中醫(yī)規(guī)范化診療方案初探
漢傳經(jīng)方中醫(yī)研究院:劉志杰 程劉海
“規(guī)范化”的定義,是“在經(jīng)濟、技術(shù)和科學及管理等社會實踐中,對重復(fù)性事物和概念,通過制定、發(fā)布和實施標準(規(guī)范、規(guī)程和制度等)達到統(tǒng)一,以獲得最佳秩序和社會效益”。國家在“十一五”發(fā)展規(guī)劃以及國家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展規(guī)劃”中明確提出,推進中醫(yī)藥標準化、規(guī)范化建設(shè),建立起以中醫(yī)藥技術(shù)標準和管理標準為主體框架的標準體系,規(guī)范中醫(yī)藥發(fā)展。但是,對于“中醫(yī)規(guī)范化診療”的學術(shù)理念,是筆者針對洋醫(yī)東漸,中西匯通失敗,西醫(yī)成為我國醫(yī)療主導(dǎo),中醫(yī)西化等中醫(yī)現(xiàn)狀,在2009年明確提出來,不斷完善,從而提高臨床療效,振興中醫(yī)。
1 中醫(yī)規(guī)范化診療的概述
“規(guī)范化診療”是出自西醫(yī)方面,主要包括診斷規(guī)范化、臨床技能操作規(guī)范化、規(guī)范化用藥、醫(yī)囑規(guī)范化等。而在祖國醫(yī)學近日不斷“現(xiàn)代化”、“科學化”的前提下,“規(guī)范化診療”被“拿來”而逐漸廣用在中醫(yī)藥領(lǐng)域當中,例如病名證候規(guī)范化、診療規(guī)范標準化、療效評價等。但是,“診療”一詞,在我國古代就存在,《資治通鑒》:“昨公主有疾,深軫圣慈。宗劭等診療之時,惟求疾愈,備施方術(shù)!焙∽ⅲ骸霸\,止忍翻,候脈也。療,力照翻,治疾也。”,中醫(yī)術(shù)語叫做“辨證論治”。其定義為:通過四診收集患者的病史、癥狀等臨床資料,根據(jù)中醫(yī)理論進行綜合分析,分辨出證候,并擬定治療方法。包括辨證和論治兩個過程。辨證即是認證識證的過程。所謂辨證,就是根據(jù)四診所收集的資料,通過分析、綜合,辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位,以及邪正之間的關(guān)系,概括、判斷為某種性質(zhì)的證。論治又稱施治,是根據(jù)辨證的結(jié)果,確定相應(yīng)的治療方法,是理論與實踐相結(jié)合的體現(xiàn),是理法方藥在臨床上的具體運用,是指導(dǎo)中醫(yī)臨床工作的基本原則。在這個定義當中,就已經(jīng)揭示中醫(yī)診療的規(guī)范化,從辨證到論治,其過程完全上述的診療規(guī)范。中醫(yī)的規(guī)范化歷史可以分為兩大部分,一個是醫(yī)經(jīng)體系,可以追溯到《靈樞》只是有關(guān)于針具標準的確立;另外一個就是經(jīng)方體系,以《神農(nóng)本草經(jīng)》以及仲景的《
傷寒雜病論》為主體,《神農(nóng)本草經(jīng)》中對藥物的品種分類、四氣五味、藥癥等都進行非常標準的規(guī)范,而《傷寒雜病論》則是對病名分類、診斷、辨證、處方等進行了規(guī)范。這些,都是我們古代圣賢的智慧結(jié)晶,比西方醫(yī)學要早幾千年。可惜的就是,唐宋之后,諷古之風大盛,彌漫著“古方不能治今病”的錯誤思想,導(dǎo)致前賢對中醫(yī)規(guī)范所做的貢獻付諸東流,中醫(yī)也逐漸走向衰敗。到最后,就不得不向西醫(yī)拿來“規(guī)范化診療”,以圖標準規(guī)范化。
2 中醫(yī)規(guī)范化診療的現(xiàn)狀與不足
自從新中國成立之后,政府有關(guān)部門對中醫(yī)藥規(guī)范化的工作,做出了很大的貢獻,尤其在上個世紀的八十年代,中醫(yī)規(guī)范化工作不斷深入,國家及地方相關(guān)部門、全國有關(guān)的學術(shù)組織都制定并頒布相關(guān)的標準規(guī)范,其內(nèi)容涉及病證分類、診斷標準、療效評價等等。在辨證規(guī)范化上面,有人指出應(yīng)病證結(jié)合,選擇中醫(yī)具有治療優(yōu)勢的現(xiàn)代病種研究作為證候規(guī)范化的切入點[1]。還有提出綜合運用金標準診斷、概率診斷、量表診斷構(gòu)建中醫(yī)證后診斷的思路[2]。在診療方面,研究成果不斷,如有《中醫(yī)心病診斷療效判斷標準與用藥規(guī)范》,還有國家相關(guān)部門頒布的《中醫(yī)臨床診斷術(shù)語》,以及各種版本的教科書。這都是我們中醫(yī)界目前所取得成績,但是卻存在不少的不足之處,經(jīng)筆者總結(jié),選擇幾點主要的,列舉如下:
2.1 尊今薄古,參西忘中
目前,不少中醫(yī)規(guī)范化的診療內(nèi)容,基本上都是根據(jù)教科書而來,F(xiàn)代中醫(yī)的教學,應(yīng)從民國開始,而民國時期第一所中藥專門學校――“北平中藥講習所”,其教材所采取的內(nèi)容基本上都是金元時期之后的為主,這個也是目前中醫(yī)教材的雛形,到了現(xiàn)在的“新世紀”教材,是換湯不換藥,在前面的幾版教材上面進行抄襲,毫無亮點,證候分析更是欠充實,病因病機欠嚴謹,脈證方藥不一致等顯露出來。同時,以經(jīng)典為規(guī)范的重視程度太小,例如病名規(guī)范方面,主要就是以《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》的為標準,但是現(xiàn)在,卻是人為的制造一些病名,以求和西醫(yī)診斷相對應(yīng),這種思維,并非中醫(yī)的辨證論治,所以在臨床上,那會有好療效?
