組織學(xué)與胚胎學(xué):二、生殖系統(tǒng)的發(fā)生

胚胎的遺傳性別雖決定于受精時(shí)與卵子結(jié)合的精子種類（23，X或23，Y)，但直到胚胎第7周，生殖腺才開(kāi)始有性別的形態(tài)學(xué)特征。在胚胎早期，男性和女性的生殖系統(tǒng)是相似的，稱為生殖器官未分化期。胚胎的外生殖器則要到第9周才能辨認(rèn)性別，因此，生殖系統(tǒng)（包括生殖腺、生殖管道及外生殖器)在發(fā)生中均可分為性未分化和性分化兩個(gè)階段。

（一)睪丸和卵巢的發(fā)生

生殖腺來(lái)自體腔上皮、下皮下方的間充質(zhì)及原始生殖細(xì)胞三個(gè)不同的部分。

1．未分化性腺的發(fā)生 人胚第5周時(shí)，左、右中腎嵴內(nèi)側(cè)的表面上皮下方間充質(zhì)細(xì)胞增殖，形成一對(duì)縱行的生殖腺嵴（圖23－2)。不久，生殖腺嵴的表面上皮向其下方的間充質(zhì)生出許多不的細(xì)胞索，稱初級(jí)性索（primary sex cord)。胚胎第4周時(shí)，位于卵黃囊后壁近尿囊處有許多源于內(nèi)胚層的大圓形細(xì)胞，稱原始生殖細(xì)胞（primodial germ cell)。它們于第6周經(jīng)背側(cè)腸系膜陸續(xù)向生殖腺嵴遷移，約在1周內(nèi)遷移完成，原始生殖細(xì)胞進(jìn)入初級(jí)性索內(nèi)（圖23－8)。

圖23－8 原始生殖細(xì)胞及其遷移示意圖

2．睪丸的發(fā)生原始生殖腺有向卵巢方向分化的自然趨勢(shì)。若原始生殖細(xì)胞及生殖腺嵴細(xì)胞膜表面均具有組織相容性Y抗原（histocompatibility Y antigen H-Y抗原)時(shí)，原始生殖腺才向睪丸方向發(fā)育。一般情況下，性染色體為XY的體細(xì)胞胞膜上有H-Y抗原，而性染色體為Xwww.med126.comX的體細(xì)胞胞膜上則無(wú)H-Y抗原，故具有Y性染色體的體細(xì)胞，對(duì)未分化生殖腺向睪丸方向分化起決定性作用。目前認(rèn)為，編碼H-Y抗原的基因位于Y染色體的短臂近著絲點(diǎn)的部位。人胚第7周，在H-Y抗原的影響下，初級(jí)性索增殖，并與表面上皮分離，向生殖腺嵴深部生長(zhǎng)，分化為細(xì)長(zhǎng)彎曲的袢狀生精小管，其末端下互連接形成睪丸網(wǎng)。第8周時(shí)，表面上皮下方的間充形成一層白膜，分散在生精小管之間的間充質(zhì)細(xì)胞分化為睪丸間質(zhì)細(xì)胞，并分泌雄激素。在人胚14～18周，間質(zhì)細(xì)胞占睪丸體積一半以上，隨后數(shù)目迅即下降，出生后睪丸內(nèi)幾乎見(jiàn)不到間質(zhì)細(xì)胞，直至青春期才重現(xiàn)。胚胎時(shí)期的生精小管為實(shí)心細(xì)胞索，內(nèi)含兩類細(xì)胞，即由初級(jí)性索分化來(lái)的支持細(xì)胞和原始生殖細(xì)胞分化的精原細(xì)胞。生精小管的這種結(jié)構(gòu)狀態(tài)持續(xù)至青春期前（圖23－9)。

