危急難重癥與經(jīng)方:經(jīng)方醫(yī)案—治療一例心衰患者的記錄

關(guān)鍵詞： 傷寒論桂枝經(jīng)方便溏

經(jīng)方醫(yī)案—治療一例心衰患者的記錄
李延祿，男，78歲，于2011 年 10 月 24 日初診，患者自訴：有心衰診斷，有冠狀動(dòng)脈硬化斑塊，有肺心病，有下肢動(dòng)脈硬化等疾病多年�？淘\：胸悶、氣短，雙下肢水腫，夜間陣發(fā)性呼吸困難，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈結(jié)代。處方:
桂枝20g  茯苓30g  炒白術(shù)25g 澤瀉15 g
豬苓10g  附子6g（先煎) 瓜蔞25g 丹參15g
麥冬15g  黨參15g  五味子10g 
6服，一日一劑，水煎服。
2011 年 10 月 31 日，患者來復(fù)診，自訴服上方后，雙下肢水腫緩解，夜間呼吸困難緩解，但仍有夜間難以入睡的情況，舌脈如前。處方：
桂枝20g   茯苓30g   炒白術(shù)25g澤瀉15 g
豬苓10g   附子15g（先煎)瓜蔞25g 丹參15g
麥冬15g   黨參15g 五味子10g   遠(yuǎn)志15g
夜交藤30g  沙參10g
6服，一日一劑，水煎服。
2011年11月7日，患者來診，自訴；活動(dòng)后易汗出，但不乏力，上述癥狀好轉(zhuǎn)，但前天夜晚出現(xiàn)腹脹滿，便不通的情況，自服家中的氣滯胃痛顆粒后脹滿好轉(zhuǎn)，便亦下。
舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦硬、結(jié)代。吾師說是熱藥太多，于是處方如下：
附子10g（先煎)澤瀉10g   茯苓15g 炒白術(shù)25g  
豬苓10g  黨參15g   麥冬15g  五味子10g
丹參15g 瓜蔞25g 火麻仁25g 甘草15g
陳皮15g
小結(jié)，此案患者，我們還將繼續(xù)跟蹤下去，現(xiàn)將吾師的用藥，簡單介紹如下。
初診時(shí)，吾師處以五苓散合生脈飲合方，加附子、瓜蔞、丹參三味藥。五苓散化氣利水，生脈飲益氣生津自不必說，將二者合方，可謂妙矣。加附子，取真武湯之溫陽利水之意；加丹參，以活血化瘀；加瓜蔞，以寬胸理氣、清熱滌痰，當(dāng)然，瓜蔞亦有活血化瘀之功。劉渡舟先生在傷寒論講稿中曾說瓜蔞亦有活血化瘀之功，吾師亦有用瓜蔞、桂枝、赤藥等治療血管瘤的案例，亦是取瓜蔞活血化瘀之功，取桂枝溫通動(dòng)脈之血、赤藥活化靜脈之血之功。二診時(shí)，吾師看患者癥狀好轉(zhuǎn)，加大附子的用量至15g，同時(shí)加沙參10g以補(bǔ)陰，加入遠(yuǎn)志15g、夜交藤30g，以治其眠差。三診時(shí)，患者出現(xiàn)活動(dòng)后易汗出，但不乏力，腹脹滿，便不通，自服家中的氣滯胃痛顆粒后脹滿好轉(zhuǎn)的情況，吾師考慮是熱藥用的過多，故將附子減量至10g，去桂枝，亦減輕五苓散中利尿藥的劑量，同時(shí)加入火麻仁、陳皮、甘草�；颊咦苑�氣滯胃痛顆粒后脹解便通，可見氣滯胃痛顆粒中必有理氣通便的藥。氣滯胃痛顆粒是由傷寒論中經(jīng)典名方四逆散加延胡索、香附而成，多用于肝郁氣滯，胸痞脹滿，胃脘疼痛等癥。其方中含有柴胡，柴胡除具有疏肝理氣、升陽舉陷、活血化瘀外，亦有推陳致新之功（神農(nóng)本草經(jīng)中有記載)，所以氣滯胃痛顆粒便有瀉下之功。關(guān)于柴胡之瀉下之功，可以參考小柴胡湯的功效。小柴胡湯既能治療肝脾不調(diào)的便溏，又能治療上焦不通，津液不下得便秘。我本人亦有服用小柴胡顆粒后出現(xiàn)排便次數(shù)增加的親身感受。故第三次處方時(shí)加入火麻仁以補(bǔ)虛潤腸，加甘草以補(bǔ)虛，加陳皮以除脾胃氣滯，去桂枝，減附子之量。
此列患者，目前正在跟蹤治療中，我會真實(shí)地記錄他的診療經(jīng)過的。敬請期待，待續(xù)！
特附傷寒論中之五苓散、真武湯、四逆散如下：
五苓散：
豬苓十八銖[12g] 茯苓十八銖[12g]  澤瀉一兩六株[20g]  白術(shù)十八銖[12g]
桂枝半兩[8g]
真武湯：
茯苓三兩[15g]　人參二兩[10g]　白術(shù)四兩[20g]　芍藥三兩[15g]
附子二枚[20g]，炮去皮，破八片　
四逆散:
柴胡  枳實(shí)  芍藥  炙甘草 各藥等分，注意傷寒論中的炙甘草與現(xiàn)代用的炙甘草不同，可用生甘草代替。
敬請期待，待續(xù)！

在下拙見，舌質(zhì)暗，舌苔黃膩，不像是適合用生脈飲，我覺得直接以大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療會好一些。

