郝萬山講稿:我們前面討論了太陽表證、風(fēng)寒表證有汗的用桂枝而禁用麻黃,無汗的用
麻黃湯而禁用桂枝湯。那么似乎有汗和無汗之間,有截然不同的、那當(dāng)然是截然不同的了,桂枝湯和麻黃湯之間是不能混用的,可是在臨床上我們卻會遇到這樣一種情況:表有寒邪閉郁,寒邪并不重,病證的時(shí)間已經(jīng)長了,營衛(wèi)之氣已經(jīng)有所不足,在這種情況下,用桂枝湯不能夠宣散體表的寒邪,用麻黃湯又怕更傷營衛(wèi)之氣,用桂枝也不合適,用麻黃也不合適,所以張仲景就把兩個(gè)方子結(jié)合起來,減小它的劑量,這就是我們下面要講到的桂枝麻黃合半湯和桂枝二麻黃一湯。我們打開講義,看原文的23 條,“太陽病得之八九日,你看,病程已經(jīng)長了,現(xiàn)在得癥狀表現(xiàn)是什么呢?“如瘧狀,發(fā)熱惡寒,熱多寒少”,
瘧疾有兩個(gè)特點(diǎn),一個(gè)是寒熱交錯,一個(gè)是陣發(fā)發(fā)作,那么這里得如瘧狀是“寒熱交錯如瘧裝”還是“陣發(fā)發(fā)作如瘧狀”呢?我們往下看原文就可以知道,從發(fā)熱的特征來看是發(fā)熱惡寒熱多寒少,發(fā)熱惡寒同時(shí)并見發(fā)熱比較明顯而惡寒比較輕,他沒說寒熱交錯,那是什么如瘧狀呢?隔過“其人不嘔,清便欲自可”,下面有一日二三度發(fā),一天發(fā)作兩三次,因此我們就知道這個(gè)證候的特點(diǎn)是“發(fā)熱惡寒,陣發(fā)發(fā)作如瘧狀”,一天發(fā)作兩三次。那么這是不是邪氣入少陽的表現(xiàn),是不是邪氣傳陽明的表現(xiàn)?他下面說了兩段話,“其人不嘔,清便欲自可”,其人不嘔說明邪沒有入少陽。我們前面曾經(jīng)說過,少陽病是
膽熱氣郁的證,那么邪入少陽,膽火最容易犯胃而容易出現(xiàn)起嘔、多嘔的臨床表現(xiàn),因此在《傷寒論》里常常以
嘔吐的存在和不存在來提示少陽病的存在和不存在。所以我們前面講第四條的時(shí)候,那么說“傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳。頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也!蹦莻(gè)“頗欲吐”就提示邪入少陽。我們這里的“其人不嘔”就提示這是邪氣沒有入少陽,沒有出現(xiàn)少陽癥狀。那么底下一句話“清便欲自可”,這個(gè)清字是什么意思?《說文解字》說:廁,清也,廁所在古代叫做清。那么段玉裁注《說文解字》說:廁,清也,廁所叫做清。清代的寫《說文解字》的段玉裁他說:圊,清,古今字,什么意思呢?就是說這個(gè)清字可以當(dāng)作廁所來講,清字當(dāng)廁所講的時(shí)候,后來就寫作有方口框的這個(gè)圊,因?yàn)閹且訃鷫Φ。那么為什么可以把廁所叫做圊,西漢劉熙《釋名》說的很有意思,他說“言至穢之處,宜常修治,使?jié)嵡逡!本褪钦f最臟的地方或者說容易受到污染的地方應(yīng)該經(jīng)常打掃它,使它干凈,因此就把廁所叫做圊。所以直到后來還把馬桶叫做凈桶,你看西游記里把馬桶叫做凈桶,本來是盛很臟的排泄物的桶他就叫凈桶,你看中國古人在說話上非常有意思,所以這個(gè)清在這里就是廁所。名詞廁所“清便欲自可”的這個(gè)清是名詞活用為動詞,當(dāng)什么來講呢?當(dāng)便、排、拉。清便就是排的大便,拉的大便。在傷寒論中有“清膿血”,還有“清血”,還有“清谷”,你比方說“下利清谷”,清膿血就是便膿血,廁清的清,名詞活用為動詞,當(dāng)便、排、拉來講,清膿血就是便膿血,清血就是
