作者:陳鑒清
《
傷寒論》關(guān)于痞證的論述頗詳，通篇體現(xiàn)同病異治、異病同治，辯證施治的精神，堪稱(chēng)臨床遣藥組方的楷模。茲試探之。
1 辨病位，制方有法
如邪熱結(jié)聚于心下，“按之濡”，（159)（注：表示原經(jīng)文講義號(hào)，以下同)“不嘔，但心下痞，”（246)作
大黃黃邊
瀉心湯以攻其痞：大黃2兩、黃邊、
黃芩各1兩�！侗Ｃ吩疲骸皞Γ瑥耐庵畠�(nèi)，故宜苦泄”。此之謂也。如痰飲結(jié)聚胸中，證見(jiàn)心中滿而煩，（354)胸中痞硬，（171)則用
瓜蒂散以吐其痰延：瓜蒂一分（熬黃)，
赤小豆一分。為散。每服1錢(qián)匕，香鼓法送，溫頓服。不吐者，少少加，得吐快，乃止�！端貑�(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“其高者因而越之，”此之謂也。如熱入少陽(yáng)，痞有脅下，見(jiàn)
柴胡湯證，脅下痞硬，（98)則用
小柴胡湯去
大棗加
牡蠣以和解少陽(yáng)，軟散痞硬。蓋少陽(yáng)在半表半里，不得汗、吐、下也，止宜和解�！端貑�(wèn)·至真要大論》曰：“結(jié)者散之”，此之謂也。
2 審病機(jī)，遣藥循度
同是虛痞，中陽(yáng)（氣)虛損，若但氣痞，按之自濡，（156)協(xié)熱下利，心下痞硬，（168)用
桂枝人參湯，即理中湯加桂枝主之�！端貑�(wèn)·至真要大論》曰：“損者溫之”，“寒者熱之”，此之謂也。若胃中虛，客氣上逆，而見(jiàn)干嘔，心煩不得安，下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬滿，（163)則用
甘草瀉心湯主之，即大黃黃邊瀉心湯去大黃，重用黃芩3兩，加
炙甘草4兩，
半夏半升，大棗12枚。清·秦之楨曰：“此以瀉心湯，重加甘草，示明誤下?lián)p中，心中痞硬，反忌甘溫作脹者。”以中氣虛，脾氣不運(yùn)，結(jié)而不散而為痞故耳。若挾痰飲，水停脅下，證見(jiàn)虛煩，心下痞硬，協(xié)下通，氣上沖咽喉，眩冒，（165)或噫氣不除。（166)則用旋復(fù)
代赭石1兩，炙甘草3兩，半夏半升，大棗12枚。《活人書(shū)》云：有旋復(fù)代赭證，其人或咳逆，氣虛者，先服
理中丸，后服此方為良�！叭羰�
寒熱互結(jié)于心下而為痞，但滿而不痛者，（154)則用
半夏瀉心湯主治；即旋復(fù)代赭湯去旋復(fù)、代赭、生
姜，加黃芩3兩，
黃連1兩，
干姜3兩，人參1兩為3兩。以芩連去熱，重于干姜、人參祛寒補(bǔ)虛。分而治之，相反相成。如是表里俱虛，（153)心下痞而復(fù)惡寒汗出。（160)則用
附子瀉心湯治之，即大黃黃連瀉心湯如加炮附子1枚”。“《金鑒》：心下痞而復(fù)惡寒汗出者，非表不解，乃表陽(yáng)虛也。故以大黃、黃連、黃芩瀉痞之熱，附子溫表之陽(yáng)，合內(nèi)熱外寒而治之，李中梓說(shuō)：以三黃之苦寒清中濟(jì)陰，以附子之辛熱溫經(jīng)回陽(yáng)，寒熱互用，攻補(bǔ)兼施而不悖，此仲景妙用之入神也�！保ね粽J(rèn)庵謂：“大抵諸痞皆熱，故攻之多寒劑。此加附子，恐三黃重?fù)p其陽(yáng)，非補(bǔ)虛也。”亦各有其理。
3 異病同治，謹(jǐn)抓病機(jī)
如傷寒痰厥，病人手足厥冷，脈乍緊，心中滿而煩，饑不能食，是病已結(jié)在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散，（354)而胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息者，此為胸中有痰，亦當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。（171)是上二條證雖不同，但病機(jī)則一，都是胸中有痰涎窒塞，急需吐出者，故仲景同用瓜蒂散取吐。清·何夢(mèng)瑤曰：“大抵胸為清陽(yáng)之分，濁陰干之，則氣不行為虛痞，甚則痰涎停聚為實(shí)痞，更甚則痛也、東垣謂痞但滿而不痛。視
胸痹有痛，證雖不同，理則無(wú)二。”又如太陽(yáng)病，見(jiàn)柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；若服藥后吐不止，心下急，郁郁微煩者，（106)為未解也，并陽(yáng)明里實(shí)用燥熱焉，仲景用
