經(jīng)方體質(zhì)研究:黃煌醫(yī)案賞析4(桂枝體質(zhì)水瀉案)

黃煌醫(yī)案賞析4（桂枝體質(zhì)水瀉案)

江陰市人民醫(yī)院薛蓓云
江陰經(jīng)方工作室李小榮

一、原案診療過(guò)程

常某某、女、55歲。機(jī)關(guān)工作人員。
2011年3月8日至國(guó)醫(yī)堂初診。
形貌描述：體型瘦長(zhǎng)，皮膚白皙，紋理細(xì)膩，口唇暗紅。
主訴：不規(guī)則腹瀉伴消瘦、乏力兩年。
現(xiàn)病史：患者兩年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，呈水樣瀉，一日3—7次，多達(dá)20余次。與靜滴或口服抗生素、多種止瀉藥達(dá)兩月之久乏效而放棄治療，停藥后反略好轉(zhuǎn)，仍時(shí)作水瀉，瀉無(wú)規(guī)則。體重由72公斤下降至60公斤，乏力。伴有臍腹疼痛，胃納一般，小便正常，渴飲不明顯。怕冷，睡眠較差，易早醒，服安眠藥已半年（具體不詳)，側(cè)臥位時(shí)有側(cè)臥側(cè)鼻塞。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃。腹診陰性，雙下肢無(wú)水腫。
既往史：5年前因膽石癥行“膽囊切除術(shù)”，有膽汁返流性胃炎、腰椎間盤(pán)突出史。20歲時(shí)頭發(fā)白，染黑發(fā)至今。已停經(jīng)10年。
結(jié)腸鏡檢查：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
血液大生化檢查：甘油三酯、膽固醇偏高，低密度脂蛋白偏低，其余指標(biāo)在正常范圍。
處方：茯苓30克桂枝15克白術(shù)20克生甘草5克干姜10克紅棗 30克 ，每日一劑，7劑。
3月15日復(fù)診：腹瀉止，大便成形。臍腹痛減輕，胃納好轉(zhuǎn)，睡眠改善，偶心慌，乏力大減，體重稍上升。仍有低位側(cè)鼻塞，舌苔無(wú)改變。
處方：茯苓30克桂枝15克白術(shù)20克生甘草5克干姜10克紅棗30克五味子5克 ，10劑，水煎隔日服一劑。

二、本案診療賞析：

1、這是一則典型的水桂枝體質(zhì)病案。
黃師從望診（體型外貌非常關(guān)鍵)、腹瀉的性狀為水樣及運(yùn)用抗生素?zé)o效將患者定位為水桂枝體質(zhì)，切入苓桂劑選用苓桂術(shù)甘湯為主方，合入苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯，果不出料，不止瀉而成功治瀉。二診因考慮心慌及鼻塞問(wèn)題加入五味子成苓桂味甘湯結(jié)構(gòu)。隔日一劑以調(diào)體鞏固。
2、從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)分析，患者泄瀉的原因要從膽切術(shù)后、更年期、紊亂的脂質(zhì)代謝來(lái)考慮，結(jié)合無(wú)明顯異常的結(jié)腸鏡檢查，可考慮為消化道功能紊亂。
3、該患展現(xiàn)了一個(gè)處于絕經(jīng)后期的桂枝體質(zhì)女性可能出現(xiàn)的疾病-人體狀態(tài)：胃腸功能紊亂、脂質(zhì)代謝紊亂、水液代謝紊亂以及睡眠障礙和過(guò)敏性鼻炎等。黃師的對(duì)策始終是一條線，即桂枝類(lèi)方苓桂劑。
4、如何與五苓散證相鑒別？主要從體型、腹部的脂肪、體重的變化，口渴的輕重來(lái)鑒別。五苓散證一般表現(xiàn)為偏胖、雖瀉仍肥、腹部脂肪堆積而偏軟、能食易口渴等；而本案患者體型偏瘦、水瀉漸瘦，腹部脂肪少腹肌偏硬、胃納減、口渴輕等。苓桂劑有苓桂術(shù)甘、苓桂棗甘、苓桂姜甘、苓桂味甘湯等。針對(duì)水桂枝者前三方常有合用機(jī)會(huì)。

黃煌醫(yī)案賞析5-桂枝體質(zhì)救誤案
即“黃煌教授治療誤服重劑麻黃湯后心悸、消瘦案”，見(jiàn)：http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=14826

經(jīng)典，好案

謝謝。

久立沉思。

只有努力、再努力、繼續(xù)努力、更加努力！

此案使我明白五苓和其他苓桂劑的區(qū)別。謝謝黃師。

經(jīng)方有奇效，關(guān)健在運(yùn)用，必師黃師。

每看黃師處方都感覺(jué)自己水平太差，郁悶，不知何時(shí)能成為中等醫(yī)生也好。

謝謝黃師！謝謝師姐！

引用第6樓李曉旭的于2011-05-10 19:01發(fā)表的  :
此案使我明白五苓和其他苓桂劑的區(qū)別。謝謝黃師。 700)this.width=700;" >

