關(guān)於溫病“新感”與“伏邪”的討論 李致重 /香港 在外感溫?zé)岵〉倪^程中,有一部份溫?zé)岵∈菑男l(wèi)分或上焦階段開始的,然後才一個層次一個層次向前演進(jìn)。另一部分溫病,一開始就表現(xiàn)出一派裏實(shí)熱證,若救治不及時,往往立轉(zhuǎn)危殆。這到底是什麼原因?又應(yīng)如何對待呢? 一. 新感和伏邪產(chǎn)生的具體原因 提出新感與伏邪的第一個原因是,希望對“非其時而有其病”作一解釋。在一般情況下,按照風(fēng)寒暑濕燥火六yin外邪,或者從四時各有所主氣的觀點(diǎn)來說,春季多風(fēng)病、夏季多暑病、長夏多濕病、秋季多燥病、冬季多風(fēng)寒。但在溫病裏,如吳鞠通“九種溫病”中的伏暑、冬溫,就不是出現(xiàn)在暑期或者夏季裏的。冬季本來應(yīng)該出現(xiàn)以寒邪為主,或以風(fēng)寒為主的外感病,卻反而出現(xiàn)以溫?zé)釣橹饕蒯绲耐飧胁。伏暑類同暑溫,不管它以濕象為主,或以熱象為主,其出現(xiàn)在冬季這一點(diǎn),這在四時主氣和病因上講,不免令人困惑。 提出新感與伏邪的第二個原因是,希望對病情與傳變特點(diǎn)加以解釋。以春溫為例,它起病急,傳變快,而且病情重,在很短的時間內(nèi),危象蜂起,痙、厥、神昏並見,甚至頃刻斃命。從它的病機(jī)演變來說,最容易傷津化燥,進(jìn)一步傷及營血或陰精。所以對這些防不勝防、危機(jī)四起的病情急變,人們不免會問:“究竟為什麼會這麼快?” 提出新感伏邪說的第三個原因,出於對疫癘之氣的思辯。這裏所講的思辯,指缺乏客觀依據(jù)的主觀想像。疫癘之氣引發(fā)的溫疫,有廣泛的傳染性和流行性,“無問大小,病狀相似,不及救療”。所以人們意識到很可能有一種致病的特殊東西存在,這一點(diǎn)的確是難能可貴的。痹徽西醫(yī)的致病因子,我們知道有病毒、細(xì)菌等,但是溫病中所講的癘氣究竟是什麼呢?能像西醫(yī)說的細(xì)菌、病毒那樣,在顯微鏡下,在試管中看得見、摸得著嗎?當(dāng)然不能。固然,中醫(yī)對於癘氣所引致的溫疫,在辨證上按照衛(wèi)氣營血和三焦的理論和方法,在治療上按照有關(guān)治療原則和方藥,都是經(jīng)受了歷史和實(shí)踐檢驗(yàn)的。但是談到溫疫的發(fā)病問題,疫癘之氣和風(fēng)寒暑濕燥火六yin外邪兩者之間,的確有明顯分別。六yin在發(fā)病上一般表現(xiàn)為“相關(guān)性”特點(diǎn);疫癘之氣的傳染則與西醫(yī)致病因子相似,在發(fā)病上有一定的“決定性”。因此,人們對這一點(diǎn)困惑不解,於是才有了伏邪之說。 新感與伏邪說的核心,其實(shí)主要出於對伏邪的說明。所謂伏邪的意思,即人早就感染了疫癘之氣,並已伏藏在體內(nèi),到了一定的時候,才突然暴發(fā)而為病。因此在治療的時候,要針對伏邪才能解決問題。況且,聯(lián)繫到整個溫病的發(fā)展過程,有的來勢比較快,有的來勢比較慢,有的先從衛(wèi)分開始,有的則一發(fā)病便表現(xiàn)為氣分或營分。因此為解釋諸多溫病的病因、發(fā)病、病情、轉(zhuǎn)歸等問題,便逐步形成了新感和伏邪兩種說法。 二. 對新感和伏邪立論的質(zhì)疑 對於新感和伏邪之說,到底有多大的客觀合理性。我們從三方面作以討論。 1. 邪伏何處 要談邪伏何處,先要問所伏之邪到底是什麼?前面說過,伏邪是人們看不見、摸不到。既然看不見、摸不到,那麼關(guān)於伏邪藏伏部位的說法,就不能不令人質(zhì)疑。比如:晉代王叔和認(rèn)為伏邪在肌膚、肌肉間;隋代巢元方認(rèn)為邪伏在肌肉和骨頭裡;明代的吳又可提出邪伏在膜原;清代柳寶貽提出邪伏在少陰。這四種說法都難以信服。 另外,進(jìn)一步分析吳又可所說的膜原。