大柴胡湯之下；同理、“傷寒
發(fā)熱汗出不解，心下痞硬，
嘔吐而不利者，”（170)仲景亦用大柴胡湯主之，則是“通因通用”的反治法也。又如仲景用
五苓散，即用于太陽(yáng)中風(fēng)，發(fā)熱六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入即吐的“水逆”證；（74)亦用于汗后胃中干，煩躁不得眠，渴欲飲水而不解，小便小利，微熱
消渴者；（171)復(fù)用于傷寒痞滿，服瀉心湯不解，渴而煩躁，小便小利的水痞證。（161)因?yàn)�，這些病證的機(jī)理都是水飲內(nèi)停，津液不行所致，故用同一方法治療�？梢�(jiàn)仲景辨證，意在抓住病機(jī)，雖臨床證狀不同，只要發(fā)病機(jī)理一樣，即用同樣的方藥投治。
劉嘉企說(shuō)：“古代是以證代癥，證與癥不分，從而辯證論治中的證乃病與癥的意思，即病既可概括主證在內(nèi)，癥指兼變證而言。”故本文所指“同病異治”、“異病同治”，即涵此義。
4 同病異治，隨證選餌
同是水飲為患，若見(jiàn)病人不得臥，但欲起，（143)起則頭眩，心下逆滿，氣上沖胸，（67)是寒飲結(jié)聚在心下之水痞證，用
苓桂術(shù)甘湯主治：
茯苓4兩，桂枝3兩，
白術(shù)、炙甘草各2兩；若其人心下痞，服瀉心湯不解，渴而口燥，煩，小便不利，（161)亦是水停心下，津液不行之水痞，則用五苓散主治，即苓桂術(shù)甘湯去甘草，加茯之水痞，則用五苓散主治，即苓桂術(shù)甘湯去甘草，加茯苓、
澤瀉，并小其制而為散，白飲和服以取汗圖愈。蓋前者重在健脾溫陽(yáng)化水，后者意在通陽(yáng)化氣行水。若是水停脅下，腹中雷鳴，下利。（162)亦是水痞，卻兼宿食者，故用
生姜瀉心湯主之。即半夏瀉心湯減用干姜為2兩，加生姜4兩，其意重在宣散水氣，降逆和胃。
5 辨證施治，用藥分量有講究；練方治病，劑型服法猶相宜
清·秦之楨曰：“細(xì)玩瀉心諸方，示后人練方治病，惟在分量上輕重加減�！庇^諸瀉心湯，用炙甘草多為3兩，唯
甘草瀉心湯及桂枝人參用5兩，以其中陽(yáng)氣虛重也�！啊侗Ｃ吩疲浩⒉荒苄袣庥谒呐K，結(jié)而不散則為痞。”故重用炙甘草補(bǔ)其虛也。如用黃芩1兩，唯大黃黃連瀉心湯及附子瀉心湯有之，且不用煎煮，附子別取汁，余藥用麻沸湯漬須臾，絞去渣，分溫再服；而其余諸瀉心湯都用黃芩3兩，且要煎煮，并日三服。蓋其痞熱之重也，意在瀉熱除痞。“《金鑒》說(shuō)：其妙尤在以麻沸湯漬三黃須臾，絞去渣，內(nèi)附子別取汁，意在瀉痞之意輕，扶陽(yáng)之意重也�！边@卻是對(duì)附子瀉心湯而言的。若胃氣逆甚，則重用生姜：如大柴胡湯“嘔吐”，旋復(fù)代赭湯“氣上沖咽喉”，“噫氣不除，”都用生姜5兩，重以降逆止嘔；
生姜瀉心湯用4兩，意為和胃降氣；其余諸方中用3兩-1兩半，以為佐使也。再加太陽(yáng)少陽(yáng)合并病，兩陽(yáng)輕證見(jiàn)，則用
桂枝湯與小柴胡激發(fā)各半的分量合而成
柴胡桂枝湯，一半解表，一半和里，使表解里和而愈。至于瓜蒂散之為散劑，以應(yīng)急而欲速取效也。五苓散之為散劑。以通陽(yáng)化氣，宣利水飲，以散其滯也，是則開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府之法俱備矣。故藥方的組成，劑型及服法的設(shè)計(jì)，總要切合臨證治病的需要。這也正是現(xiàn)代中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略所需要研究的重大課題。今天，學(xué)習(xí)仲景的方藥學(xué)術(shù)思想，其深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義也正在此耳。
總之，單從仲景治痞一隅，即可見(jiàn)其用藥“是因病立法，以法制方，隨證用藥為原則的。”唐容川說(shuō)其“添一證則添一藥，易一證亦易一藥”，是十分恰切的。這也正是中醫(yī)辨證施治的精髓，繼承發(fā)揚(yáng)光大之本也。
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