便血,下利清谷,下就是拉,利就是稀,清就是便、排,谷就是不消化的食物,下利清谷就是兩個(gè)并列的動賓詞組,它的意思是說拉的是稀,拉的是不消化的食物,所以那個(gè)下利清谷的清字不是形容詞,不是修飾這個(gè)谷字是清的,不是這樣的,而是名詞活用為動詞,當(dāng)拉講,谷是不消化的食物,拉的是不消化的食物。有一年,我們自學(xué)考試,考傷寒名詞解釋“清血”,有一個(gè)學(xué)生,怎么解釋呢?說,清血,疑為血清之物,他以為出題出錯了,應(yīng)該是血清,那么他懷疑是血清之物。血清者,血液中清新之物質(zhì)也,那你說我們能給他分嗎?所以,清血的清字,清膿血的清字,都是廁清的清,名詞活用為動詞,當(dāng)便、排、拉來講,清便就是排的大便。欲自可,這個(gè)可猶宜也,可在這里就是合適、合宜就是當(dāng)宜講,那么現(xiàn)在這個(gè)欲字當(dāng)什么講?欲通續(xù),為什么說欲通續(xù)?首先,欲和續(xù)在古音韻中是同一韻部的字,同一韻部的字就可以通假。但是必須有一個(gè)前提,你要有書證,首先在《脈經(jīng)》里,王叔和寫的脈經(jīng),他引用了傷寒論中的內(nèi)容,他引用了傷寒論中的條文,只不過在脈經(jīng)本子里頭他引用的這個(gè)傷寒論的條文,是引條文而沒有引用方藥組成,他引這句話的時(shí)候,他是欲做續(xù),說輕便欲自可,他寫的是清便續(xù)自可,另外就傷寒論本身,還有一個(gè)“不可發(fā)汗病脈證并治篇”,不可發(fā)汗病,不可汗,也有這段話,這段話也是欲做續(xù),那么這兩種情況在文字訓(xùn)詁上叫什么呢?《脈經(jīng)》欲做續(xù),這叫“別本以見例”,其它本子有這個(gè)例子,你這是清便欲自可,脈經(jīng)是清便續(xù)自可,那就是欲通續(xù),這叫別本以見例,就是同一本書,張仲景的《傷寒論》,在“辨太陽病脈證病治”上,他作“清便欲自可”,在“辨不可發(fā)汗脈證病治篇”,他作“清便續(xù)自可”,這叫同本以互證。所以我在這里順便介紹一些訓(xùn)詁的常用的詞匯,也許對大家有一些好處,這叫同本以互證,那么這兩個(gè)例子充分證明,清便欲自可的欲就是清便續(xù)自可,也就是拉的大便、排的的大便持續(xù)著正常的,說明什么呢?這是個(gè)鑒別診斷,說明邪氣沒有穿陽明,所以這里的其人不嘔說明邪氣沒有傳少陽,排的大便持續(xù)著正常的,說明邪氣沒有傳陽明,因此邪氣仍然還在太陽。那么這種情況,如果病情繼續(xù)發(fā)展,可能有兩種不同的變化,一種變化,脈微緩者,為欲愈也,就是脈微微的由浮,它不是寒邪蔽表嗎?由浮緊慢慢的變成微微的緩和了,這提示了寒邪退,由緊變得和緩了,變得松弛柔軟了,提示了寒邪退,“小則平”嘛,提示了寒邪退,所以為欲愈也。還有一種情況,脈微而惡寒者,是里陽虛,微脈我們已經(jīng)講過幾次了,微者薄也,輕取摸不到,重按就把血管壓扁了,那是提示了陽氣虛,鼓動無力的一種表現(xiàn),脈搏的搏動幅度非常弱,那么脈微是里陽虛,惡寒呢是表陽不足,溫煦失司,所以仲景接著說“脈微而惡寒者,此陰陽俱虛”,這里的陰陽不是指的陰精陽氣,陰是指的里,陽是指的表,陰陽俱虛是指的在里的陽氣和在表的陽氣都虛,因?yàn)槭歉鶕?jù)前面的癥狀來的,脈微是里陽虛,惡寒是表陽虛,所以這里是表里陽氣都虛的表現(xiàn),不可以更發(fā)汗,更下更吐也,那就不能再用發(fā)汗的方法,再用催吐的方法,再用瀉下的方法,這是太陽病表邪閉郁日久以后的第二種情況,第一種情況可以自己好,第二種情況腎陽更加虛衰了,那就不可以用攻邪的藥了,第三種情況,面色反有熱色者,未欲解也,什么是熱色呢?就是發(fā)熱的臉色,也就是面色發(fā)紅,這提示了表有小寒閉郁,人體陽氣被郁,所以這時(shí)邪氣還沒有解除,同時(shí)還有另外一個(gè)癥狀,“以其不能得小汗出”,因?yàn)樗麤]有能得到出汗,“身必癢”,所以身癢也是這個(gè)方證的癥狀。