薛師姐對(duì)于黃師醫(yī)案的解讀，總是讓人回味悠長(zhǎng)。尤其是那些看得見(jiàn)摸得著的鑒別點(diǎn)，真是令我受益匪淺。
之前看到過(guò)陳瑞春老師用苓桂術(shù)甘湯治療慢性腹瀉的案例，與黃師此案從體質(zhì)學(xué)說(shuō)出發(fā)的定方，相映成趣。

好案，水桂枝的提法很新穎。以前對(duì)桂枝體質(zhì)腹痛腹瀉總從常規(guī)考慮小建中湯類(lèi)方，但時(shí)有不效�？磥�(lái)要仔細(xì)分辨桂枝體質(zhì)的亞類(lèi)型，更精細(xì)地辨證才行

    

長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)

案中處處體現(xiàn)黃師體質(zhì)說(shuō)，太棒啦。非常受啟發(fā)。

 有一次我用苓桂術(shù)甘湯治療 同事眩暈癥，女同事消瘦膚白感覺(jué)是個(gè)桂枝體質(zhì)。眩暈無(wú)好轉(zhuǎn)，但是她腹瀉病治好了。

謝謝黃師

學(xué)無(wú)止境啊!

確實(shí)很啟發(fā)人啊

經(jīng)方！精方！

學(xué)習(xí)了

    

學(xué)習(xí)了如何區(qū)別

精采

學(xué)習(xí)了��！好案��！

太喜歡了忍不住收藏了，

受益匪淺，感謝分享！

生動(dòng)地，具體的描述了五苓散與苓桂劑的鑒別，學(xué)習(xí)了！

都是水液代謝的失常，五苓散有水可下，苓桂劑無(wú)水可下。

隔日一劑是何理由?

精彩！�。�

謝分享

五苓散治洞瀉往往有奇效，不過(guò)要方證相對(duì)

真是好帖子

如[果有各類(lèi)體質(zhì)醫(yī)案的集成，有利于體質(zhì)的對(duì)比分析理解，那對(duì)體質(zhì)初學(xué)者就大有裨益了，很期待

好案。學(xué)習(xí)了

山間野人:隔日一劑是何理由??(2012-07-08 07:21)?700)this.width=700;" >

應(yīng)是緩調(diào)之理.

真有受用不淺啊。

五苓散與苓桂劑的鑒別：
“如何與五苓散證相鑒別？主要從體型、腹部的脂肪、體重的變化，口渴的輕重來(lái)鑒別。五苓散證一般表現(xiàn)為偏胖、雖瀉仍肥、腹部脂肪堆積而偏軟、能食易口渴等；而本案患者體型偏瘦、水瀉漸瘦，腹部脂肪少腹肌偏硬、胃納減、口渴輕等。苓桂劑有苓桂術(shù)甘、苓桂棗甘、苓桂姜甘、苓桂味甘湯等。針對(duì)水桂枝者前三方常有合用機(jī)會(huì)�！�
學(xué)習(xí)了，謝謝！

經(jīng)方小醫(yī):如[果有各類(lèi)體質(zhì)醫(yī)案的集成，有利于體質(zhì)的對(duì)比分析理解，那對(duì)體質(zhì)初學(xué)者就大有裨益了，很期待[表情] [表情] ?(2012-08-22 13:41)?700)this.width=700;" >

贊成！說(shuō)出了廣大初學(xué)者的心聲！

為水桂枝，瘀桂枝叫好

一、查仲圣經(jīng)文苓桂術(shù)甘湯條，有曰“心下逆滿、氣上沖胸，起則頭眩、脈沉緊”；有曰“心下有痰飲，胸脅支滿，目�！�；有曰“短氣有微飲”……本案所述癥狀，與經(jīng)文能夠?qū)��?yīng)嗎？不能。所以請(qǐng)解釋?zhuān)簽槭裁幢景笡](méi)有出現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯條經(jīng)文所述癥狀，也可以用苓桂術(shù)甘湯？藥證依據(jù)和經(jīng)文依據(jù)是什么？

二、查苓桂棗甘湯，有曰“其人臍下悸者，欲作奔豚”，本案所述癥狀相關(guān)者為“臍腹疼痛”，此是否為臍下悸之屬？請(qǐng)不要回避。所以請(qǐng)解釋?zhuān)簽槭裁幢景笡](méi)有出現(xiàn)苓桂棗甘湯條經(jīng)文所述癥狀（本人認(rèn)為臍下悸與臍腹疼痛非同證異名)，也可以用苓桂術(shù)棗湯？藥證依據(jù)和經(jīng)文依據(jù)是什么？

三、查茯苓甘草湯條，有曰汗出“不渴者”，本方由五苓散引申而來(lái)，五苓散小便不利，本案云小便正常，是否汗出只字未提，為何用之？請(qǐng)解釋。藥證依據(jù)和經(jīng)文依據(jù)是什么？