目前,為了使得“中西醫(yī)”結(jié)合更加緊密,不少學者在制定中醫(yī)診療規(guī)范的時候,都會以西醫(yī)的檢驗指標作為重要的一項,有的甚至完全是參西忘中。例如西醫(yī)檢驗中的血常規(guī)提示貧血,不少中醫(yī)就會以這一點來看病,反正見到貧血就說血虛證,丟棄了中醫(yī)的兩個特征:辨證論治以及整體觀念,實際上就是參西忘中。
2.2 水平不同,認識不一
對于中醫(yī)診療規(guī)范的制定,往往都是中醫(yī)院校的教授,或者相關(guān)中醫(yī)院的醫(yī)生。但是,參與制定的人員,其臨床水平不一樣,那對某個疾病的診療標準規(guī)范也會不一致。這里面,多數(shù)存在個人的主觀因素在里面,缺乏一種客觀性。例如對一個疾病的證型分類,也會有不同的看法。這里面,因為缺乏一種有效的標準,所以并沒有一個真正的規(guī)范。迄今為止,目前建立的一系列診療規(guī)范并未被臨床廣泛接受、應(yīng)用。
2.3 拘泥理想,難以臨證
目前,很多醫(yī)院,其制定出來的中醫(yī)診療規(guī)范,基本上處于一種理想狀態(tài),完全忽略臨床。中醫(yī)臨證,除了辨證論治和整體觀念之外,還需要運動觀念。在臨床上,疾病是變化多端的,很少見到單一的證候,不少時候出現(xiàn)診療規(guī)范當中沒有的癥狀,但是,不少中醫(yī)醫(yī)院為了所謂的病歷規(guī)范化,就在病歷當中強制性將某個證候安置在病名之后。
目前,我們要進行中醫(yī)規(guī)范化診療,面對的不足之處太多了,這都需要我們一一解決的。
3 中醫(yī)規(guī)范化診療方案初探
在找到問題的所在,如何解決問題,才是目前要做的。如何才能避免上述的問題?關(guān)鍵還是在于選擇具備典范性、權(quán)威性、臨床性的著作,那就是仲景的《傷寒雜病論》,也就是“經(jīng)方”。經(jīng)方,其定義非獨指仲景方,而是指在經(jīng)方組方理論原則下形成,并在經(jīng)方框架理論指導(dǎo)下辨證應(yīng)用、可重復(fù)驗證的方劑,其特點為組方嚴謹、量宏力專、效如桴鼓、應(yīng)用性強。所以,經(jīng)方具備以下特點:(1)具備經(jīng)方組方理論原則;(2)臨床辨證以經(jīng)方框架理論為指導(dǎo);(3)具備循證醫(yī)學特征,可重復(fù)驗證。所以,只有仲景經(jīng)方,是理論統(tǒng)一規(guī)范的,可重復(fù)驗證的,才能夠勝任中醫(yī)規(guī)范化。以下,簡要是筆者對經(jīng)方在中醫(yī)規(guī)范化診療當中的方案進行初步探討。
3.1 疾病名稱的使用
《傷寒雜病論》目前分為兩部,一是《傷寒論》,另一是《金匱要略》!秱摗肥且浴叭幦枴保ㄒ韵潞喎Q“六綱”)為綱,以“太陽”、“少陽”、“陽明”、“太陰”、“厥陰”、“少陰”作為病名。而《金匱要略》基本上都是以臨床癥狀為目,以此定為病名。在臨床上,經(jīng)方對于疾病名稱的使用,可以兩者結(jié)合使用,在辨證與論治上都會有不同的提示。例如
胸痹,是一個臨床癥狀,在《金匱要略》中作為病名來使用,往往提示“滯”,是辨證的病機之一;而在《傷寒論》的“六綱”當中,往往屬于“三陰”—“少陰”、“太陰”、“厥陰”之一,這個也是病機的提示。將兩者結(jié)合起來,往往可以得到快速選用方證的目的。
3.2 診療設(shè)備的運用
診療設(shè)備,往往是使用西醫(yī)的,以化驗、B超、CT的多用。這個屬于西醫(yī)的診斷手法,但是,是可以拿來借用到中醫(yī)上面。例如“經(jīng)方五診”(望、聞、問、脈、腹)中的望診,僅是建立在我們?nèi)庋劭梢姷幕A(chǔ)上,對于我們?nèi)庋劭床坏降模缥⒘康鞍啄、體內(nèi)腫瘤等,我們就無法用肉眼看到。這個時候,可以借助西醫(yī)的診療設(shè)備作為我們診法的延伸。
