???????? “歷節(jié)”證治案
???? 崔廣海??王??剛?? 指導(dǎo)：楊麥青
???? 摘要：歷節(jié)病要首辯病機(jī)——肝腎不足，寒濕內(nèi)侵；再辯
發(fā)熱之因——風(fēng)寒濕外襲，漸次化熱傷陰，“假令發(fā)熱，便為歷節(jié)”，此熱乃身之表發(fā)熱，并非但指局部關(guān)節(jié)之發(fā)熱。治療勿見(jiàn)發(fā)熱就投以寒涼藥而懼用附桂
姜，當(dāng)舌脈 證互參。該病病程較長(zhǎng)，治療要善于守法，效不
更方，善后注重調(diào)養(yǎng)脾胃。
???? 關(guān)鍵詞：歷節(jié)??
桂枝芍藥知母湯??應(yīng)用
??
???? 《金匱要略》中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)�！薄吧眢w羸瘦，獨(dú)足腫大、黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也�！薄爸T肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，
桂枝芍藥知母湯主之。
???? 本方專(zhuān)為風(fēng)濕歷節(jié)所設(shè)。方解：桂枝、
麻黃祛風(fēng)通陽(yáng)，
附子溫經(jīng)止痛，
白術(shù)、
防風(fēng)祛風(fēng)除濕，知母、芍藥清熱養(yǎng)陰，
生姜、
甘草和胃調(diào)中。九味藥共奏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱之功。臨床常用于風(fēng)濕性和
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，多出現(xiàn)身體瘦弱。關(guān)節(jié)腫大或變形，劇烈疼痛，或發(fā)熱不解等癥。治療方法，須祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)宣痹，滋陰清熱并用。風(fēng)濕去，虛熱除，陰血生，則病自愈。
???? 病案：韓××?? 女?? 6歲?? 青島人
???? 初診：2004年8月21日
???? 患兒自2001年2月8日以來(lái)，每日下午3：30—9：00時(shí)間內(nèi)發(fā)熱，T38—40.5℃，隨即用退熱栓、強(qiáng)的松等藥。曾先后在安丘市人民醫(yī)院、濰坊市人民醫(yī)院、北京人民醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院住院6次，末次住院2002年8月7日，排除了結(jié)核，骨髓片正常，最后北京人民醫(yī)院確診為：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（全身型)；北京兒童醫(yī)院確診為：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（全身型)，其后又在北京某中醫(yī)院、山東省某中醫(yī)院先后服中藥250余付（見(jiàn)附方)效果不佳，共耗資20余萬(wàn)元。正值筆者與恩師楊麥青及海后衛(wèi)生部王剛助理去青島參加全國(guó)仲景第12次學(xué)術(shù)交流會(huì)之際，病家通過(guò)北京解放軍總院客座教授劉志潔血液病專(zhuān)家介紹，找恩師診治。詳閱病歷資料，查患兒滿月臉型，身體矮�。�90cm)，骨瘦如柴（11kg)，
雞胸顯現(xiàn)，雙膝關(guān)節(jié)變形腫大，觸之灼熱（發(fā)熱時(shí)更顯著)，肩關(guān)節(jié)輕度變形，腕關(guān)節(jié)時(shí)有疼痛，食欲不振，神志清晰，智力正常，舌淡紅苔薄白。脛腓骨片示：
骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)較薄。??
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????中醫(yī)診斷：歷節(jié)。桂枝芍藥知母湯治之。
??? ? 桂枝10g??
白芍10g?? 防風(fēng)10g?? 炙麻黃5g?? 炮附子4g
????????知母7.5g?? 白術(shù)10g?? 生甘草7.5g?? 生姜7.5g
????????五付，水煎服，每付服2天，每日3次服。
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??? ? 二診：9月6日電話：服上藥后，發(fā)熱時(shí)間由24小時(shí)發(fā)熱一次，推至30余小時(shí)發(fā)熱一次，知藥中病機(jī)，恐其病重藥輕，囑其改為每日一付，三次服，知母加至10g，因納差另加焦三仙各5g，十付。
??? ? 三診：9月21日電話：服上方25付（病家按二診方又抓十付)后，有8天未發(fā)熱，囑其效不更方，繼續(xù)服用。
???? 四診：10月5日電話：服上藥自9月13日始未發(fā)熱已有22天，因咽部疼痛，二診方加
百合10g，另炒
雞內(nèi)金50g，研末每次1g，日三服。
???? 五診：10月13日電話：停止發(fā)熱30天，原藥還有2付，囑其服完后改下方：
黃芪建中湯加味，十付。
??? ? 黃芪15g?? 桂枝10g?? 白芍15g?? 甘草6g?? 生姜6g
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大棗6枚??
飴糖10g?? 百合10g?? 炒谷
麥芽10g
?????? 10月25日電話：一直未發(fā)熱，患兒腹脹，大便日2次，五診方去百合加苡仁10g??
山藥10g??十付，另：每日2次點(diǎn)按足三里、涌泉穴各30下，蔥姜末炒熱紗布包敷臍，每日1次，3至5天。
???? 11月5日通電話，患兒一切如常，囑其用棗湯送服參苓
白術(shù)散兩個(gè)月，另
紫河車(chē)兩具，焙干研末分服。
???? 2005年1月17日，一家三口乘車(chē)到威海致謝，送錦旗一面：妙方廉藥除頑疾。
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附：①北京某中醫(yī)院方：（服200余劑)
???????? 生芪10g??桂枝3g??白芍10g??甘草6g??大棗5g??防風(fēng)5g
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白蘚皮6g??
