此認為森田療法不適合治療強迫行為［3］；為何出現(xiàn)如此大的差異?是文化差異所致，還是與我們對森田療法的改進有關(guān)，尚需進一步研究。
原森田療法治療核心是“順應自然”，可解釋為接受癥狀，發(fā)揮原有的生活欲望，該做什么就做什么，歸納為“忍受痛苦，為所當為”［3］。它強調(diào)治療過程中患者的“自發(fā)性萌動”，“悟”到對癥狀采取”順應自然”的道理時便可放棄癥狀。我們體會這種治療原則對文化程度較高、理解力較強、生活閱歷較豐富的強迫觀念癥患者療效較好，但對文化水平低、理解力差、社會經(jīng)驗較少、尤其是強迫行為明顯的患者難以取得較好療效；許多患者即使明白了“順應自然”的道理，但對強迫行為無能為力。我們根據(jù)臨床實踐進行了改進，總結(jié)出24字治療方針，即“忍受痛苦，為所當為；忍受痛苦，有所不為；尋找痛苦，為所怕為”。簡要解釋為：患者對強迫觀念采取任其出現(xiàn)、任其存在的態(tài)度，忍受痛苦，該做什么就做什么，而且要主動、積極行動，越是出現(xiàn)強迫觀念越要進行有意義的活動。對于強迫行為，應“忍受痛苦，有所不為”，即任強迫觀念出現(xiàn)，堅決克制強迫行為，克制因強迫觀念而伴隨的聯(lián)想、回憶等；同時還要求患者“尋找痛苦，為所怕為”，即在從事有意義活動的同時，應主動接觸引起強迫觀念、恐懼、焦慮的對象，這在初步掌握“順應自然”道理，消除部分強迫癥狀后尤其重要，是達到治愈目標的必要條件。
我們體會到“順應自然”實質(zhì)應是對客觀事物采取任其存在、任其發(fā)展的態(tài)度；人的思維和情緒變化往往不受主觀意志力的支配和控制，而通過主觀努力及意志力能夠控制行為活動，因此對思維和情緒只能采取“順應自然”態(tài)度，讓它們像流水一樣自然流動，如果想通過主觀努力去轉(zhuǎn)移、減輕或消除它們，就會阻塞其自然變化，導致內(nèi)心沖突而產(chǎn)生癥狀；強迫行為主要是為了緩解伴隨強迫觀念出現(xiàn)的焦慮、不安而采取的消極防御措施，強迫行為雖可暫時減輕焦慮、不安等，但孕育著更大危機，因為這樣使注意力更加固定在強迫觀念上，形成惡性循環(huán)，從而使癥狀逐步加重，導致病人無力自拔。因此治療強迫癥，就要打破這個惡性循環(huán)，要求患者面臨強迫觀念的困擾時積極從事積極、有益的活動，以取代強迫行為，這樣就可以戰(zhàn)勝強迫行為，減輕焦慮、不安，代之以愉快、穩(wěn)定的情緒；成功一次就減少一份對強迫觀念的恐懼，樹立了自信心，也找到對付強迫觀念的武器。若持之以恒，強迫觀念逐漸淡化以至消除，而且即使以后再出現(xiàn)強迫觀念時，也不過于緊張焦慮了。
強迫癥狀大都是在患者不良的性格基礎(chǔ)上，在一些誘因作用下產(chǎn)生的，因此，要治愈強迫癥，必須盡可能地改善這些不良個性。為了增強患者的心理素質(zhì)，我們延長臥床期，在第二期隔斷患者與外界的交流，在第三期中讓患者進行超體力的活動，并要求患者主動接觸以前逃避的對象，從而提高了忍耐力、克制力和意志力，為更好地克制強迫行為打下基礎(chǔ)。
參考文獻
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