他從頗似解剖學(xué)的意義上提出膜原之說,卻沒把膜原的具體部位講清楚。於是,後來的醫(yī)家又對膜原提出了種種解釋。有的說膜原在腹之內(nèi)、腸之外;有的說膜原在肥肉之裏,瘦肉之外;還有的說膜原在皮之下、肉之外。但是上述種種含有西醫(yī)解剖學(xué)意義的膜原,今天人們從解剖的角度看到了沒有?答案是沒有?梢,關(guān)於邪伏何處之說,關(guān)於膜原之說,原來都是由主觀思辯而來的。也可以說,是在缺乏解剖學(xué)根據(jù)下的一種頗似解剖意義上的猜想。這當(dāng)然也是站不住腳的。 再分析一下柳寶貽所講的邪伏少陰問題。柳寶貽的說法,其意源於《內(nèi)經(jīng)》。《內(nèi)經(jīng)》曾提到“冬傷於寒,春必病溫”,亦講過“藏於精者,春不病溫”。先看“冬傷於寒,春必病溫”。這句話的意思是,冬季寒氣當(dāng)令,氣候寒冷,對於辛苦勞役之人或生活貧困之人來說,由於食不裹腹,衣不蔽體,則易造成寒傷陽氣。在整個冬季,又要消耗了大量的精血以禦寒,於是到了春季,他已是一個氣血陰陽俱虛之體了。於是春季風(fēng)氣當(dāng)令,陽氣升發(fā)之時,其人容易感受外邪而為溫病。對於膏粱厚味的富貴之人來說,由於冬季衣被厚裹,圍爐近火,並嗜食辛熱補(bǔ)益,以求禦寒,因而使體內(nèi)積熱太重。於是到了春季,內(nèi)熱加上外感,兩陽相合,因此發(fā)為溫病。再看“藏於精者,春不病溫”。這句話的意思是,冬季寒氣當(dāng)令,萬物都處在封蟄狀態(tài),人當(dāng)然也要固秘,要藏精。反之,冬季恣情縱慾,陰精大傷,致陰虛而內(nèi)熱,到了春季,自然容易因時而發(fā)為溫病。可見,“邪伏少陰”之說其實(shí)是對《內(nèi)經(jīng)》原意的曲解。內(nèi)外相因才是《內(nèi)經(jīng)》關(guān)於溫病發(fā)病原因的正確解釋。 可見,關(guān)於伏邪和邪伏之處的說法,今天看來,顯然是思辯的想像。 2. 何緣化熱 談到伏邪化熱的時候,不能不想到劉河間“六yin皆可化火”的說法。從發(fā)病的角度上講,中醫(yī)歷來強(qiáng)調(diào)疾病是內(nèi)因和外因相互作用的結(jié)果。而就內(nèi)因和外因的關(guān)係來說,內(nèi)因是起決定作用的,外因則是發(fā)病的一方面條件。仍以上面提到的《內(nèi)經(jīng)》兩句話為例:若一個人在冬季不過分的圍爐近火,不過分的膏粱厚味,則不致造成自己陽熱太盛,積熱太重。若一個人又能緊守封蟄之本,不過分耗損陰精,怎麼會在春季易感溫病呢?所以說內(nèi)因是發(fā)病的根據(jù),外因是發(fā)病的條件,外因是通過內(nèi)因而起作用的。這是中醫(yī)發(fā)病學(xué)的基本觀念。如果在分析發(fā)病的過程時忽視內(nèi)因,單從外因方面按圖索驥、刻舟求劍,這就自己把自己困在脫離客觀實(shí)在的思辯裏去了?梢姟傲鵼in皆可化火”的“化”,如果忽視了內(nèi)因,那就是“外因絕對決論”下的思辯。這當(dāng)然不符合中醫(yī)的思想。 後世好多人在碰到《傷寒論》少陰熱病時,常習(xí)慣於用“寒化證”或“熱化證”這些說法來解釋。事實(shí)上,寒化證、熱化證,就是少陰病的寒證、熱證。要講講寒化、熱化,當(dāng)然離不開對病人腎陰、腎陽的準(zhǔn)確辨識。一個真陽虛衰的人,由於陽虛則生內(nèi)寒,病至少陰,自然容易演變?yōu)楹C;而一個真陰虛弱的人,陰虛則生內(nèi)熱,病至少陰,自然多演變?yōu)闊嶙C。這本來是非常簡單的問題,人們卻以一個“化”字,繞了一個大彎,忽視了內(nèi)因?yàn)楸镜乃枷。所以,在“何緣化熱”的問題上,如果片面強(qiáng)調(diào)外因論,這個 “緣” 和“化”不是講不通,就是講偏了。 