臨床病例診斷步驟

顱神經(jīng)檢查 

顱神經(jīng)檢查的范圍取決于所懷疑的病變的定位。 

嗅覺（第1顱神經(jīng)，即嗅神經(jīng)）一般在肌病病例中可以不予檢查，但在懷疑前顱凹有病變的病例或頭部外傷后的病例中則必須進行檢查。將一些氣味刺激（如肥皂、咖啡、丁香油）分別置于左、右鼻孔前，令病人辨認。由于酒精，氨水以及其他刺激劑能刺激第5顱神經(jīng)（三叉神經(jīng)）的傷害性受體，因此不得用于嗅覺測試，除非是用來測試詐病者。 

　　第2（視）、第3（動眼）、第4（滑車）與第6（外展）顱神經(jīng)的檢查都是屬于視覺系統(tǒng)的測試。檢查視力（有屈光不正者先予矯正）與視野，并作眼底鏡檢查。檢查瞳孔的形狀與大小，對光反射與調(diào)節(jié)反射，以及各外眼肌的運動。 

　　第5（三叉）顱神經(jīng)的三個感覺分支（眼支、上頜支與下頜支）的檢查可測試各該區(qū)域內(nèi)的針刺感覺，另用細束消毒棉花輕觸角膜的下緣檢查角膜反射。如果發(fā)現(xiàn)病人有面部感覺喪失，應檢查下頜角部位。該部位由頸2脊神經(jīng)根支配，在三叉神經(jīng)障礙中不被累及。面肌無力（例如，第7顱神經(jīng)癱瘓）引起的眨眼減弱不要誤認為是角膜反射減退。使用隱形眼鏡的病人常顯出角膜反射減退或消失。核上性角膜感覺減退伴有軀體與面部的痛覺減退，應與周圍性病變作出鑒別。三叉神經(jīng)運動功能的檢查方法是讓病人咬緊牙齒，檢查者觸診其嚼肌的收縮，或由檢查者托緊病人的下頜令其用力張口。如果一側(cè)翼狀肌肌力有減弱，病人在張口時其下頜會偏向無力側(cè)。 

　　第7（面）顱神經(jīng)的檢查是觀察有無偏側(cè)面肌無力。面肌動作的不對稱現(xiàn)象往往在病人自發(fā)講話時比較顯露，當病人發(fā)笑時更為突出，如果病人神志遲鈍則在施加疼痛刺激（如壓迫眶上切跡）時當病人作出痛苦表情時也會暴露。注意有無一側(cè)鼻唇溝變淺與眼裂增寬，這些都發(fā)生在面肌癱瘓側(cè)。如果皺額及閉眼功能保存，則下半部面癱的原因是中樞性而不是周圍性。舌頭前2/3的味覺可以用甜、酸、咸、苦溶液分別作左，右測試。聽覺過響可用振動的音叉放在耳旁作測試。 

　　第8（前庭-耳蝸，聽）顱神經(jīng)傳導聽覺與前庭傳入信息，應檢查聽覺與平衡功能。 

　　第9（舌咽）顱神經(jīng)與第10（迷走）顱神經(jīng)通常一起檢查。軟腭的上抬動作應雙側(cè)對稱，用壓舌板分別觸及咽喉左右側(cè)后壁時可引起惡心打呃反射。不過，雙側(cè)咽喉反射消失在正常人群中并不少見，因此不一定有臨床意義。在意識不清，已作氣管插管的病人中，作氣管內(nèi)吸引應會激發(fā)咳嗽反射。如病人發(fā)聲嘶啞，應作聲帶檢查。若單獨只有聲音嘶啞（咽喉反射及軟腭上抬動作都正常），應檢查有無壓迫喉返神經(jīng)的病變（例如，縱隔淋巴瘤、主動脈動脈瘤）。 

　　第11（脊副）顱神經(jīng)支配胸鎖乳突肌與上部斜方肌。胸鎖乳突肌的檢查方法是讓病人向?qū)��?cè)轉(zhuǎn)頸，檢查者一手施加相反方向的阻力，另一手可直接觸診正在收縮的肌肉。檢查斜方肌的方法是讓病人作聳肩動作，抗拒檢查者所施加的阻力。 

　　第12（舌下）顱神經(jīng)支配舌頭的運動，要檢查有無舌肌萎縮，舌肌纖維顫動以及伸舌肌力減弱（伸舌時舌頭偏向病側(cè)）。 

　　如果發(fā)現(xiàn)某一顱神經(jīng)出現(xiàn)異常時，應仔細檢查鄰近的其他顱神經(jīng)。有時候這種鑒別十分緊急，例如，腦干缺血應與迅速擴張的并引起顱神經(jīng)癱瘓的顱底動脈瘤作鑒別。 

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