3.3 中醫(yī)診療方案細則
3.3.1 六綱辨證分類標準
3.3.1.1.六綱分類標準
對于六綱辨證分類,主要從病位、病性、病態(tài)、臨床表現(xiàn)來進行規(guī)范,分為六大類證。例如:太陽綱,其病位為陽之表,病性為熱,病態(tài)為實,臨床表現(xiàn):惡寒、
發(fā)熱(或未發(fā)熱)、
頭痛(或頭暈)、身痛項犟、鼻塞流體、無汗(或有汗)、咽癢(或咽痛)
咳嗽、聲音嘶啞、脈。ɑ蚓徎蚓o)或脈促等。
3.3.1.2 方證對應(yīng)標準
什么叫“方證”?方證就是方證相應(yīng)。也就是說,你所開具的處方,必須和你對治的疾病證候,要絲絲入扣,彼此相應(yīng),才能達到顯著的預(yù)期效果。方證相應(yīng)中的“證”,應(yīng)該有兩層含義,一個是“證候”,另一個是臨床“癥狀”,換句話來講,方與證相應(yīng),就是方子除與證候相對應(yīng)外,還要與臨床癥狀相對應(yīng)。不過,重點還是在于證候,這個是必須要具備的。以
吳茱萸湯證為例,本方原文主治“食谷欲嘔者,屬陽明也”,“少陰病,吐利,手足厥冷,煩躁欲死”,“干嘔,吐涎沫,頭痛”。首先,此是太陰病的方子,這是其根本病機啊,而“吐、利、手足厥冷、煩躁、頭痛”則是使用
吳茱萸湯的重要指征。這個就是“吳茱萸湯證”。如果不守住“太陰病”這個證候,凡見“手足厥冷、煩躁、頭痛”,就用吳茱萸湯,這個是失去根本,動手便錯。陽明的
大承氣湯證也可以出現(xiàn)“手足厥冷、煩躁、頭痛”啊。所以,對方證對應(yīng)標準的規(guī)范化制定,必須以六綱為基準。
3.3.1.3 藥癥對應(yīng)標準
藥癥標準,必須以《神農(nóng)本草經(jīng)》為規(guī)范。而藥癥對應(yīng)標準,則是從四氣五味、升降沉浮、六綱來進行規(guī)范。在藥癥方面,更是要求細辨某個癥狀的確切病機,屬于六綱中的哪一綱的癥狀,然后選藥,要與癥狀的病機絕對的符合,主治絕對的恰當,才允許加入原方當中,完成一個完善的辨證施方的過程。如
桂枝加
葛根湯證,就是具備典型的太陽中風證,是
桂枝湯方證,但是,同時還有一個癥狀,就是“項背強幾幾”,是因為太陽中風后導(dǎo)致陽明津液不足而出現(xiàn)的癥狀。而葛根,正是陽明的生津解痙藥,可以對治,這叫“藥癥符合”。
3.3.2 望診與脈診標準
3.3.2.1 望診標準
《難經(jīng)》上說:“望而知之謂之神”。我們也主要從神色形態(tài)、舌象、分泌物幾個方面來規(guī)范,選取了重要的、常見的部分,與陰陽、或者六綱進行結(jié)合,從而有利于經(jīng)方辨證。例如望色,我們摒棄了五色對應(yīng)五行、五臟的學說,直接將五色按照陰陽寒熱進行分類,更通俗易懂,有利于學習與實踐。
3.3.2.2 脈診標準
脈法,指的是經(jīng)方六綱的脈法,屬于陰陽脈法體系,可以候知疾病的表里、虛實、寒熱,以及半表里,半虛實和半寒熱。例如脈浮,病在表。脈沉,病在里。脈遲,為寒,脈數(shù),為熱。脈虛,是正氣不足,脈實有力,是邪氣有余。脈弦,多為半表里或者是寒熱虛實夾雜。
4 結(jié)語
制定中醫(yī)診療標準,是一項艱巨而復(fù)雜的任務(wù),需要解決其共性技術(shù)問題,首先要實現(xiàn)中醫(yī)四診信息定性定量規(guī)范、中醫(yī)證類診斷規(guī)范、中醫(yī)證候規(guī)范基礎(chǔ)上的方證對應(yīng),在癥狀、證候、方劑規(guī)范的基礎(chǔ)上,建立中醫(yī)診療標準制定模式,最終制定有據(jù)可循的中醫(yī)診療標準程序與規(guī)范。