白花蛇草15g?? 銀藤15g??知母15g??
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白薇10g??生
石膏10g??
白茅根15g??
寒水石10g
?????????????? ②省某中醫(yī)院方：（50付)
??????? ?雙花20g?? 紅藤30g??
板蘭根15g??
獨(dú)活20g?? 苡仁20g
?????????????? 土
茯苓20g??川膝15g??
赤芍12g?? 王不留12g??
青風(fēng)藤20g??
??????????????
貓爪草15g?? 畢澄茄10g
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?????????????? 以上兩方皆專(zhuān)家教授所出，不予置評(píng)，只談個(gè)人體會(huì)。
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一、 明辯發(fā)熱因，勿懼附桂姜。 ???? 發(fā)熱有外感和內(nèi)傷、實(shí)熱和虛熱，整體和局部，還有轉(zhuǎn)化熱等之區(qū)分，“熱者寒之”是其常法，“熱因熱用”是其反治，臨證時(shí)要審查病因，謹(jǐn)守病機(jī)，勿見(jiàn)發(fā)熱就用寒藥而懼用熱藥。該患者病因是寒濕所傷，病機(jī)是寒濕化熱，膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛伴全身定時(shí)發(fā)熱（自身免疫反應(yīng))。《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》第九條：“假令發(fā)熱，便為歷節(jié)”，即為歷節(jié)，便可用桂枝芍藥知母湯治之（當(dāng)然還要舌脈合參)。再如《傷寒論》84條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸頭眩，身潤(rùn)動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之�！贝藯l發(fā)熱是陽(yáng)浮所致，故用真武溫陽(yáng)化水諸證自愈。
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二、 巧用探試法，見(jiàn)效量宜加。
???? 探試法是治法的一種，也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的試驗(yàn)性治療或治療性診斷，即當(dāng)病癥、病因未明難辯，陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜難分時(shí)，可采用純陽(yáng)或純陰或小劑量藥令患者服之以探試效果，如見(jiàn)效則量宜加大，如不效或變證蜂起則立即停藥。該患者開(kāi)始每付藥服兩天，發(fā)熱時(shí)間由原來(lái)的24小時(shí)推遲30余小時(shí)發(fā)作1次，藥后并沒(méi)有出現(xiàn)其他變證，知藥中病機(jī)，恐其藥輕，后改為每日1付，而發(fā)熱漸止。此時(shí)切忌用溫?zé)崴幙譁刂^(guò)，又加寒涼藥；用補(bǔ)益藥時(shí)憂補(bǔ)之太過(guò)，再加瀉下宣導(dǎo)藥，如此無(wú)法取得預(yù)期效果。
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三、 急癥法宜變，慢病法宜守。
???? “急性病要轉(zhuǎn)得快”，急性病情變化較快，治法也隨之應(yīng)變，這在《傷寒論》中充分體現(xiàn)，如“少陰急下三證”（口燥咽干、自利清水、腹脹不大便)、太陽(yáng)
桂枝湯證（若一服汗出病差、停后服，不必盡劑)，有的朝攻暮補(bǔ)或朝補(bǔ)暮攻或攻補(bǔ)兼施等，都是治法隨病機(jī)而變。
???? “慢性病要守得住“，慢性疾病，病程較長(zhǎng)，病機(jī)變化較慢，治法要善于守，只要藥中病機(jī)，就效不更方（法)，在治療過(guò)程中，大法不變，方藥可隨癥適當(dāng)加減，否則將前功盡棄，該患兒2001年2月得病，就診于04年8月，服桂枝芍藥知母湯17付后發(fā)熱方止，又守此方32付后，方改益氣健脾和胃善后。
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四、 大病初愈后，勿忘調(diào)脾胃。
??? ? 脾胃為后天之本，氣血生化之源，歷節(jié)病機(jī)為肝腎不足、寒濕內(nèi)侵化熱，寒濕熱即去，當(dāng)調(diào)脾胃。《中風(fēng)歷節(jié)病脈證》第九條：“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯�？菪瓜嗖�，名曰斷泄。營(yíng)衛(wèi)不通，衛(wèi)不獨(dú)行、營(yíng)衛(wèi)俱微，三焦無(wú)所御，四屬斷絕，身體羸瘦”。脾主四肢、肌肉，
脾胃健，氣血生，肝得之血有所藏，腎得之精有所充，四肢肌肉得之有所養(yǎng),骨得之有所健。該患兒體弱瘦小，故用
黃芪建中湯、
參苓白術(shù)散善后治療約三個(gè)月，同時(shí)加服胎盤(pán)末沖服，正如《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味”。
???? 2006年3月30日電話得知患兒身高115cm，體重21kg. 學(xué)習(xí)優(yōu)良，體育活動(dòng)與同齡兒童無(wú)異。
???? 匆匆數(shù)語(yǔ)，僅供同道玩味，不妥之處，敬請(qǐng)指正為盼。
???? 附住院日期：
???? 1、2001.2.11---16?? 安丘市人民醫(yī)院??
上呼吸道感染 ???? 2、2001.2.16---3.8??濰坊市人民醫(yī)院?? 發(fā)熱待診
???? 3、2001.3.16---4.8??北京兒童醫(yī)院??????發(fā)熱待查
???? 4、2001.4.24---5.6??安丘市人民醫(yī)院????發(fā)熱待查
???? 5、2002.5.15---6.1??北京人民醫(yī)院??????幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（全身型)
???? 6、2002.8.7---8.26?? 北京兒童醫(yī)院?? 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（全身型)
