下面一則醫(yī)案是大五在廣東省中醫(yī)院實習的一個病案，治療頗費了心思……
患者一般資料：韋某某，女性，74歲于2009-11-11以膝骨關節(jié)病（雙膝骨性關節(jié)炎，右側為重)收入廣東省中醫(yī)院骨三科。既往有帕金森病3年，現(xiàn)癥見右手腕及下顎
震顫。
一.查房記錄
2009-11-17（右膝置換術后第一天)
下午開始
發(fā)熱，復查血象進行性下降，考慮為吸收熱，為機體應激反應，囑患者多飲水。內(nèi)服湯藥以骨科術后活血化瘀通用方
桃紅
四物湯加減，進叁劑。
2009-11-20查房： 發(fā)熱一直未退�；颊咦允銎剿睾苟�，服用知柏
地黃丸后汗出減少，又執(zhí)于市習午后及夜間發(fā)熱多為陰虛之論，且患者有震
顫癥狀，故慣以陰虛發(fā)熱、陰虛風動證治，急書以叁劑
大定風珠+定風湯（
何首烏、白蒺
藜)。
2009-11-23查房： 上方叁劑服盡，不僅發(fā)熱不退，患者自述飲中藥后出現(xiàn)胸悶欲嘔等全身不適，余疑之，愕然。因患者家屬懷疑發(fā)熱為中藥所致，故要求暫停內(nèi)服湯藥。
2009-11-26查房： 停中藥三天患者仍低熱不退，下午5-7點潮熱，惡寒一陣繼之出現(xiàn)發(fā)熱。10天發(fā)熱未除，故詳加問診：納不進，心煩欲嘔，頸肩部不適，出汗多，腹脹，小便出現(xiàn)頻繁（20余次/天)，大便調。右手腕及下顎震顫。舌淡略胖，苔白微膩，脈沉滑尺浮。小便常規(guī)無異常。 中醫(yī)辨證分析：《
傷寒論》96條：“太陽中風五六日，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……小
柴胡湯主之�！庇帧秱摗�84條：“太陽病，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之”；思之震顫象如風起漣漪，乃水氣相擊所致。下午5-7點（酉時)發(fā)熱，乃膀胱主時；少腹?jié)M（腹脹)，小便不利（小便頻)，考慮為膀胱氣化不利，可予
五苓散助膀胱氣化。且頸肩部屬太陽、少陽經(jīng)無疑，綜合分析認為此屬太少合病，乃氣化、樞機不利，水飲作祟所致，予以
小柴胡湯+真武湯+五苓散伍劑進退。
2009-11-29查房： 服用上方兩劑后低熱已退，肢體震顫明顯減輕！然小便頻急如前？？？，納谷不馨。
2009-11-30
下午再次出現(xiàn)低熱，小便仍多。患者精神機體較差，故予
氨基酸加強營養(yǎng)，
燈盞花素針活血通絡。怎料翌日患者小便則漸轉正常！驚呼！小便如常究竟為何所為？！ （注明：12-1和12-2因輸血、輸注
白蛋白出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，未予討論。)
2009-12-2至2009-12-9 期間仍反復低熱不退，患者精神恍惚，術膝傷口疼痛較甚，時或胸悶等不適，嘆氣則舒，納呆，
失眠，二便調。舌淡略胖，苔白微膩，脈沉滑。查各癌標未見異常。
中醫(yī)辨證：考慮術后傷氣傷血，低熱、神疲、喜嘆氣此非中氣下陷、陰火上沖呼？中氣不足，中焦脾胃之樞紐失常，導致升降失調：清陽不升故而出現(xiàn)乏力、喜嘆氣；濁陰不降可見胸悶、納呆、低熱。故再次改弦易轍大膽書以
補中益氣湯合張錫純
升陷湯化裁。