這樣的話我們把它歸納起來,這個(gè)證候臨床表現(xiàn),有發(fā)熱惡寒,熱多寒少,一天發(fā)作兩三次,這是一個(gè)癥狀,第二個(gè)癥狀是面赤,第三個(gè)癥狀是身癢,寒邪重則身痛,寒邪閉郁的重了,寒主凝滯,寒主收隱,使肌膚的氣血澀滯,不通則痛,使肌膚的經(jīng)脈拘攣,拘攣則痛,所以寒邪重則身痛,寒邪輕則身癢,它沒有達(dá)到痛的程度,它仍然是閉郁于表,但是閉郁得不重,經(jīng)脈氣血似通非通,這個(gè)時(shí)候就出現(xiàn)了一個(gè)身癢的狀態(tài),這個(gè)時(shí)候用桂枝湯不合適,因?yàn)樗吘故菦]有汗,以其不能得小汗出,它沒有汗。用麻黃湯,又嫌它發(fā)汗力量太強(qiáng),它不是身疼痛,而是身癢,所以這個(gè)時(shí)候用桂枝麻黃各半湯。那么所謂桂枝麻黃各半湯,如果我們嚴(yán)格按照它的劑量來看,是桂枝湯和麻黃湯各取三分之一量,合起來為一劑,煮了以后呢,再分三次吃,因此呢,它的每次治療量,僅僅是麻黃湯原方量的九分之一,和桂枝湯原方量的九分之一相和。我們按照剛才上次課我們談到的漢代的度量衡制,確切地折合成今天得劑量,這個(gè)方子一次量它用的到底是多少,用的桂枝是5 克,芍藥是8 克,生
姜是5 克,
甘草5 克,麻黃5 克,
大棗一又三分之一枚,你看,一又三分之一枚,我們精確一點(diǎn),就說他用了多少,你用一枚就行了吧,杏仁70 個(gè),哦,不是70 個(gè),杏仁24 個(gè),2 克,因?yàn)樗欠至巳纬裕尤? 克,你看這個(gè)方子藥量是不是很小,所以一看經(jīng)方藥量以兩來記認(rèn)為都很大,它實(shí)際的一次治療量,你看桂麻各半湯一次治療量就是這么小,當(dāng)時(shí)仲景就是用了這么小的劑量,來發(fā)散在表的寒邪,同時(shí)又有調(diào)和營衛(wèi)的作用好,我們接著看25 條,“服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯,如前法。若形似瘧,一日再發(fā)者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯”,這一條的前半段,它所講的,是服桂枝湯以后的一種特別情況,那么,服桂枝湯,出了汗了,為什么還要再用桂枝湯,主要是出了汗了,邪氣沒有解除,因?yàn),要求“汗出濈濈zhezhe,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,現(xiàn)在你的大汗出就是令如水流漓,正氣先傷,所以,它病情沒有解除,那么這個(gè)脈洪大,為什么不說它是里熱呢?因?yàn)樗鼪]有伴見渴欲飲水,所以以后我們在講第26 條的時(shí)候,就會提到,服桂枝湯大汗出,脈洪大,大煩渴不解者,白虎加
人參湯主之,如果只有脈洪大,而不見大煩渴的話,在解表發(fā)汗藥的時(shí)候,鼓動了人體的氣血,所以脈一時(shí)出現(xiàn)了洪大的現(xiàn)象,用發(fā)汗解表藥,特別是辛溫的解表藥,吃完了之后,鼓動了人體的氣血,脈一時(shí)出現(xiàn)了洪大,只要它不見口渴,那就是邪氣還在太陽,沒有入陽明,入陽明特點(diǎn),就是要見到洪脈。所以,既然如此,邪氣還沒有解除,當(dāng)然還用桂枝湯,象以前那樣,喝熱粥、蓋被子、保溫、發(fā)汗,這叫服桂枝湯如前法,所以這段話作為一個(gè)鑒別診斷的話,出現(xiàn)脈洪大,什么情況用
白虎加人參湯,什么情況可以繼續(xù)用桂枝湯,主要看它有沒有口渴的這個(gè)癥狀。后面這句話,服桂枝湯,大汗出以后,若形似瘧,一日再發(fā)者,這個(gè)形似瘧,它不是寒熱交錯形似瘧,而是象前面那樣,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,一天陣發(fā)發(fā)作形似瘧,那么這個(gè)是發(fā)作幾次呢?一日再發(fā),只是發(fā)作兩次,那提示了再表的寒邪更輕一些。