為了進(jìn)一步說明內(nèi)、外因相互作用而為病的道理,這裏不妨請大家再想一個問題。如果講溫病只從外來邪氣立論,那麼夏季暑熱之邪遇到的是陽虛寒盛的人,或者一個陰陽平衡的人,或者一個陰虛內(nèi)熱的人時,三者發(fā)病以後的臨床表現(xiàn)會一樣嗎?所以,如果放棄了對病人體質(zhì)特點(diǎn)的基本考查,只從單純的外來邪氣去解釋,則“六yin皆可以化熱”這個說法,無論如何也講不明白。因?yàn)榱鵼in皆化為熱,必須以內(nèi)在的體質(zhì)特點(diǎn)為根據(jù)的嘛! 3. 病急之由 為什麼有時候溫病的病情會那麼急呢?過去人們的習(xí)慣說法,是因?yàn)榉暗木壒。但是,對於所伏的邪是什麼邪、伏在何處、為什麼會伏,這三個問題說不清楚,要解釋發(fā)病快、病情急的道理,就難自圓其說了。要理解病情為什麼危急,應(yīng)當(dāng)考慮到三個方面:第一,是個人的體質(zhì)和內(nèi)因的問題。若某人是陽熱偏勝的體質(zhì),或體內(nèi)有鬱熱,那麼他可能在感受外界溫?zé)釙r就會立即暴發(fā)為溫病。第二,是誤治的問題。臨床上很多病都是大夫“送給” 病人的。前幾天看一個報道,說內(nèi)地一些醫(yī)院誤治率(診斷差錯率)竟達(dá)40%。果真如此,因醫(yī)生“誤治”而造成的病情逆轉(zhuǎn),一定也多得可怕!秱摗返111條說: “太陽病中風(fēng),以火劫發(fā)汗,邪風(fēng)被火熱,血?dú)饬饕,失其常度。兩陽相熏灼,其身發(fā)黃。陽盛則欲衄,陰虛小便難。陰陽俱虛竭,身體則枯燥”……這一條所講的,就是那個治“太陽病中風(fēng)”而“以火劫發(fā)汗”的庸醫(yī)造成的“壞病”。第三,是病人感邪的輕重。若外來的邪氣太重,當(dāng)然也是導(dǎo)致病情危急的重要原因之一。 綜合以上所說,對一個病的考慮,要注意到人的體質(zhì)和內(nèi)在因素,同時要注意到外來邪氣的輕重和醫(yī)生的誤治等因素。如果我們不從這幾個方面去找原因,反而借伏邪之說,在“外因決定論”的思辯中兜圈子,是不能理解溫病“何源化熱”和“病急之由” 的。這當(dāng)然也不是中醫(yī)的觀點(diǎn)。 三. 討論和啟示 講到這裏,對於新感與伏邪之說的結(jié)論問題,我們可以概括為三點(diǎn)。 第一,關(guān)於伏邪之說及其基本含義。伏邪溫病與新感溫病所不同的是,伏邪溫病病起即出現(xiàn)氣分證或中焦證,甚至直接出現(xiàn)營分或血分證。所以病情重,傳變快。其實(shí),所謂的伏邪溫病,與《傷寒論》所講的太陽陽明合病、太陽少陽合病、三陽合病、陽明直中以及太少兩感病等,本來就是一回事。而且,不論從理論上講,還是從實(shí)踐上看,《傷寒論》“合病”、“直中”、“兩感”之說是關(guān)於“伏邪”的最合理解釋。 第二,只要把握住溫病衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證的基本原則,以內(nèi)、外因相互作用的觀點(diǎn)來認(rèn)識其發(fā)病,以辨證體系來判斷其病機(jī),以臨床表現(xiàn)來預(yù)測其病情轉(zhuǎn)歸,就可把握溫病全過程的各個方面。《傷寒論》、《溫病條辨》、《外感溫?zé)嵴摗肪蚜⒗K範(fàn)在先,因此不必再囿於伏邪之說,而自誤誤人了。 第三,早在高等中醫(yī)院校第二版的溫病教材裏,已經(jīng)不再提伏邪溫病這個說法了。30年後在“普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材”中,又用大量篇幅重提這一問題,其實(shí)是理論認(rèn)識上的倒退。最大的弊端還在於,人為地製造了《傷寒論》和溫病學(xué)之間的矛盾,造成學(xué)生認(rèn)識上的混亂。