抗結核化學藥物治療對控制結核病起決定性作用,合理化療可使病灶內細菌消滅,最終達到痊愈。休息與營養(yǎng)療法僅起輔助作用。
一、抗結核化學藥物治療(簡稱化療)
(一)化療原則
化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者,則為達到臨床及生物學治愈的主要措施,合理化療是指對活動性結核病堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者,一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療;聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結核藥的作用特點,聯(lián)合兩種以上藥物,以增強與確保療效;適量是指根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量;規(guī)律即使患者必須嚴格按照化療方案規(guī)定的用藥方法,有規(guī)律地堅持治療,不可隨意更改方案或無故隨意停藥,亦不可隨意間斷用藥;全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程,短程化療通常為6~9個月。一般而言,初治患者按照上述原則規(guī)范治療,療效高達98%,復發(fā)率低于2%。醫(yī)學全在線f1411.cn
活動性肺結核是化療的適應證。對硬結已久的病灶則不需化療。至于部分硬結、痰菌陰性者,可觀察一階段,若X線病灶無活動表現(xiàn)、痰菌仍陰性、又無明顯結核毒性癥狀,亦不必化療。www.med126.com
1、早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥 活動性病灶處于滲出階段,或有干酪樣壞死,甚至形成空洞,病灶內結核菌以A群菌為主,生長代謝旺盛,抗結核藥物常可發(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、藥物濃度亦當,有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉陰。故對活動性病灶早期合理化療,效果滿意。
實驗證明肺內每1g干酪灶或空洞組織中約有結核菌106~1010個。從未接觸過抗結核藥物的結核菌,對藥物的敏感性并不完全相同。大約每105~106個結核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼或鏈霉素耐藥。同時對該兩種藥物均耐藥者約在1011個結核菌中僅1個,同時耐3種藥物的菌則更少?梢娙鐔斡靡环N藥物治療,雖可消滅在部分敏感菌,但有可能留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖,最終耐藥菌優(yōu)勢生長。如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物,耐藥菌減少,效果較單藥為佳。
用藥劑量要適當,藥量不足,組織內藥物信以達到有效濃度,且細菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產(chǎn)生不良反應。結核菌生長緩慢,有時僅偶爾繁殖(B、C菌群),因此應使藥物在體內長期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥,不過早停藥,是化療成功的關鍵。
2、藥物與結核菌 血液中(包括巨噬細胞內)藥物濃度在常規(guī)劑量下,達到試管內最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時才能起殺菌作用,否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細胞內外均能達到該水平,稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑,但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用,且很少滲入吞噬細胞,對細胞內結核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細胞,但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用,故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑,常規(guī)劑量時藥物濃度均不能達到MIC的10倍以上,加大劑量則容易發(fā)生不良反應。
早期病灶內的結核菌大部分在細胞外,此時異煙肼的殺菌作用是最強,鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降,細菌代謝減慢(C菌群),連同一些被吞噬在細胞內的結核菌(B菌群),均地利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌(B菌群),有助于減少日后復發(fā)。
(二)化療方法
1、“標準”化療與短程化療 過去常規(guī)采用12~18個月療法,稱“標準”化療,但因療程過長,許多患者不能完成,療效受到限制。自利福平問世后,與其他藥物聯(lián)用,發(fā)現(xiàn)6~9個月療法(短程化療)與標準化療效果相同,故目前廣泛采用短程化療,但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物,異煙肼及利福平,具有較強殺菌(對A菌群)及滅菌(對B、C菌群)效果。
2、.間歇用藥、兩階段用藥 實驗表明,結核菌與藥物接觸數(shù)小時后,常延緩數(shù)天生長。因此,有規(guī)律地每周用藥3次(間歇用藥),能達到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的1~3個月內,每天用藥(強化階段),以后每周3次間歇用藥(鞏固階段),其效果與每日用藥基本相同,有利于監(jiān)督用藥,保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時,仍應聯(lián)合用藥,每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當加大;但鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應較多,每次用藥劑量不宜增加(表一)。
表一 常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應
藥名縮寫每日劑量(g)間歇療法一日一(g)制菌作用機制主要不良反應
異煙肼H,INH0.30.6~0.8DNA合成周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害
利福平R,RFP0.45~0.6*0.6~0.9mRNA合成肝功能損害、過敏反應
鏈霉素S,SM0.75~1.0△0.75~1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害
吡嗪酰胺Z,PZA1.5~2.02~3吡嗪酸抑菌胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關節(jié)痛
乙胺丁醇E,EMB0.75~1.0**1.5~2.0RNA合成視神經(jīng)炎
對氨基水楊酸鈉P,PAS8~12***10~12中間代謝胃腸道不適,過敏反應、肝功能損害
丙硫異煙胺1321Th0.5~0.750.5~1.0蛋白合成胃腸道不適、肝功能損害
卡那霉素K,KM0.75~1.0△0.75~1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害
卷曲霉素Cp,CPM0.75~1.0△0.75~1.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害
注:* 體重<50kg用0.45,≥50kg用0.6;S、Z、Th用量亦按體重調節(jié);* *前2個月25mg/kg,其后減至15mg/kg;* * *每日分2次服用(其它藥均為每日一次);△老年人每次0.75g。www.med126.com
3、督導用藥 抗結核用藥至少半年,偶需長達一年半,患者常難以堅持。醫(yī)護人員按時督促用藥,加強訪視,取得患者合作尤為必要。強化階段每日一次用藥,即可形成高峰血藥濃度,較每日分次用藥療效尤佳,且方便患者,提高患者堅持用藥率及完成全程。