這個(gè)證候和剛才我們講的桂枝麻黃各半湯,也應(yīng)該有面赤和身癢,癥狀是23 條,和25 條,癥狀是一樣的,都有發(fā)熱惡寒,熱多寒少,都有面赤身癢,這三個(gè)癥狀完全一樣,都是寒邪閉表,不同的是第23 條是一天發(fā)作兩三次,而第25 條只是一天發(fā)作兩次,那么提示了邪氣更輕微,所以在用方的時(shí)候就用桂枝二麻黃一湯,麻黃湯的劑量再小一些,桂枝湯的劑量稍稍大一些,那么實(shí)際上,我們分析它的這個(gè)方藥組成,是用了桂枝湯原量的十二分之五,麻黃湯原量的九分之二,這樣合起來的話,就是二比一的比例,這就叫桂枝二麻黃一湯,它發(fā)汗的力量就更弱一些。那么這兩張方子,我們今天在臨床上,常常用于治療,一些過敏性疾病,因?yàn)樗闹髯C有身癢,莫名其妙地一天發(fā)作一兩次,身熱,身癢,過敏,這是經(jīng)常用到的。治療
感冒,治療外感病,用的機(jī)會并是太不多。在文字上的區(qū)別,這兩個(gè)方證的臨床癥狀完全一樣,面赤身癢,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,所不同的就是,一天發(fā)作兩三次的是桂麻各半湯證,一天只發(fā)作兩次的是桂二麻一湯證,就是這樣一個(gè)區(qū)別。因?yàn)樗l(fā)汗力量很小,所以后世又把它叫做小汗方。我覺得這兩個(gè)方子,還有一個(gè)重要意義就是,麻黃湯、桂枝湯,一個(gè)用于有汗,一個(gè)用于無汗,兩者似乎界限分明,不可混淆,但是在特殊情況下,兩個(gè)方子兩個(gè)方子又可以統(tǒng)一起來,合在一起用,這就叫合方治疑難,你說這個(gè)病,有小寒閉郁,可是營衛(wèi)之氣又不足,單用桂枝湯,單用麻黃湯,都不行,合起來就能解決這個(gè)疑難,你把劑量減小一些就可以了,所以這個(gè)思路,給我們在臨床用方的時(shí)候,那是有很多啟發(fā)的。我們在前面講到的時(shí)候講到
大青龍湯的時(shí)候,它是治療外有表寒,內(nèi)有陽郁發(fā)熱,郁熱擾心,不汗出而煩躁,可是我們在講
大青龍湯的時(shí)候,大家還記得吧,它用了麻黃量是傷寒論中所有的方劑中的麻黃量最多的,它的發(fā)汗力量非常強(qiáng),如果我們遇到一個(gè)病人是表有小寒閉郁,而不是嚴(yán)重的寒邪,下里又有陽郁化熱,這個(gè)陽郁化熱出現(xiàn)的熱擾心神的癥狀又不是特別嚴(yán)重,就是大青龍湯適用證的輕證,這個(gè)時(shí)候,你說再用大青龍湯顯然是過頭的,張仲景同樣為我們想了一個(gè)方子,這就是我們下面要談到的,桂枝二越婢一湯?丛27 條,“太陽病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少”,在這里劃一個(gè)句號,“脈微弱者,無陽也,不可發(fā)汗”,在這里也劃一個(gè)句號,“宜桂枝二越婢一湯”,實(shí)際上這個(gè)條文應(yīng)當(dāng)這樣來讀,“太陽病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,桂枝二越婢一湯”,中間加了一個(gè)注解,如果是脈微弱的話,這是陽氣虛衰,不可以發(fā)汗,意思就是這樣。那么太陽病發(fā)熱惡寒,熱多寒少,我們用桂枝麻黃各半湯,桂枝二麻黃一湯,不就是可以了嗎?為什么要用桂枝二越婢一湯,我們以方測證,桂枝二越婢一湯是桂枝湯和越婢湯的合法,桂枝湯有解肌驅(qū)風(fēng)的作用,越婢湯它有清理熱,發(fā)散風(fēng)水的作用,這兩個(gè)方子合起來,它就有解表,清熱這樣的效果,所以,這個(gè)方子,應(yīng)當(dāng)有心煩,用當(dāng)有小寒閉表,陽郁化熱,郁熱擾心的心煩,只不過這個(gè)寒邪閉表并不重,熱擾心神的癥狀也不重,在表呢,它有發(fā)熱惡寒,熱多寒少,不是持續(xù)存在,也應(yīng)當(dāng)是一天發(fā)作一兩次,兩三次,同時(shí)也應(yīng)當(dāng)有身癢,也應(yīng)當(dāng)有面赤,桂枝二越婢一湯證,小寒蔽表的癥狀全存在,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,一天或者發(fā)作兩三次,或者發(fā)作兩次,這些癥狀應(yīng)該存在,而且也有面赤身癢,在里有心煩,你憑什么說他有心煩呢?一方面,我們以方測證,方中用到了
