腎著湯合枳術(shù)湯減肥案
黃仕沛
廣東清遠(yuǎn)市李小姐，自2010年10月開(kāi)始，自覺(jué)腹脹明顯，不思飲食，僅能食飯半碗甚至一口，食后脹滿更甚。月經(jīng)量多，經(jīng)期長(zhǎng)，前七天色紅量較多，其后量少，褐色夾血塊，淋漓不斷，最長(zhǎng)持續(xù)三四十天。先后輾轉(zhuǎn)清遠(yuǎn)、廣州、湖北延醫(yī)診治，觀藥方或?yàn)橄麑?dǎo)理氣、或?yàn)榛钛�、或�(yàn)檠a(bǔ)腎溫陽(yáng)、或?yàn)橐鏆饨∑ⅰＲ灿杏?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053526_93067.shtml" target="_blank">當(dāng)歸
四逆湯、
四逆散、
厚樸生
姜半夏甘草人參湯、
五苓散、真武湯者。2012年11月，月經(jīng)期間自服
三七粉，推出很多大塊瘀血，此后月經(jīng)漏下始愈。然腹部脹滿癥狀無(wú)減，體重從110巿斤増至140巿斤。遂有放棄治療之意。 經(jīng)友人介紹，于2013年5月14日來(lái)診。患者精神尚可，面白膚潤(rùn)，腹脹滿如箕，如懷孕四五月，自訴不欲食�？谏钥�，小便不利。舌苔白厚膩，脈沉細(xì)。查體：腹圍98cm。腹診未捫及硬塊，肝脾不大，叩診呈鼓音。雙下肢無(wú)浮腫。先擬枳術(shù)湯三劑，俟作腹部彩超后再議。 復(fù)診（5月17日)：彩超報(bào)告肝、膽、脾、附件均未發(fā)現(xiàn)占位性病變。擬枳術(shù)湯合
桂枝加
茯苓白術(shù)湯，處方：
枳實(shí)90克、白術(shù)30克、
澤瀉60克、
生姜10克、 桂枝15克、
白芍30克、
炙甘草5克。四劑。 三診（ 5月21日)：自訴服上藥后腹中鳴響，大便溏爛，日兩次。并訴及自起病至今，怕冷畏寒，四肢不溫，腰中冷痛重脹，下半身常感如浸冰水之中。即與腎著湯、枳術(shù)湯、
澤瀉湯合方。處方：
干姜30克、茯苓30克、白術(shù)30克、枳實(shí)90克、 澤瀉60克、炙甘草5克。七劑。
四診（5月28日)：自訴服藥后腸蠕動(dòng)明顯加快，矢氣多，大便日二至四次，有時(shí)拉出一堆油亮亮溏便，也有時(shí)拉出黃色粘液爛便。
腰痛減輕，腹部較前松軟得多。仍守上方七劑。五診（6月4日)昨日自量體重132巿斤，腹圍90cm,食后仍有脹悶感，口稍渴。詢(xún)知可以食辣。仍守上方重用干姜更加
附子。處方： 干姜45克、茯苓30克、白術(shù)30克、附子25克、 枳實(shí)90克、澤瀉60克、炙甘草5克。七劑。 按：此例患者腹雖脹滿而不堅(jiān)，舌苔白厚膩，當(dāng)屬“水氣”無(wú)疑�！端貑�(wèn)》“病機(jī)十九條”謂：“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”、“諸脹腹大，皆屬于熱”，實(shí)不可視為金科玉律�！督饏T?水氣》：“心下堅(jiān)大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作，枳術(shù)湯主之�！北纠跤描仔g(shù)湯合桂枝加苓術(shù)湯，重用枳實(shí)以利氣行水。桂枝加苓術(shù)湯源于仲景桂枝去桂加苓術(shù)湯。關(guān)于此方注家有謂實(shí)是去芍，有謂不應(yīng)去桂，各持己見(jiàn)，爭(zhēng)議不休。湯本求眞《漢方新解》認(rèn)為不去芍，也不去桂。就此患者而言，余以為頗合。仲景治水之方多用桂枝，
大棗留中吾故去之，
炙草亦用少量。及至5月21日患者才訴及腰冷畏寒，方悟此乃腎著湯證也�！督饏T》：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢(qián)，甘姜苓術(shù)湯主之。”腎著湯以干姜為主，故重用干姜至45克�；颊叩貌奢d有余，今半月減重8巿斤，已見(jiàn)成效，加附子溫煦下焦，冀崇其本，以收全功也。
