經(jīng)方方藥:第一次用小青龍湯,失敗,請指正。

之前家人外感，用過麻黃湯，小柴胡湯，桂枝湯，都取得極好效果。1月9日，家人發(fā)燒咳嗽，首次使用小青龍湯，結(jié)果失敗。現(xiàn)將相關(guān)情況發(fā)上來，請老師，同道指正。

一、病情
1月8日晚，家人咳嗽，我簡單問了下病情，認(rèn)為是小青龍湯證，但是當(dāng)時沒有發(fā)燒就沒有在意。
1月9日早，發(fā)燒惡寒，咳嗽，喉嚨癢，舌苔水滑，8日晚間3次小便，食欲不好，不欲飲水。
二、藥方
自以為家人病情與小青龍湯證相符，就去藥房開了藥，同時考慮其人平日胃口的情況，加了茯苓和白朮。具體為，麻黃15，桂枝15，細(xì)辛7.5，乾薑15，炙甘草15，芍藥15，五味子5，半夏20，茯苓20，白朮10。
三、藥效
9日中午第一服后，蓋被臥床，有小汗出，汗出時退燒，汗止后發(fā)燒。
9日晚上第二服后，仍然如此。
9日夜間小便一次，脈沉數(shù)，苔淡白水滑。鼻干，咽喉燥，不欲飲水，有咳嗽。
四、反思
本次治療無疑是失敗的，自己分析可能是以下三方面因素：
1、可能是辯證出問題，這方面懇請老師，同道幫忙分析指正；
2、加味問題，加茯苓白朮，消弱了小青龍治表的力量，造成發(fā)汗不足；（個人認(rèn)為這可能是最大的問題)
3、藥房抓錯麻黃，以前在同仁堂抓的麻黃都是長短一致，粗細(xì)均勻的土黃色草莖，本次抓的麻黃是長短不一，比同仁堂的稍微粗一些，黃綠色的草莖，造成發(fā)汗力量較弱（可能性應(yīng)該不是很大)

－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 山外有山 于 2014/1/10 08:18 編輯

白術(shù)壅滯，容易造成君相之火不能歸根。

還有甘草的藥量也大了。



－－－－－－－－－－－同仁你好，第一次走進(jìn)你的帖子里，看到了你對自己治療的回顧和分析，覺得你很認(rèn)真，對病情發(fā)展變化觀察很仔細(xì)，做醫(yī)生就應(yīng)該這樣，遇到問題或者療效不好時多思考，這樣對自己醫(yī)術(shù)的提高很有幫助，其實(shí)我和你同樣經(jīng)常遇到療效不好的情況，行醫(yī)幾十年下來哪一位不是這樣呢？但是你很好，將自己療效不好的案例貼出來，讓大家一起來討論，勇氣可嘉，值得提倡。
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 茗德中醫(yī) 于 2014/1/10 10:43 編輯 f1411.cn/wszg/

話又說回來了，我看后有一點(diǎn)感想在此與你交流一下，其實(shí)作為中醫(yī)，沒有必要囿于經(jīng)方時方，對于感冒首先要看患者的具體癥狀、舌脈、體質(zhì)，然后要分析當(dāng)時的氣候環(huán)境等狀況，以及當(dāng)?shù)赜袩o癘疫之氣的發(fā)生等，綜合起來診斷、處方，這樣處方才能更加貼近病情。
    具體到本案，你的家人感冒，你認(rèn)為是傷寒，所以使用了“小青龍湯”，但效果并不理想，為什么呢？我還是覺得你對“小青龍湯”的應(yīng)用時機(jī)，病機(jī)層次需要更好地把握，同時也要查看患者的兼夾癥情況，比如說“鼻腔黏膜、咽喉壁有無充血情況，扁桃體有無充血腫大，甚至化膿的情況”，另外還要聽咳嗽的聲音，音清濁，咳音發(fā)出的部位在咽部、喉部、氣管還是較深的部位，再看痰色，濃痰、稀痰、泡沫痰、痰中帶血還是干咳無痰，以及咳痰是好咳還是難咳，白天或是晚上那個重，活動和靜止時那個重，站坐或是平臥那個姿勢重等等。
    至于你談到的發(fā)汗，傷寒論要求汗出“微似汗”，不讓汗出過多，更不讓汗如雨下，所以我覺得你用麻黃已經(jīng)出汗，而且量亦不小，不可再加重發(fā)汗。
    小青龍湯的使用是以里證偏重為使用重點(diǎn)，從你對癥狀描述上看，覺得就一個“咳嗽”，且有喉燥，我覺得不符合小青龍湯證，倒像是“涼燥證了”。
    我如此冒昧說了這么多，恐有很多不恰當(dāng)之處，還請其他高手多加指正。
－－－－－－－－－－－回復(fù) 茗德中醫(yī) 的帖子

謝謝鼓勵和指教，病人痰不多，一天能吐出幾次，是白稀痰，略微帶點(diǎn)黃。其他方面的癥狀沒有注意到，以後還是要多問問。
－－－－－－－－－－－用的挺好的。小青龍湯的兼證零七八碎的很多。
脈沉，夜間咽干，不欲飲水，兼少陰病了，考慮上附子。但還有脈數(shù)，所以同時要看看是否有郁熱。氣分郁熱加石膏（痰帶粘黃也是提示)，血分郁熱加丹皮。
－－－－－－－－－－－我看你的描述首先想到是劉邵武的葛根湯或者麻杏石甘湯。
正巧上周也因唱歌嗓子不舒服后感涼咳嗽但沒有發(fā)燒等表征，同樣也用了小青龍，我當(dāng)時情況是白天不多咳，晚上一躺下明顯喉嚨癢咳嗽，至少要咳半個小時以上才入睡。
當(dāng)時想到的是雜病篇的苓甘五味姜辛湯，看條文時正好看到前面有“咳逆，倚息不得臥，小青龍湯主之”毫不猶豫選擇小青龍湯，一劑當(dāng)晚我睡就不咳了，停藥。
之后再看小青龍湯，主在胸有水飲而咳，肺癰也有看到用，肺癰一個特證也是“倚息不得臥”。
多謝交流。
－－－－－－－－－－－表達(dá)一下個人的觀點(diǎn)，汗出后熱退，說明方子其實(shí)還是有效果的，并不完全是用錯，只是可能病邪已經(jīng)更進(jìn)一步了“日夜間小便一次，脈沉數(shù)，苔淡白水滑。鼻干，咽喉燥，不欲飲水，有咳嗽�！�，根據(jù)鼻干，咽喉燥，這一點(diǎn)來看可能是兼入了陽明了，也許加點(diǎn)石膏會好一些。如果還現(xiàn)陰癥也可以加附子
對于新手來說肯定是要交點(diǎn)學(xué)費(fèi)的，膽大心細(xì)點(diǎn)，一般不會出大問題
－－－－－－－－－－－“咳嗽或喘痰多質(zhì)稀夾泡沫”為使用小青龍治療咳喘的辨證要點(diǎn)。
－－－－－－－－－－－用藥前病人有汗還是無汗？