石膏,來清熱除煩,最出要的是,第27 條原文,它談到了和少陰病的鑒別,脈微弱者,此無陽也,不可發(fā)汗,為什么要提到和少陰病的鑒別,就是因?yàn)樯訇幉≌骊査ノ,弱陽勉?qiáng)和陰寒相爭,爭而不勝的時(shí)候,有肢體躁動不寧,在這里提出和少陰病相鑒別,少陰病有躁動,顯然是桂枝二越婢一湯方適應(yīng)證有心煩,因煩而躁,它會有煩躁。我們在講大青龍湯適用證的時(shí)候,第38 條,要和少陰病相鑒別,第39 條,還是要和少陰病相鑒別,現(xiàn)在講桂枝二越婢一湯還是要和少陰病相鑒別,這就提示了陽勝則煩造成的煩躁一定要和陰勝則躁造成的躁煩要區(qū)別開,所以當(dāng)我們讀27 條的時(shí)候,它的適應(yīng)證雖然沒有直接提到了煩躁,因?yàn)樗岢龊蜕訇庩査プC相區(qū)別,言外之意這個(gè)證候是有煩躁的。這個(gè)桂枝二越婢一湯,是大青龍湯這個(gè)方子的輕劑,可以看成是解表清里的一個(gè)很好的方子,所以后世醫(yī)家認(rèn)為,傷寒論中不是沒有治療溫?zé)嵝皻庠诒淼姆絼f是應(yīng)當(dāng)有的,說是辛涼清解的方子桂枝二越婢一湯可以算是一個(gè),甚至把大青龍湯也可以看成是解表清里的,可以用于溫病的方子。當(dāng)然這個(gè)觀點(diǎn)有許多醫(yī)家不同意,但是桂枝二越婢一湯把它當(dāng)成一個(gè)辛涼清解的方子還是有一定道理的。那么到此為止,我們就把太陽表證部分全部談完了,我們前面歸納了就是中風(fēng)一類的就是傷寒一類證候,我想,我們今天在這里就不再總結(jié),我們剛剛講過的三個(gè)小汗方,我想,也不再進(jìn)行重新歸納了。太陽本證,分經(jīng)證和腑證兩大類,那么當(dāng)太陽表邪不解,邪氣循經(jīng)入府的時(shí)候,就可以出現(xiàn)太陽的腑證,腑證有可以分氣分和血分兩大類,那么氣分不利的叫
太陽蓄水證,血分不和的叫
太陽蓄血證,只不過我們的五版教材,把太陽腑證蓄水和蓄血編入到太陽辨證范疇,所以我今天把它當(dāng)作太陽本證提前來學(xué)習(xí)它。我們現(xiàn)在打開講義,65 頁,看原文的71 條,“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱
消渴者,
五苓散主之!边@一條它的目的本來是講太陽蓄水證的證治的,但是太陽蓄水證有一個(gè)主證是口渴,所以它在這一條得前半條首先提出了胃中津液不足得口渴,來和太陽蓄水證得口渴相鑒別。太陽病發(fā)汗后大汗出,這就容易傷津液,那么是傷那個(gè)臟腑得津液,這主要和人體的素體體質(zhì)有關(guān),如果素體是
胃陰虛的,那就容易傷胃家的津液,如果素體是
肺陰虛,那就容易傷肺的津液,對于這也條來說,出現(xiàn)了胃中干,就是胃中津液不足,胃中津液不足,就會導(dǎo)致虛火內(nèi)升,虛火上擾,就會出現(xiàn)煩躁不得眠。對于人體來說,內(nèi)有所缺,必外有所求,體內(nèi)缺少什么,它就要在外界索取什么,這叫內(nèi)有所缺,必外有所求。其實(shí),好多動物也是這樣,內(nèi)有所缺,必外有所求,那么津液不足了,缺水了,它就要喝水,肚子餓了,缺少能量了,它就要吃飯,這是動物的一個(gè)生存本能,這個(gè)有一個(gè)朋友,在藥房工作,他說:郝老師,這個(gè)藥房的
青葙子,你無論放到什么地方,
