（摘
桂枝湯類方部份)
日本醫(yī)家對
麻黃湯和
桂枝湯類方的研究（摘桂枝湯類方部份)
— ――讀江布洋一郎的《經方醫(yī)學》 張再良
上海中醫(yī)藥大學 (上海 200032)
拙文《經方理論研究的新說》(發(fā)表在《上海 中醫(yī) 藥大學學報)2001年第 3、4期)曾介紹了江布氏《經方醫(yī)學》的部分內容 ，江布氏對經方的思考和理解引 起了讀者的關注。現將其有關
麻黃湯和桂枝湯類方的內容 ，加以整理和歸納 ，補充于下 ：
1 桂枝湯類方
1．1 桂枝加
芍藥湯證、桂枝加
大黃湯證
兩方之用 ，皆因誤下而損傷了胃氣 ，風邪從肌部經下膈 、心下內陷至小腸 。由于胃氣損傷 ，正氣不足 ，所以基本沒有化熱 ；但小腸氣機紊亂 ，故見“腹?jié)M”；小腸之絡受阻不通而“時痛”，嚴重時為“大實痛”。由于邪已內陷入里，故基本脈象為“沉”。本方以芍藥 六兩通小腸 之絡 ，降心下 、胃、小腸 、大腸之氣 ，如由“滿”進而變?yōu)椤按髮嵧础睍r ，僅用芍藥六兩力量不夠 ，須加大黃二兩 ，以增下降之力 。小腸的運動減弱則產生腹?jié)M，運動亢進則引起下利。以上兩方，也可以看作太陰病的代表方。一般認為太陰屬脾，治療當用
人參湯(
理中丸)，實際上人參湯應為陽明
寒證之治 ，四逆輩所治已非典型的太陰病。
1．2 小建中湯證
其方之用 ，針對①正氣不足；②氣機紊亂 ；③ 血絡不通。小建中湯所對應的臟腑為胃和腎，用膠飴 、
大棗、生
姜、
甘草以生胃之氣津，通過桂枝、芍藥的作用輸送到全身。芍藥加倍，其目的主要是為了輸胃氣入腎，所以，小建中湯補益的對象主要是腎。悸 、衄 、煩 、咽干 口燥等是由于胃氣不能內守而上越至心下 、胸及頭面部所致 。胃氣不守 ，過多地留于肌部而為濕熱 ，肌部之氣回流惡化而致四肢酸疼 ，手足煩熱。手足煩熱與
腎陰虛也有關。腎的氣陰不足，固攝失調，故“失精”。本方證所治
虛勞病 ，原來有全身氣血津液的不足，此也可影響血脈運行，本方證胃氣過多地向上、向外，使胃氣生血 、行血的作用失調 ，血絡不通 ，造成腹中痛 ，里急 。本方用多量的膠飴補助胃的氣津 ，因為血是由胃津變化而生。
1．3
黃芪建中湯證
方中黃芪之量應該加倍，以黃芪、桂枝對應芍藥的內向、下降之性，使氣血流通全身，其力量強于桂枝湯。本方是十分有效且常用的補劑 ，江布氏的常用劑量為黃芪30g、桂枝15g、芍藥30g、大棗15g、
生姜15g、炙干草10g、膠飴2塊。臨床上可分別加用活血 、滋陰、止血 、利水 、固腎、助陽、化飲、化痰 、清熱之品。《千金方》
當歸建中湯主治也是
腹痛 ，加當歸以助桂枝、芍藥的通絡作用。在選用活血藥物時，有三點必須 考慮 ：① 推動血的去路 ，如當歸、
川芎 、
丹皮；②促進血的回路，如芍藥 ；③改變血的性狀，如
桃仁、蟲類藥。
1．4 桂枝去
芍藥湯和桂枝去芍藥加
附子湯證
兩方皆從由誤下傷正著眼。脈促為表未解 ，胸滿為氣已虛，由于芍藥有下降正氣的作用，所以對上焦氣虛之證原則上不能用 。本方主要用于祛除殘存于肌部的風邪，加附子為了鼓舞腎氣，振奮后通路上的衛(wèi)氣。