四、病案有所述但醫(yī)者沒(méi)有理會(huì)的外證有：怕冷，睡眠較差，易早醒，側(cè)臥位時(shí)有側(cè)臥側(cè)鼻塞。請(qǐng)解釋為什么沒(méi)有理會(huì)它們，經(jīng)文依據(jù)是什么？

五、病案所述“血液大生化檢查：甘油三酯、膽固醇偏高，低密度脂蛋白偏低，其余指標(biāo)在正常范圍。”請(qǐng)解釋這些文字與辯證處方的相關(guān)性在哪里？

六、“5年前因膽石癥行“膽囊切除術(shù)”，有膽汁返流性胃炎、腰椎間盤(pán)突出史。20歲時(shí)頭發(fā)白，染黑發(fā)至今�！闭�(qǐng)解釋這些文字與辯證處方是否有相關(guān)性，如有，經(jīng)文依據(jù)是什么？

七、說(shuō)說(shuō)我的思路：病案描述啰里八嗦一大堆，第一步，我會(huì)歸納具有經(jīng)文援引意義的外證：鼻塞、腹痛、（水樣)下利、怕冷、眠差早醒、小便可、納可、無(wú)渴。第二步，我會(huì)結(jié)合外證援引經(jīng)文，最匹配的經(jīng)文是桂枝人參湯條（鼻塞可視為太陽(yáng)病之外證未除，加利不止，即可援引本條使用本方)。怕冷，我會(huì)考慮加炮附子。腹痛，我會(huì)考慮加白芍。眠差早醒，單憑此證無(wú)法決為用某方，我會(huì)考慮暫不處理。小便可，無(wú)渴，可排除五苓散。

八、談?wù)勎业母邢耄好�家�?yàn)案自然值得我輩學(xué)習(xí)，但案例表述與處方結(jié)論之間好歹要有邏輯分析層次，最基本的，比如本案，第一，哪些外證可以構(gòu)成某方的主結(jié)構(gòu)外證？然后擺事實(shí)講道理，附上經(jīng)文依據(jù)；第二，經(jīng)文湯方如果可以適用于經(jīng)文本身沒(méi)有述及的外證，就要詳加分析，給出分析推理過(guò)程。很多驗(yàn)案是驗(yàn)了，可是究竟你是怎么驗(yàn)的？怎么跟經(jīng)文聯(lián)系起來(lái)了？你不講，人家就無(wú)法想通，叫人怎么把傷寒論條辨湯方應(yīng)用于臨床呢？最后只好對(duì)名家“心向往之”了，治好乖乖拜師了。不講邏輯的醫(yī)案，雖驗(yàn)亦不足取，故吾不從。

秦望子:一、查仲圣經(jīng)文苓桂術(shù)甘湯條，有曰“心下逆滿、氣上沖胸，起則頭眩、脈沉緊”；有曰“心下有痰飲，胸脅支滿，目�！�；有曰“短氣有微飲”……本案所述癥狀，與經(jīng)文能夠?qū)��?yīng)嗎？不能。所 ..?(2013-05-21 22:52)?700)this.width=700;" >

高手啊 重視原文 知其然不知其所以然 是不行的

我是來(lái)學(xué)習(xí)的，有收獲。

好案，秦望子研究精神值得佩服，但 臨床中若每個(gè)體征、癥狀均有合理解釋?zhuān)瑒t太牽強(qiáng)了，那反而誤人。該案好在抓信主要矛盾，有臨床療效驗(yàn)證，分析“水桂枝”三字言簡(jiǎn)意賅，佩服。

秦望子:一、查仲圣經(jīng)文苓桂術(shù)甘湯條，有曰“心下逆滿、氣上沖胸，起則頭眩、脈沉緊”；有曰“心下有痰飲，胸脅支滿，目�！�；有曰“短氣有微飲”……本案所述癥狀，與經(jīng)文能夠?qū)��?yīng)嗎？不能。所 .. (2013-05-21 22:52) 700)this.width=700;" >

欽佩您的細(xì)致。我是這樣理解的：體型瘦長(zhǎng)，皮膚白皙，紋理細(xì)膩，口唇暗紅--------是典型桂枝體質(zhì)。桂枝體質(zhì)的形成正是脈浮緩，易汗出的另一種表達(dá)------都是腠理疏散的意義，所以桂枝體質(zhì)與傷寒論原文的桂枝證是一致的，同源的。所以可以不必完全按照原文來(lái)使用桂枝。水瀉、側(cè)臥下鼻孔塞是水氣的表現(xiàn)。這就可以確定水桂枝的問(wèn)題。也就是苓桂劑的使用依據(jù)。但我也不明白為何要把苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯、苓桂味甘湯和于一方？如果我用就單用苓桂術(shù)甘湯了。

很有啟發(fā)的案例，多謝黃師和網(wǎng)上各版主以及發(fā)文者。