老鼠都會給你偷吃了,我放到一個(gè)密封的大木頭盒子里,我想這次它不會偷吃了吧,沒想到它居然把盒子給咬一個(gè)大窟窿去吃這個(gè)青葙子,說青葙子有什么作用?他是搞藥的,它不知道這個(gè)藥有什么作用,我說青葙子有明目的作用,老鼠經(jīng)常夜里活動,它覺得夜里視力差,所以它就吃你的青葙子。實(shí)際上,這個(gè)動物它的許多的本能,比我們?nèi)诉要高明一些。在熱帶雨林的猴子,得了瘧疾以后,你說得了瘧疾以后,它也是一陣?yán),一陣熱,也是很痛苦的,冷起來直打哆嗦,沒有些人給它治療,野生的猴子呀,它自己爬到金雞納樹上啃樹皮吃,吃上一段時(shí)間它不冷不熱了。人類從金雞納樹的樹皮中提取出
奎寧來治療瘧疾,也不久是100 多年嗎?在非洲叢林中的大象,有一群外國人,有醫(yī)生、記者,有動物學(xué)家,就觀察這群大象的生活,他們發(fā)現(xiàn)有一只母象懷孕了,他們就天天跟著這頭母象,反正這個(gè)母象每天走的路也不多,也不少,差不多都是五公里,吃的植物都是固定的,他說大象的食物太單調(diào)了,他就跟著,每天都跟著,有一天發(fā)現(xiàn)這個(gè)大象離群,走了很遠(yuǎn)很遠(yuǎn)的路,一量28 公里,走到一個(gè)小河邊上,發(fā)現(xiàn)一棵樹,然后就把這個(gè)說的葉子全吃了,然后這個(gè)象就慢慢回來了。這幾個(gè)人很奇怪,說這個(gè)大象吃的什么東西呀,就采了個(gè)被大象幾乎把葉子吃光了的殘枝子,做一個(gè)標(biāo)本拿回來了,想遇到當(dāng)?shù)氐耐林用竦臅r(shí)候問一問這到底是什么植物,從來沒見大象吃這個(gè),沒想到大象第二天生了一個(gè)胖胖的小象。后來,他們拿了小樹枝去找當(dāng)?shù)氐木用瘢沒有開口,當(dāng)?shù)鼐用窬驼f,先生,你要生孩子嗎?這個(gè)人很奇怪,說你怎么說我要生孩子?說你要不生孩子為什么書包里有一個(gè)催生樹的樹枝?說這叫催生樹,是啊,我們這里的人在生小孩前都要用催生樹的樹葉來煮水喝,這個(gè)東西可以促進(jìn)子宮收縮,使小孩生得順利,這個(gè)記者才真奇怪,我說這頭母象為什么走這么遠(yuǎn)來找這顆樹來吃,原來覺得第二天要生小孩了,它本能地感覺它的子宮收縮沒有力量,所以它要在自然界找這種能促進(jìn)子宮收縮的植物的葉子來吃。在南美洲叢林里生長的大猩猩,美國的醫(yī)生用麻醉槍把它麻醉后,給它脖子上戴上項(xiàng)圈,然后這個(gè)項(xiàng)圈可以測大猩猩的呼吸、體溫、脈搏、心率等等,它發(fā)現(xiàn)有的大猩猩發(fā)燒,呼吸急促,拿望遠(yuǎn)鏡遠(yuǎn)遠(yuǎn)地看,甚至聲音傳過來,還聽到它的
咳嗽和喘的聲音,它就懷疑大猩猩得了
肺炎了,得了肺炎的大猩猩在森林里找一種它平常不作為食物的樹的葉子,把葉子擼下來,挑那個(gè)不老不嫩的葉子,不嚼,咕咚咕咚就咽下去了,過上一兩個(gè)星期,發(fā)回來的信息,燒就退了,呼吸也平穩(wěn)了,那么,當(dāng)然就很奇怪了,這是什么葉子,回去拿回實(shí)驗(yàn)室里研究,發(fā)現(xiàn)這個(gè)東西有很好的抗菌作用,進(jìn)一步研究它的成分,然后研究它的結(jié)構(gòu),然后合成新藥,這就已經(jīng)投放市場硫胺紅迪霉素,就是靠大猩猩發(fā)現(xiàn)的。所以美國的醫(yī)生說,我們現(xiàn)在應(yīng)該根據(jù)動物的習(xí)性,來尋找新的藥。還有一些動物,一種自我治療的本能,比如有一種水鳥,它的腿太長,如果它站的地方環(huán)境很雜亂,突然來一個(gè)東西要追它,它要突然跑,它的腿很容易