圖23－9 睪丸與卵巢的分化

3．卵巢的發(fā)生若體細(xì)胞和原始生殖細(xì)胞的膜上無(wú)H－Y抗原，則未分化性腺自然向卵巢方向分化。卵巢的形成比睪丸晚。人胚第10周后，初級(jí)性索向深部生長(zhǎng)，在該處形成不完善的卵巢網(wǎng)。隨后，初級(jí)性索與卵巢網(wǎng)都退化，被血管和基質(zhì)所替代。成為卵巢髓質(zhì)。此后，生殖腺表面上皮又形成新的細(xì)胞索，稱次級(jí)性索（secondary sex cord)或皮質(zhì)索（cortical cord)，它們較短，分散于皮質(zhì)內(nèi)。約在人胚第16周時(shí)，皮質(zhì)索斷裂成許多孤立的細(xì)胞團(tuán)，即為原始卵泡。原始卵泡的中央是一個(gè)由原始生殖細(xì)胞分化來(lái)的卵原細(xì)胞，周圍是一層由皮質(zhì)索細(xì)胞分化來(lái)的小而扁平的卵泡細(xì)胞。卵泡之間的間充質(zhì)組成卵巢基質(zhì)（圖23－9)。胚胎時(shí)期的卵原細(xì)胞可分裂增生，并分化為初級(jí)卵母細(xì)胞。足月胎兒的卵巢內(nèi)約有100萬(wàn)個(gè)初級(jí)卵泡，盡管在母體促腺激素的刺激下，有部分卵泡可生長(zhǎng)發(fā)育，但它們很快退化，而大多數(shù)的初級(jí)卵泡一直持續(xù)至青春期前。

4．睪丸和卵巢的下降 生殖腺最初位于后腹壁的上方，在其尾側(cè)有一條由中胚層形成的索狀結(jié)構(gòu)，稱引帶（gubernaculum)，它的末端與陰唇陰囊隆起相連，隨著胚體長(zhǎng)大，引帶相對(duì)縮短，導(dǎo)致生殖腺的下降。第3個(gè)月時(shí)，生殖腺已位于盆腔，卵巢即停留在骨盆緣下方，睪丸則繼續(xù)下降，于第7～8個(gè)月時(shí)抵達(dá)陰囊。當(dāng)睪刃下降通過(guò)腹股溝管時(shí)，腹膜形成鞘突包于睪丸的周圍，隨同睪丸進(jìn)入陰囊，鞘突成為鞘膜腔。然后，鞘膜腔與腹膜腔之間的通道逐漸封閉（圖23－10)。

圖23－10 睪丸下降

（二)生殖管道的發(fā)生和演變

1．未分化期 人胚第6周時(shí)，男女兩性胚胎都具有兩套生殖管，即中腎管和中腎旁管（paramesonephric duct，又稱Müller管)。中腎旁管由體腔上皮內(nèi)陷卷褶而成，上段位于中腎管的外側(cè)，兩者相互平行；中段彎向內(nèi)側(cè)，越過(guò)中腎管的腹面，到達(dá)中腎管的內(nèi)側(cè)；下段的左、右中腎旁管在中線合并。中腎旁管上端呈漏斗形開(kāi)口于腹腔，下端是盲端，突入尿生殖竇的背側(cè)壁，在竇腔內(nèi)形成一隆起，稱竇結(jié)節(jié)（sinus tubercle,，又稱Müller結(jié)節(jié))。中腎管開(kāi)口于竇結(jié)節(jié)的兩側(cè)（圖23－11)。

圖23－11 女性生殖管道的演變A第3個(gè)月 B卵巢下降后

2．女性生殖管道的分化若生殖腺分化為卵巢，因缺乏睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素的作用，中腎管逐漸退化；同時(shí)，因缺乏睪丸支持細(xì)胞分泌的抗中腎旁管激素的抑制作用，中腎旁管則充分發(fā)育。中腎旁上段和中段分化形成輸卵管；兩側(cè)的下段在中央愈合形成子宮及陰道穹隆部。陰道的其余部分則由尿生殖竇后壁的竇結(jié)節(jié)增生而成的陰道板形成。陰道板起初為實(shí)心結(jié)構(gòu)，在胚胎第5個(gè)月時(shí)，演變成管道,，內(nèi)端與子宮相通，外端與尿生殖竇腔之間有處女膜相隔（圖23－11，23－12)。

圖23-12 子宮和陰道的形成

3．男性生殖管道的分化若生殖腺分化為睪丸，間質(zhì)細(xì)胞分泌的雄激素促進(jìn)中腎管發(fā)育，同時(shí)支持細(xì)胞產(chǎn)生的抗中腎旁管激素抑制中腎旁管的發(fā)育f1411.cn/shiti/，使其逐漸退化。雄激素促使與睪丸相鄰的十幾條中腎小管發(fā)育為附睪的輸出小管，中腎管頭端增長(zhǎng)彎曲成附睪管，中段變直形成輸精管，尾端成為射精管的精囊（圖23－13)。

圖23-13 男性生殖管道的演變

A第3個(gè)月　B睪丸下降后

（三)外生殖器的發(fā)生

1．未分化期 人胚第9周前，外生殖器不能分辨性別。第5周初，尿生殖膜的頭側(cè)形成一隆起，稱生殖結(jié)節(jié)（genital tubercle)。尿生殖膜的兩側(cè)各有兩條隆起，內(nèi)側(cè)的較小，為尿生殖褶（urogenital fold)，外側(cè)的較大，為陰唇陰囊隆起（labio-scrotal swelling)。尿生殖褶之間的冊(cè)陷為尿道溝，溝底覆有尿生殖膜。第7周時(shí)，尿生殖膜破裂。