注意傷寒論中的炙甘草與現(xiàn)代用的炙甘草不同
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這個(gè)如何說

你好好查查資料就會明白，黃師書上有的

舌苔，不要太拘泥，關(guān)鍵看體質(zhì)，看病，看證！問一下，大柴胡湯合桂枝茯苓丸如何治水腫，有嘔不止心下急，郁郁微煩的情況嗎，還有，胡希恕老先生是喜用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療哮喘，但需要有方證在這里嘛�？匆粯堑幕卮�，知道一樓是一個(gè)愛學(xué)習(xí)，愛思考的人！

  一點(diǎn)淺見，本例之胃中不適當(dāng)是陰藥用的過多，而不是陽藥之故。其溫陽利水于陽藥是沒有過錯(cuò)的，如此去掉，后面恐怕治療更會有難度。
 又心衰患者胃腸充血，所以飲食一般不好，所以我想問樓主此患者大便情況怎樣，我想應(yīng)當(dāng)是初硬后溏的，便不通是因患者活動(dòng)不多所致，還有病人胃納應(yīng)當(dāng)是不好的。
 再有，遠(yuǎn)志夜交藤為無用之藥，夜間不眠之因是由于患者夜間被憋醒，水氣上沖之故，不是病人因虛而致。
 麥冬沙參亦當(dāng)去掉，不知是溫陽還是滋陰。
 劉渡舟先生 臨證指要 指出這是水氣為病。
 請批評指正。末學(xué)治療此類疾患遵水氣病機(jī)以溫陽收功。

當(dāng)尊重臨床事實(shí)，實(shí)際療效。 劉渡舟先生傷寒論臨證指要，我亦讀過。這類病，各類醫(yī)案上亦有不少，但自己親身經(jīng)歷的最為重要。回答5樓的問題：大便是便秘，而非初硬后溏，胃納亦尚可，溫陽時(shí)不影響滋陰，仲景亦有很多方子溫陽滋陰同用，如炙甘草湯，茯苓四逆湯，芍藥甘草附子湯等等。尊重實(shí)事，我不做過多評論。因?yàn)�，我可以直接不談病機(jī)就可以方證相應(yīng)，但病機(jī)也是要懂的。因?yàn)橐环N病說法可以有很多種。比如此案，你說是水氣為病，也有人說是水火不交，呵呵，其實(shí)我都能理解嘛。但是我一般情況下不說病機(jī)，即使說，也會簡結(jié)地說一些目前中醫(yī)界大多同道都都認(rèn)可的病機(jī)，比如五苓散利水滲濕，真武湯溫陽利水等等。病機(jī)可以是我們同道彼此交流的一種摘要，也可以是我們執(zhí)簡馭繁的工具。有方有證，才是尖端。謝謝樓上坦誠的交流！真誠地感謝！以上僅是個(gè)人的見解，不求你認(rèn)同。

水停血瘀為標(biāo)、腎陽不足為本、真武湯加龍牡

希望論壇能多一些這樣的病案實(shí)錄，

今日有空，特附11月14日和11月21日的治療情況如下：
2011 年 11 月 14 日時(shí)患者依然感覺活動(dòng)后有汗出，舌脈同前。遂對方藥做出以下變化：
附子5g   澤瀉10g 茯苓25g 炒白術(shù)25g  
豬苓15g  桂枝15g 白芍25g 生黃芪50g
黨參15g  麥冬15g 五味子10g  丹參15g  
7服，一日一劑，水煎服 。

2011 年 11 月 21 日時(shí)，患者來診時(shí)，具言頭腦異常清醒，睡眠亦很順暢，夜間憋醒現(xiàn)象亦無，下肢水腫也消失，倍感神清氣爽，舌脈依然同前。吾師遂處方如下：
附子5g   澤瀉10g 茯苓25g 炒白術(shù)25g  
豬苓15g  桂枝15g 白芍25g 生黃芪50g
黨參15g  麥冬15g 五味子10g  丹參15g
升麻6g   柴胡6g  內(nèi)金15g 焦三仙各10g
7服，一日一劑，水煎服。
讓其下次再來時(shí)，在給其開散劑，讓其病后調(diào)服一段時(shí)間。

有興趣的同道可以解釋以下11月14日合11月21日的方子，期待交流�。�！

這個(gè)案例我會如實(shí)記錄的，謝謝關(guān)注�。�！

前幾天又見到老人了，老人現(xiàn)在的狀況不錯(cuò)。

多謝分享

從我個(gè)人治療的慢性心衰病人經(jīng)驗(yàn)看，他們這部分病人實(shí)際上很多都是陰陽兩虛了，甚至陰虛表現(xiàn)得還很嚴(yán)重，很多人都不同程度的出現(xiàn)陰虛型萎縮性胃炎，單純溫陽，尤其是大劑量的附子、干姜長期的的使用是不合適的，吃時(shí)間長了必然引起胃熱，單純的滋陰是更加不行的，只有陰陽雙補(bǔ)，兼通過通過益氣活血等多手段綜合治療可以很大程度改善病人生活治療

KYOWUJYU:從我個(gè)人治療的慢性心衰病人經(jīng)驗(yàn)看，他們這部分病人實(shí)際上很多都是陰陽兩虛了，甚至陰虛表現(xiàn)得還很嚴(yán)重，很多人都不同程度的出現(xiàn)陰虛型萎縮性胃炎，單純溫陽，尤其是大劑量的附子、干姜 ..?(2013-01-05 16:54)?700)this.width=700;" >

好文,頂一下。