呃 逆
呃逆是氣逆上沖,喉間呃呃有聲,聲短而頻,不能自制的一種病證。此證的輕重、預后差異很大,偶然發(fā)作的,可不藥而愈;持續(xù)不斷的,須經治療乃能緩解;如果在久病、重病過程中見到呃逆,大多是病情轉向危重的預兆。因此,其病機很不一致。一般實證,總以胃失和降、
胃氣上逆為主,或由于中焦受寒,或由于肝火犯胃,或由于痰阻氣滯。
如果在虛證,都由于脾
腎陽虛,
腎不納氣,或胃氣衰敗,胃陰耗損所致。所以宋老認為:“呃逆一證,在辨證中必須把握脾、胃、肝、腎四臟,詳察寒、熱、虛、實四證!笨芍^得其要領。
病案:岳某,女,30歲,干部。胃病史6年,每遇情緒波動多復發(fā)。胃脘脹滿,不欲飲食,嘔逆吐苦,暖氣呃逆。經胃鏡檢查,診斷為膽汁返流性胃炎、慢性淺表性胃炎.經治不愈。近2個月胃脘脹滿加重,飲食不思,食后飽脹,曖氣呃逆頻作,隱痛連脅,嘔苦水,時吐逆,問有泛酸,舌絳紅、苔薄白,脈弦細。證系膽火上沖犯胃,胃失和降則嘔噦,膽液外泄則
嘔吐膽汁,胃氣逆則吐逆、上腹飽脹、胃
脘痞滿、噯氣泛酸不食,矢氣較舒,大便不暢。診為:反胃、嘔逆、
胃痞(膽汁返流性胃炎)。治宜疏肝降逆和胃為主。取降逆
安胃湯加減。
處方:
陳皮15g、
半夏15臥
茯苓15臥
甘草10g、
枳實臥
竹茹15臥
白芍15g、
代赭石25臥
蘆根25臥
膽草.5g、
黃連7.5g、
山梔7.5g、生
姜10片。經服12劑.嘔逆口苦大減,痞滿好轉,呃逆平,飲食思進,情緒轉佳,精神振作,諸癥改善。仍宗原方連續(xù)繼服18劑,胃脘脹滿消失,反胃
嘈雜平復,飲食如常,嘔苦泛酸不顯,諸癥平復。
胃鏡復查:幽門
開合正常,返流病變不顯,臨床治愈.未再復發(fā)。
病案:海某,男,42歲,銀行工作。胃病史7~8年。
經常胃部不適,脹悶灼熱感,食后胃脹益甚,隱約似痛。
知饑不欲食,時有泛酸呃逆。曾人院胃鏡檢查,診斷為慢性淺表性胃炎、輕度萎縮性胃炎。經治療效果不顯,F(xiàn)病史:近半年胃脘痞脹明顯加重。胃脘不時嘈雜不安、隱約作痛,食后暖氣呃逆頻作,口苦欲嘔,心煩不寐,腑氣不爽,排便不暢粘滯感,舌紅少津,脈弦而細數(shù)。該病始于肝氣犯胃、氣機不行、日久化火、胃陰耗傷、胃絡受損、通降失調。診為:胃痞、嘈雜(慢性淺表性胃炎)。治法:疏肝養(yǎng)陰、和胃消痞。取方養(yǎng)陰
消痞湯加減。處方:
柴胡15臥半夏15g、甘草l。g、
黃芩10g、
西洋參5g.
麥冬臥
玉竹25g、白芍15臥黃連10g、
吳萸5臥山梔log、
莪術15臥
金鈴子15g。服藥12劑,胃部脹氣覺舒,痞滿改善,嘈雜暖氣明顯好轉.但有時呃逆、大便不暢。技不
更方。仍宗原方加蘆根25g清胃降逆、
火麻仁25g潤腸。繼服劑,諸癥改善,胃脘痞滿消除,知饑能食,納谷知香,口苦嘔逆嘈雜消減,大便通暢。繼進10劑,使數(shù)年反復發(fā)作之胃病平復,飲食如常,體力增加。經胃鏡復查.粘膜病變較前顯著改善。追訪1年,正常上班,一切正常,未再復發(fā)。
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急性病出現(xiàn)之呃逆,即當辨證施治。在熱性病中,過用苦寒之品傷胃,而至呃逆者,多屬危惡之候。又有病久體弱或脾胃虛寒日久而出現(xiàn)之呃逆,則多主胃敗之壞證,應大補脾胃,溫中和胃,而不可用降逆之品。
胃氣虛弱寒邪內客患者張某,75歲,男,干部。
患呃逆數(shù)年,屢愈屢犯。1個月前因飲食不當,呃逆又發(fā)。復又因用苦寒藥傷胃,遂致呃逆頻頻,晝夜不已,呃聲低微,腹部脹滿不適,納減神疲,時有