2．生殖結(jié)節(jié)伸長(zhǎng)殂成陰莖，兩側(cè)的尿生殖褶沿陰莖的腹側(cè)面，從后向前合并成管，形成尿道海綿體部。左右陰唇陰囊隆起移向尾側(cè)，并相互靠攏，在中線處愈合成陰囊（圖23－14)。

3．女性外生殖器分化因無(wú)雄激素的作用，外生殖器自然向女性分化。生殖結(jié)節(jié)略增大，形成陰蒂。兩側(cè)的尿生殖褶不合并,形成小陰唇。左右陰唇陰囊隆起在陰蒂前方愈合，形成陰阜，后方愈合形成陰唇后連合，大部分不愈合成為大陰唇。尿道溝擴(kuò)展，并與尿生殖竇下段共同形成陰道前庭（圖23－14)。

圖23－14 男、女外生殖器的發(fā)育

（四)生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)畸形

1．陷睪睪丸未下降至陰囊而停留在腹腔或腹股溝等處 ，稱隱睪（crytorchidism)（圖23－15)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有30％的早產(chǎn)兒及3％的新生兒睪丸未降入陰囊，其中大部分在一歲未可降入陰囊，仍有約1％為單側(cè)或雙側(cè)隱睪。因腹腔溫度高于阻囊，故隱睪會(huì)影響精子發(fā)生，雙側(cè)隱睪可造成不育。

2．先天性腹股溝疝 先天性腹股溝疝（congenital inguinal hernia)多見(jiàn)于男性。若腹腔與鞘突間的通道沒(méi)有閉合，當(dāng)腹壓增大時(shí)，部分腸袢可突入鞘膜腔，形成先天性腹股溝疝（圖23－15)。

3．雙子宮 雙子宮（double uterus)是因左右中腎旁管的下段未愈合所致。較常見(jiàn)的是上半部未全愈合，形成雙角子宮。若同時(shí)伴有陰道縱隔，則為雙子宮雙陰道（圖23－15)。

4．陰道閉鎖 陰道閉鎖（viginal atresia)或因竇結(jié)節(jié)未形成陰道板，或因陰道板未形成管腔。有的為處女膜未穿通，外觀不見(jiàn)陰道。

5．尿道下裂因左右尿生殖褶未能在正中愈合，造成陰莖腹側(cè)面有尿道開(kāi)口，稱尿道下裂（hypospadias)，發(fā)病率約為1‰～3.3‰（圖23－15)。

圖23－15 生殖系統(tǒng)先天性畸形

A隱睪 B先天性腹股溝疝 C尿道下裂 D雙子宮雙陰道

6．兩性畸形 兩性畸形（hemaphroditism)又稱半陰陽(yáng)，是因性分化異常導(dǎo)致不同程度的性別畸形，患者的外生殖器常男女分辨不清。按生殖腺結(jié)構(gòu)不同。兩性畸形可分為兩類：①真兩性畸形，極為罕見(jiàn)，患者體內(nèi)同時(shí)有睪丸及卵巢，性染色體屬嵌合型，即具有46，xy和46，xx兩種染色體組型，第二性征可呈男性或女性，但外生殖器男女分辨不清。②假兩假畸形，患者體內(nèi)只有一種生殖腺，按所含睪丸或卵巢的不同，又可區(qū)分為男性假兩性畸形和女性假兩性畸形。前者雖具睪丸，但外生殖器似女性，染色體組型為46，xy，主要由于雄激素分泌不足所致；后者具有卵巢，但外生殖器似男性，染色體組型為46，xx，由于雄激素分泌過(guò)多所致，常見(jiàn)為先天性男性化腎上腺增生癥，腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多雄激素，使外生殖器男性化。

7．睪丸女性化綜合征 睪丸女性化綜合征（testicular feminization syndrome)患者雖有睪丸，也能分泌雄激素，染色體組型為46，xy，但因體細(xì)胞和中腎細(xì)胞缺乏雄激素受體，使中腎管未能發(fā)育為男性生殖管道，外生殖器也未向男性方向分化，而睪丸支持細(xì)胞產(chǎn)生的抗中腎旁管管激素仍能抑制中腎旁管的發(fā)育，故輸卵管與子宮也未能發(fā)育，患者外陰呈女性，且具有女性第二性征。