2009-12-9查房： 藥后患者精神慢慢轉佳，胃納亦有所好轉，但仍述下午5-7點低熱（37.8℃左右)，自訴發(fā)熱時則全身不適，莫可名狀。眠差，今日小便次數(shù)復多（平均半小時一次)，大便可。舌淡略胖，苔白微膩，脈沉滑。查體：術膝腫熱疼痛，不紅，膚溫較高。 辨證分析：患者仍低熱不退，且有情志不暢，考慮術后多氣血瘀滯，此非血郁發(fā)熱呼？！ 暫予
血府逐瘀湯+四神煎兩劑試之，以觀效機。
2009-12-11查房： 患者神清，精神好轉，已無發(fā)熱，術膝疼痛腫熱明顯減輕，納眠見好轉，小便正常，大便可，舌脈同前。12月14日患者諸癥改善出院。
二.辨證得失體會
1．中醫(yī)治病可以完全撇開現(xiàn)代西醫(yī)的病名，只要按照其本身的辨證論治來，往往可以起到意想不到的效果。治病既要知常法，更要熟知一些特殊情況。不拘常法，方可靈活變通，這樣才不至于落入俗套。中醫(yī)治病的精髓便在于此。
2．淺談水飲顫證 《傷寒論》67條：“傷寒論若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，
苓桂術甘湯主之�！薄督饏T要略》水氣病篇：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動，
防己茯苓湯主之�！薄吧頌檎裾駬u”、“四肢聶聶動”及真武湯之“身瞤動”豈非顫之異詞呼？！今之吾輩所論顫證，動不動言陰虛風動。然者顫證不僅僅如是。象之，以石擊之水，則起漣漪；亦如刮風則起浪。水浪即如顫也，石擊、刮風即如《金匱要略》水氣之氣也。因此本人認為陽虛水飲內(nèi)泛所致顫證可有之。怪病多痰，怪病多飲，水飲顫證也就不難理解了。
3．論
血郁發(fā)熱
詳細閱讀本醫(yī)案后，請容許我多問幾個為什么：一為什么小柴胡湯能解決發(fā)熱而不能解決小便頻急問題？二11-30那天為什么加了
燈盞花素針翌日小便就正常？三為什么血府逐瘀湯能盡愈發(fā)熱、小便問題，而
桃紅四物湯卻不能治愈發(fā)熱？其實仔細分析則不難發(fā)覺有兩個很重要的知識點。 一是血郁與血瘀的問題；二是血瘀與小便的關系。只要弄清楚這兩點，一切都好解釋了。血郁與血瘀的問題即是血府逐瘀湯與桃紅四物湯、燈盞花素針的不同；血瘀與氣郁不同即是血府逐瘀湯與小柴胡湯的區(qū)別�！督饏T要略》水氣病篇有“血不利則為水”之語，即本病所謂江河淤阻，河堤決也！血瘀可以導致小便的問題，也即加了燈盞花素針小便就見好轉的情況。然為何桃紅四物湯、燈盞花素針解決不了發(fā)熱的問題，其根本在于血府逐瘀湯還有疏通氣機，使瘀血之郁得宣散；小柴胡湯退熱卻不能治愈小便頻急，緣于它只能解決一時之氣郁而未能散久滯之瘀血故耳。 曾憶起王清任《醫(yī)林改錯》血府逐瘀湯有治晚發(fā)一陣熱的記載，則恍然大悟。 此外補中益氣湯整體調理患者乏力、納差等癥狀效果尚可，可以考慮其樞轉中焦有關，也即疏通氣機。
4．“血不利則為水”體會
曾回憶一下肢
水腫患者，很典型
腎陽虛水犯真武湯證，一醫(yī)生用了真武湯其效果卻欠理想。乃提意見說不妨加些活血利水諸如川
牛膝、
澤蘭、
地龍等品。孰料效果非凡！《
血證論》指出：“瘀血化水” 亦發(fā)水腫，誠如也。
以上為本人思考，文中觀點及分析若有不當，寄希望論壇諸位不吝賜教：此案頗費周折，或許有更好的治療方案！�。�？ 
