黃煌教授臨證病案:一女痤瘡案

謝某，女，24歲。2010年10月30日初診。
體瘦，膚白，單眼皮，眼裂小，焦慮不安貌。
痤瘡，多發(fā)于面部和背部，以面部為甚，瘡體高突色紅，有白色小膿頭，局部疼痛瘙癢，一般于經(jīng)前加重，經(jīng)后漸好轉(zhuǎn)。曾于省中醫(yī)院就診，服用大量清熱藥，但藥后腹瀉。月經(jīng)周期準(zhǔn)，經(jīng)期約一周，經(jīng)量多，有血塊，經(jīng)前乳脹。有明顯的疲勞感，白天疲倦乏力、嗜睡，夜寐多夢(mèng)、盜汗，入睡尚不困難，但有時(shí)會(huì)被噩夢(mèng)嚇醒，易早醒，醒后即感疲勞。四肢冷，食欲佳，時(shí)有腹脹，大便時(shí)干時(shí)稀。因臉面不光整而心情不佳，易煩躁。咽紅，脈細(xì)弦，80次/min。
處方1： 7劑，日一劑待癥狀緩解后，7劑，隔日一劑

二診：時(shí)值經(jīng)期，面部痤瘡大發(fā)，據(jù)其觀察，頭發(fā)觸碰到面部之處易生痤瘡，遂將劉海全部夾起，夜臥時(shí)接觸枕巾的一側(cè)面部亦好發(fā)痤瘡，因而無(wú)法側(cè)臥。四肢怕冷，口渴甚，尿急尿頻，自述口渴欲飲，飲后欲如廁。大便不成形，經(jīng)期易腹瀉，睡眠仍多夢(mèng)早醒。舌暗淡，舌尖紅，脈細(xì)弦，80次/min。
處方2：（換方)   15劑，日一劑

三診：服藥后未見(jiàn)新生痤瘡，瘡體由高突漸為平坦，但痘痕色暗較深；晚上疲勞感明顯，思睡，凌晨四、五點(diǎn)易醒，醒后手臂麻木、頸部肌肉酸痛；四肢冰冷好轉(zhuǎn)。本次月經(jīng)色暗，有暗紅色血塊，經(jīng)前乳脹。近日晚餐多食后小腹脹痛，小便頻，大便干結(jié)，日一次。上腹部壓痛，皮膚敏感，彎腰及進(jìn)出房間時(shí)臉頰易發(fā)紅發(fā)熱，背部刮痧量多，下肢皮膚干燥，脈搏72次/min。
處方3：（換方) 15劑，日一劑

四診：服藥后痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，痘痕變淡漸消。經(jīng)前一周胃納馨，而值經(jīng)期，食欲反不佳。四肢冷，腹肌緊張。舌淡紅。
處方3：（三診原方)15劑，隔日一劑

五診：面部皮膚漸光滑，瘡體仍有硬結(jié)但按之不痛，大痤瘡無(wú)新生，小痤瘡好發(fā)。本次月經(jīng)量大，經(jīng)前痤瘡加重，經(jīng)前疲乏。自覺(jué)疲勞，手腳冰涼，大便成形，每日至少一次，夜寐定時(shí)醒。舌下靜脈顯見(jiàn)，下肢皮膚不干燥。
處方3：（三診原方續(xù)服) 21劑，吃吃停停

該患者情況待繼續(xù)觀察。。。

麻杏薏甘湯否？

小柴胡加桂枝茯苓之意

一診方用八味解郁湯
二診方用小柴胡合當(dāng)歸芍藥散
三診方用小柴胡合桂枝茯苓丸

小柴胡湯+葛根湯

柴苓湯

此患者宜柴胡類方，桂苓甘露飲，桂枝茯苓丸

一診桂枝加龍骨牡蠣湯
二診小柴胡合五苓散
三診大柴胡合桂枝茯苓丸

1、柴胡加龍骨牡蠣湯  2、柴胡桂枝干姜湯加五苓散  3、八味活血湯合桂枝茯苓丸。

實(shí)力不夠，只考慮一診情況：

痤瘡，要除在表的濕熱；
四肢冷、大便不正常、重用清熱則腹瀉，要溫脾暖胃；
從月經(jīng)、睡眠、腹脹的角度看，應(yīng)該要疏肝解郁；


處方要集清熱、溫中、行氣于一體；考慮用甘草瀉心湯+四逆散

1、荊芥連翹湯
2、柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散
3、八味活血湯加制大黃丹參

處方1（柴牡湯)：柴胡15 黃芩5 姜半夏10 黨參10 茯苓15 桂枝12 制大黃3 龍骨15 牡蠣15干姜5 紅棗20
處方2（柴歸湯+柴苓湯+荊防)：柴胡15黃芩5 姜半夏10 黨參10 生甘草5 當(dāng)歸10 川芎15 白芍30 白術(shù)10 茯苓15 澤瀉15 荊芥15防風(fēng)15 連翹20 桂枝15 豬苓15 干姜5 紅棗20
處方3（活血湯+桂苓丸)：柴胡15白芍15枳殼15生甘草5當(dāng)歸10川芎10桃仁15紅花10桂枝15丹皮15茯苓15赤芍15

處方1:八味除煩湯合當(dāng)歸芍藥散
處方2:小三診大柴胡合桂枝茯苓丸
處方3:小柴胡合桂枝茯苓丸

不好意思,處方2寫錯(cuò)了,應(yīng)為小柴胡合五苓散

柴胡體質(zhì), 呈火熱癥狀,  基本方:  八味解郁合荊芥連翹湯.

1、柴胡加龍骨牡蠣湯加半夏厚樸湯
2、柴苓湯
3、大柴胡湯加桂枝茯苓丸
4、
5、四逆散加桂枝茯苓丸

也湊湊熱鬧
一診：柴胡桂枝湯（龍牡)+四逆散
二診：柴胡桂枝干姜湯+桂枝茯苓丸
三診：桂枝加附子湯+龍骨、牡蠣、砂仁

1.大柴胡湯+桂枝龍牡湯+附子
2.桂枝龍牡湯+四逆湯+酸棗仁
3.大柴胡湯+桂苓湯

真武湯+桂枝茯苓丸

1診小柴胡葛根湯2診柴胡桂枝干姜湯加荊防3診桂枝茯苓丸大黃

錯(cuò)2診柴胡龍牳湯

        

這個(gè)病人好像很容易治療，但開(kāi)得方藥可能會(huì)多以點(diǎn)，沒(méi)辦法分析原因，是否有聯(lián)系，但有效率都是很高得