因此我們認(rèn)為:新感與伏邪之說,取不如捨——應(yīng)當(dāng)把這些思辯性的東西,從溫病學(xué)教材中刪除。 通過以上的討論,我以為還有三點(diǎn)啟示,更值得大家注意。 第一,對待歷史,我們要站在哲學(xué)的高度上看;對不同階段的學(xué)說,要作客觀的、實(shí)事求是的分析。在讀書做學(xué)問上,有兩種方法:一種是爬在書本上讀,另一種是站在書本上讀。也有人比喻為蚯蚓式讀法和蜜蜂式讀法。所謂蚯蚓式讀法,即吃進(jìn)去的是泥土,生產(chǎn)出來的是土粒。這相當(dāng)於我們中醫(yī)裏所講的“完穀不化”。而所謂蜜蜂式讀法,即博採百花,釀出蜂蜜來。站在書本上讀書,要分析、要消化,這一點(diǎn)很重要。讀中醫(yī)歷代醫(yī)家的書,從其歷史跨度而言,上下三千年,從其著作浩繁而言,可謂汗牛充棟。沒有站在書本上的哲學(xué)高度,沒有蜜蜂的精神和方法,是不行的。 第二,運(yùn)用科學(xué)觀和方法論來決定取捨?茖W(xué)觀和方法論對於我們理解中醫(yī)來說是十分重要的。中醫(yī)研究人的整體運(yùn)動狀態(tài),西醫(yī)研究人的結(jié)構(gòu)形態(tài)。這一點(diǎn),一定要認(rèn)識清楚。從古到今,伏邪為何物,邪伏於何處,這不是中醫(yī)病因?qū)W所要研究的問題。用西醫(yī)“致病因子”之說,比如細(xì)菌、病毒的觀念來理解中醫(yī)的病因?qū)W理論,那叫做科學(xué)觀念的錯位。要想從西醫(yī)的框框裏走出來,只有從中、西醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀和方法論著手,在比較中加以鑒別。研究細(xì)菌的結(jié)構(gòu)形態(tài)時,不能離開解剖、分析,不能沒有物理學(xué)、化學(xué)方法,否則只會一籌莫展。而研究中醫(yī)的病因,不能離開中醫(yī)的觀念和理論思維,不能沒有系統(tǒng)科學(xué)方法,否則也將無所適從。伏邪的問題從明清時期說到今天,實(shí)際上是醫(yī)學(xué)觀念錯位的產(chǎn)物。以西醫(yī)的觀念來思考中醫(yī)的病因問題,所以使這一思辯糾纏了人們數(shù)百年,不知白白的浪費(fèi)了多少代、多少人的多少個腦細(xì)胞。應(yīng)該說,這是因?yàn)榭茖W(xué)觀和方法論的貧困而形成的歷史教訓(xùn),值得大家注意。醫(yī)學(xué)是研究健康和長壽的學(xué)問,因?yàn)榭茖W(xué)觀和方法論的貧困而浪費(fèi)醫(yī)學(xué)工作者的生命,與我們自己所從事的學(xué)科精神相悖,實(shí)在有點(diǎn)可笑、可悲了。 第三,“學(xué)而不思則罔”?鬃诱f過:“學(xué)而不思則罔,思而不學(xué)則殆”。讀書做學(xué)問,不能滿足於當(dāng)記錄器,當(dāng)筆記本,要學(xué)會獨(dú)立思考,要在讀書中善於質(zhì)疑?茖W(xué)研究就是理性思維。故思考和質(zhì)疑,是讀書做學(xué)問最可寶貴的基本的素質(zhì)。這就要求我們今天的大學(xué)生必須努力訓(xùn)練和提高自己獨(dú)立思考的能力。 通過新感和伏邪問題的討論,如能從中得到這樣一些啟示,對於大學(xué)學(xué)習(xí)來說,我以為更為重要。同學(xué)們,中醫(yī)的書其實(shí)並不難讀。從醫(yī)四十多年來,如果讓我講體會,要講的話可能很多很多。但這句話是我最基本的,或者是第一條體會。只是我們要儘早地訓(xùn)練出學(xué)習(xí)、研究中醫(yī)的必須的思維習(xí)慣或思維方法,不要把自己困到死胡同裏就好了。 |