骨折,骨折了怎么辦,一條腿骨折了,它單腿跳到河邊,這種水鳥就在河邊生活,然后它從河邊的濕泥再弄上一些雜草絆起來,然后用很硬的嘴把骨折的腿對和起來,然后外邊糊上一層纏有草的泥,然后就不再下水了,然后慢慢纏上草的泥干燥以后,整整地打上一個(gè)石膏,就把腿固定起來,過上些日子之后,它大概覺得長好了,又到水里一泡,石膏就自己脫落了,腿就好了,這些動物的知識跟誰學(xué)的,沒有學(xué),是一種本能。所以我們?nèi)梭w現(xiàn)在遺留下來的本能,渴了知道喝水,餓了知道吃飯,到了一定的年齡知道交朋友搞對象,可是我們?nèi)祟愂菑膭游镞M(jìn)化來的,在遠(yuǎn)古的時(shí)候,我們作為人類來說,許多接近動物的原始本能功能還是明顯存在的,所以那個(gè)時(shí)候的人覺得我這兒不舒服,他就不會再吃正常的食物,他就可能到森林中或原野上去尋找那些可能調(diào)整我健康失調(diào)的植物或動物來吃,所以我想這可能就是藥物的最早的起源,當(dāng)然我們?nèi)祟愂亲盥斆鞯,我們(nèi)祟愑写竽X皮層,會思維,會思考,把積累起來的經(jīng)驗(yàn),會告訴別人,用文字記錄下來,以后由單味藥的應(yīng)用,發(fā)展到復(fù)方的應(yīng)用,這就更高檔了。所以中醫(yī)的最早的起源,我說和遠(yuǎn)古人類的本能功能有關(guān),而我們在動物身上今天也看到了這個(gè)影子,這是我們插的一段話。所以,我們現(xiàn)看第71 條,“胃中煩躁不得眠,欲得飲水”,那么,胃中津液不足,人的本能就是要喝水,這個(gè)時(shí)候喝水,仲景采取了飲水療法,少少與飲之,什么叫少少與飲之,少少就是漸漸的慢慢的,每次給他喝少量的溫水,千萬不要一次給他喝大量的冷飲,為什么?因?yàn)槲钢薪蛞翰蛔愕臅r(shí)候,整個(gè)胃的機(jī)能地下,你如果一次喝大量的冷飲,它就會導(dǎo)致傷水,就會導(dǎo)致水平中焦,水平胃脘,所以不可以一次給他喝大量的冷水。你看農(nóng)村在養(yǎng)牲口的時(shí)候,牽著牲口干活去了,走之前總要從井水里打一桶水,曬上半天,等騾馬回來喝溫水,如果有時(shí)候沒有曬的話,騾馬回來又熱又渴,喝水的時(shí)候,農(nóng)民常常在水面上撒上一層
小麥皮,讓
驢和馬喝的時(shí)候一邊吹著一邊喝,不能喝得太快,喝的太快,農(nóng)村的人都知道會傷水。所以我們這里的飲水療法,其實(shí)我們在臨床上也是,對一個(gè)胃中津液不足的病人,你給他喝水的時(shí)候,千萬不要讓他喝大量的冰水,大量的冷飲。我們現(xiàn)在有許多中學(xué)生,有時(shí)候找我看病,我說小孩胃的機(jī)能應(yīng)該很好,為什么鬧這個(gè)毛病呢?一放學(xué),渴,到冰箱里抓上冷飲就灌下去了,這是最傷胃的一件事情了。所以我講這一條,之所以用了這么多話,講到了人的本能欲望,內(nèi)有所缺,必外有所求,講到了飲水療法,張仲景提倡的少少與飲之,就是特別強(qiáng)調(diào)在胃陰不足,胃中津液缺乏的時(shí)候,這個(gè)飲水的方法在日常生活中的重要性。所以令胃氣和則愈,胃中的津液恢復(fù)了,胃氣就調(diào)和了。當(dāng)然這個(gè)病,如果胃中津液缺乏比較嚴(yán)重,胃也有熱的話,你當(dāng)然也可以用輕微熱,生胃津的方法一些方劑來治療。那么下面講到的“若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。”這才是太陽蓄水證的主證和治法,那么這個(gè)脈浮是外有表邪,正氣抗邪于表,氣血浮盛于外,所以才有脈浮。那么這個(gè)小便不利,從癥狀上來看,不是尿道澀痛,不是小便點(diǎn)滴不暢,而是尿少,他就是尿少,他是怎么回事呢?他是邪入膀胱,膀胱氣化不利的表現(xiàn),邪入膀胱,膀胱氣化不利,排除廢水的功能發(fā)生了障礙,所以出現(xiàn)了小便不利,小便少,就是尿少。微熱,是表邪未解,消渴,這里所說的消渴,是指的口渴,多飲,飲不解渴的癥狀,消耗了大量的水,口渴還不能緩解,所以把它叫消渴病。后世有一個(gè)消渴病,我們今天籠統(tǒng)地說它是指