1．5
炙甘草湯證
該方也是桂枝湯的加減方。桂枝湯去芍藥 ，強化了桂枝湯趨上的作用 ，這一點與桂枝去芍藥湯相
同；不同的是為了補助胃津 、胃陰 ，較多使用生
地黃 、
阿膠 、
麥門冬、麻仁等，又加大了甘草、大棗的用量 ，桂枝將陰津上輸至肺 、心、
心包 ，改善了心包 、心和肺的病證 。炙甘草湯去桂枝加芍藥就有補腎作用，再加附子又有了補 陽作用 。所謂動悸可以在胃氣過量上升 ，腎氣上沖、脈律不齊時感覺到 ，本方證屬后者。全身氣血津液不足 (氣陰不足 )者 ，若心包的陰陽失調 ，可見出冷汗 ，胸或心下苦悶 ，脈律不齊和心動悸等證 ，這類患者未發(fā)作時如常人 ，發(fā)作嚴重時10天或 3、4個月內會死亡。本方證可看作
心絞痛、心 肌梗死或重證心律不齊。
1．6 桂枝去桂加
茯苓白術湯證
由太陽
傷寒誤用桂枝湯所致，外束于皮部的寒邪化熱 ，內滯于肌部到心下的范圍。心下的升降出
入失調 ，故 “心下滿微痛”。同時，水濕廣泛地存在于肌部 、心下 、小腸 、膀胱 ，故“小便不利”。皮部已無外邪，故無惡寒。由于肌部肉部的濕熱存在，使氣津不能營養(yǎng)頭項部的筋脈和肌肉，故見“頭項強痛”。本方用芍藥 、茯苓 、白術將皮部 、肌部 、肉部的濕通過皮部 、腠理 、肌部 、心下 、小腸通導到膀胱 ，同時，將心下之邪也通過利水而排出。此與真武湯、附子湯的用藥相似。茯苓提高膀胱之氣化，芍藥不僅推動從肌部至心下、膀胱的回流，而且與茯苓相配能肅降血中之津，茯苓與
杏仁相配 ，能下降肺與胸中之濕 。
1．7 桂枝加桂湯證
由誤下造成皮部的邪氣內陷肌部，皮腠閉塞，胃氣也下陷，胃氣不能向上、向外，只能過多地流向腎，此時后通的衛(wèi)氣因皮腠閉塞而不能外出，所以氣只能從腎往上沖。此證的關鍵是腠理閉塞，故一般無汗 。升降出入(特別是心下)失調 ，故氣從腎向心上沖，這在原文被闡述為從少腹上至心 。氣在心下、胸的通路并非只有一條，一部分的通路有了障礙，只能走其他通路。沿生理之路往上為上沖，沿生理之路逆行為上逆 。
1．8 桂枝甘草湯證
因發(fā)汗過多耗損了脈外之氣，由于脈外之氣是經胃、肺、心包供給的，故此時心包之氣亦虧虛 ，出現 “其人叉手自冒心”。心下升降失調而見“心下悸”。本方與桂枝去芍藥湯相近 ，不用大棗、生姜是為了迅速將胃氣上輸心包 ，所以本方桂枝、甘草一次的用量分別是桂枝去芍藥湯的4倍和3倍 。
1．9 桂枝甘
草龍骨
牡蠣湯證
由火逆引起，以氣陰不足特別是陰不足為主，所以一次性大量地用桂枝無異于火上加油。本方用二兩甘草守胃氣，桂枝僅用一兩，將胃氣送往心包 。對于陰虛、心神不寧所致的煩躁 ，先用
龍骨、牡蠣安神，以后可進一步用炙甘草湯等補氣養(yǎng)陰。
1．10 桂枝加龍骨牡蠣湯證
由于胃氣的供給不足，造成所有的臟腑、器官、組織的氣血津液均不足，特別是腎陰不足，因而陽氣過亢，表現為失精、
夢交。本方以桂枝湯將胃氣全方
位地輸出，以龍骨、牡蠣安神，并增強腎的固攝作用 。
1．11 桂枝去芍藥加
蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證
為火逆發(fā)汗 ，導致心包的氣陰不足，外邪殘存于肌部 ，一部分內陷于膈 。對此病理變化 ，用桂枝湯去芍藥加龍骨 、牡蠣 ，對內陷于膈間之邪選用蜀漆 ，如不用 ，有可能引起瘧病 。膈有上中下三層 ，上層對應皮部 ，中層對應??下層對應肌部 。上層用麻黃 ，中層用
柴胡 ，下層用桂枝 ，本方證為邪在于下。
1．12
黃芪桂枝五物湯證
主要是體表的氣血不足，在臟腑中為胃
腎氣虛。由于皮部之氣不足 ，故肺氣虧虛。一般風邪從腠理 侵入肌部，但本方證是從衛(wèi)氣的后通路逆行人腎，與麻黃附子
細辛湯相同。方中以生姜六兩鼓舞胃氣， 桂枝與黃芪相配推進前通衛(wèi)氣 、脈中之血和脈外之氣 ，生姜、芍藥供胃氣于腎 ，推進后通之衛(wèi)氣，驅散后通路上的風邪。這一點與真武湯、小建中湯的方意相同。本方能迅速地將胃氣輸送到所需之處，胃氣本身的不足尚不十分明顯，臨床上常用于倦怠乏力及部分麻痹性或痙攣性疾患 。王清任的
補陽還五湯據說以此為基礎，王氏對桂枝 、大棗 、生姜的重要性實在有欠理解。當然 ，本方也可加用當歸 、川芎 、
地龍 。
1．13 芪芍桂酒湯與桂枝加
黃芪湯證
適用于黃汗病。引起黃汗的原因，內由于肺
胃氣虛，外由于“汗出入水中浴”，水濕直接入侵腠理。在治療上著眼于改善腠理的宣泄，清除存在于肌部和肉部的濕及郁熱 ，為此 ，要用發(fā)汗和祛濕的方法 。方中以黃芪增強肺的宣散 ，黃芪與桂枝相合推進脈外之氣 、皮部之氣 、肌部之氣的循行 ，并有利于發(fā)汗 。黃芪與芍藥相配加強肌部的回流 ，消除肌部和肉部之濕。
苦酒能“散水氣”(《名醫(yī)別錄》)，可以看作是一味祛濕藥。顯然 ，芪芍桂酒湯利濕強于發(fā)汗 ，桂枝加黃芪湯發(fā)汗強于利濕。如此看來 ，黃芪與桂枝、黃芪與芍藥的配合 ，相似于麻黃與桂枝、麻黃與芍藥的配合，簡單地可以將本方看作用于虛證的麻黃湯。
1．14 當歸
四逆湯證
該方由桂枝湯加當歸、
通草、細辛組合而成。方中無生姜，但是，從“手足厥寒”來看，按《傷寒論》的慣例當用生姜�！秱摗分幸话銦o特殊情況，大棗、生姜、甘草三者是同用的。本方作為桂枝湯的加減看不出除去生姜的理由，而且作為本方加味的當歸四逆加
吳茱萸生姜湯 ，生姜用至八兩 。本方證為受寒以后 ，脈中之血 、脈外之氣以及前通 、后通 的衛(wèi)氣均減少 ，故“手足厥寒 ，脈細欲絕 ”。對此 ，用當歸 、桂枝 、芍藥 、細辛、通草 、生姜促進脈中之血 、脈外之氣的運行，用桂枝、生姜、細辛推進前通衛(wèi)氣，用芍藥、生姜 、細辛推進后通衛(wèi)氣。用大棗 、甘草固守胃的氣津。本方中細辛用至三兩，為防其辛溫走竄耗傷胃津 ，大棗從12枚加至25枚。
上 海 中 醫(yī) 藥 大 學 學 報V0 L_l7 N0．2 June．，2003
編輯：何其靈
收稿 日期 ：2003—01—09
[
Last edited by 長安 on 2006/11/4 at 16:52 ]