糖尿病,嚴(yán)格的說,消渴病,除了糖尿病以外,尿崩證也可以歸屬于消渴病的范疇,神經(jīng)性多飲多尿病也可以歸屬于消渴病的范疇,所以消渴病的范圍比較廣泛。但是我們這里說的消渴它是一個(gè)癥狀,這個(gè)癥狀的特征是口渴,多飲,飲不解渴,消耗了大量的水,而口渴仍然不解,是指的這么一個(gè)癥狀,那么這個(gè)癥狀的病機(jī),在這里是什么呢?他是膀胱氣化不利,津液不能化生,同時(shí)津液不能輸布上承,這就使我們回憶起,我們在講太陰概說的時(shí)候,講到膀胱功能的時(shí)候,我們談到膀胱有司氣化的作用,那么膀胱司氣化它主要表現(xiàn)在,在生理功能上表現(xiàn)在兩個(gè)方面,一個(gè)是在腎陽的溫煦作用下通過氣化化生太陽的陽氣,這個(gè)陽氣通過三焦和太陽膀胱經(jīng)脈向體表輸布,輸布到體表以后起到溫養(yǎng)體表,管理汗孔
開合調(diào)節(jié)體溫和防御外邪的作用,所以體表的陽氣是太陽所敷布的,是太陽所主管的,所以我們說太陽主表,那么外來的風(fēng)寒邪氣傷了太陽的表陽,我們把它叫做太陽病,確切地說把它叫做太陽表證。前面這一段,我們把太陽表證的癥狀都已經(jīng)講完了,現(xiàn)在我們講到了太陽膀胱府的氣化功能的第二個(gè)方面,一個(gè)是排除廢水,一個(gè)是化生津液,使津液敷布上乘,而膀胱腑證、太陽蓄水證正是膀胱的氣化功能失司,在水液代謝方面失調(diào)的一組證候。小便不利是氣化功能失司,廢水排除發(fā)生了障礙的表現(xiàn),消渴是膀胱氣化失司津液不能化生,津液不能敷布上承的一種表現(xiàn),治療用五苓散外舒內(nèi)利,表里兩解,外疏是疏解表邪,疏解表邪,外疏內(nèi)利,表里兩解,看這個(gè)方子大家是非常熟悉的,“
豬苓十八銖,
澤瀉一兩六銖,
白術(shù)十八銖,
茯苓十八銖,桂枝半兩”,半兩是多少,半兩是十二銖,從劑量比例來看,這個(gè)澤瀉一兩六銖就是我們都把它換算成銖,就是三十銖,所以澤瀉最大量是三十,豬苓是十八,白朮是十八,茯苓是十八,桂枝是十二,所以澤瀉量最多,桂枝量最少,其它三個(gè)藥劑量居中,上五味,搗為散,以白飲和,白是什么?你查《周禮》,它有注,說“稻曰白”,在漢代,人們一說白,在一般情況下,就是指的稻米,白飲就是稻米湯。實(shí)際上我們做米飯的時(shí)候,大的食堂,他做米飯先把大米放在鍋里煮一煮,煮到七成還是六成熟的時(shí)候,把大米撈出來放到籠屜上再蒸,這種米是比較松散的,然后再賣飯的時(shí)候非常好舀,大的食堂都這把做,我們家里當(dāng)然不這樣做了,所以把大米煮到七八成熟之后往后一撈,剩的這個(gè)米湯就叫
白米湯,這就叫白飲。那么我們今天實(shí)際上就用白米粥的那個(gè)清湯就可以了。用白飲和服方寸匕,所謂方寸匕,我們剛才說過了,是邊長一寸的正方形的小藥勺,這個(gè)藥勺是平的,邊長一寸的正方形的小藥勺,它沒有深度,它就是個(gè)平的,這個(gè)是一寸,一寸是2.3 厘米,取這個(gè)五苓散,取起來晃一晃不再掉了,就這么多,這個(gè)五苓散為什么要用白飲和服?有的注家說為了保胃氣,和桂枝湯方后喝熱粥的意義是一樣的,實(shí)際上這么一點(diǎn)米湯你說能保多少胃氣,主要的目的是把干燥的藥材調(diào)成糊狀以后便于吞服,大家要是不信的化,比如說這個(gè)干燥的藥散你放到嘴里頭再拿杯子喝水,你送不下去,你別說拿藥散,你回去拿奶粉,你放到嘴里頭,然后你拿杯子放到嘴里送一送看一看,所以這種干燥的散劑直接放到嘴里頭是很難拿水沖服的,只有調(diào)成糊狀才便于吞咽,因此說這里用白飲和服方寸匕主要的目的是便于吞咽,一天吃三次,你看,日三服,多飲暖水,汗出愈,吃了五苓散以后,要多喝一些熱水,五苓散既有發(fā)汗的作用,又有利尿的效果,所以外疏內(nèi)利,表里兩解,“如法將息”,象桂枝湯方后所說的那樣來調(diào)養(yǎng)。五苓散這張方子,在臨床上是是一個(gè)促進(jìn)膀胱氣化利尿的一個(gè)很好的方子,那么我們也是經(jīng)常用到的。五苓散方證下面還有若干條文,我們沒有談完,等談完以后我們在給這個(gè)方證做小節(jié)。這節(jié)課就到這里,下課。