咳嗽,吐痰不利,大便馘溏,舌淡苔薄,脈沉細而弱。證屬胃氣虛弱,寒邪內客。治以溫中散寒、降逆止呃之劑。
處方:
炒
柿蒂12克化
刀豆10克公
丁香6克
砂仁6克姜半夏9克陳皮9克
川樸8克
蓽茇6克良姜9克
炙甘草6克
生姜4片方中柿蒂苦澀,降氣止呃;丁香溫胃降逆;化刀豆、蓽茇、良姜溫
胃散寒,降氣止呃;砂仁、陳皮醒脾理氣和胃;姜半夏、生姜降逆祛痰,散寒止呃;炙甘草補胃和中。
二診:服上方2劑,呃逆立止,咳嗽減輕,飲食稍增,脈較前有力。仍按上方繼服2劑,諸癥悉已。
肝氣郁滯橫逆犯胃患者張某,女,21歲,學生。
呃逆3個月,近日逐漸加重,言語對答時,亦未見歇止。胃脘脹悶,時有隱痛,牽及兩脅,胸悶善太息,納食減少,有肘泛酸水,舌苔白,脈沉弦。證屬肝氣郁滯,橫逆犯胃。治以降逆止呃、疏肝和胃之劑。
急用炒柿蒂30克水煎分2次服。
二診:服藥后,呃逆明顯減輕,今日未發(fā)作,惟覺胃脘脹悶,有時隱痛,泛酸食少,惡冷飲食,此
胃寒也。再進疏肝理氣、健脾溫中之劑。
處方:
自芍12克
青皮9克 自術9克茯苓9克砂仁克良姜9克生姜4克方中白芍、青皮疏肝理氣止痛;自術、茯苓健脾補胃;良姜、砂仁、生姜溫中降逆止呃。
三診:服上方3劑,呃逆停止,胸膈暢快,.諸癥痊愈。
按呃逆一癥,總由胃氣上逆動膈而成。凡胃氣素虛,肝郁氣滯,燥熱內盛,痰濁中阻,皆能導致呃逆。故張景岳云:“凡雜證之呃,雖由氣逆,然有兼寒者,有兼熱者,有因食滯而逆者,有因氣滯而逆者,有因中氣虛而逆者,有因陰氣竭而逆者。”諸凡所因,臨證時須詳辨之,然后分別采用散寒、解郁、清熱、消食、補養(yǎng)脾胃、滋陰養(yǎng)液等法,此是治其本也。但呃逆之標必須刻刻顧之,無論何法,都須酌用止呃之品,如丁香、柿蒂;抖够I味。以上兩例呃逆,例1年高臟衰,久患呃逆,胃氣本虧,復因寒涼傷胃沖肺(手太陰經脈,還循胃口,上膈;屬肺);致成呃逆之癥。胃失和降,氣逆而上,故見呃逆頻頻,晝夜不已;胃氣虛弱,故呃聲低微,納減神疲,腹脹便搪;寒氣沖肺,故咳嗽吐痰。舌淡苔薄,脈沉細而小,皆為胃氣虛、寒邪盛之象。應以降沖逆之氣、溫胃散寒之法治之,不數(shù)劑,呃即止矣。
例2屬情志不暢而日l起,《古今醫(yī)統(tǒng)大全》嘗謂:“凡有忍氣郁結積怒之人,并不得其志者,多有呃逆之證!辈≌咦C情,亦合于此。但呃逆之甚,尚屬少見,曾經中西醫(yī)多次治療,都未獲效。首先采用“急則治其標”的方法,先投柿蒂一味煎服(此乃治呃逆之要藥,性苦平,歸胃經,降逆止呃,用時須炒過,去其澀滯,經濟簡便),不意競獲大效,后繼用常規(guī)洽法,疏肝和胃而愈。
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呃逆的治療
呃逆是指胃氣上逆動膈,氣逆沖上,喉間呃呃蓮聲,聲短而頻,不能自制為主要表現(xiàn)的病證。俗稱“打嗝忒”,古稱“噦”,亦稱“噦逆”。臨床所見,偶然發(fā)作而輕微的大多能自愈;持續(xù)時間較長,或在較長時間內屢屢發(fā)生者常來就醫(yī);出現(xiàn)在某些慢性疾病如
肝硬化、尿毒癥、腫瘤危重階段的則為胃氣垂敗之象,預后多屬不良。
于氏臨床上對呃逆,除進行辨證治療外,還有小半夏湯加味熏吸內服治療頑固呃逆、
伏龍肝煎液煎煮
逍遙散治療妊娠呃逆等經驗,療效確實,極有特色。
(一)呃逆的辨證治療
1.病因病機于氏認為,呃逆總由胃氣上逆所致。胃主受納,其氣以降為順,正虛、邪實均可影響胃氣下降。其發(fā)病原因,主要是飲食不節(jié)而損傷脾胃,如過食生冷或服用寒涼藥物,寒氣蘊蓄中焦,胃陽郁遏;過食辛辣煎炒、醇酒厚味,或服用溫燥藥物,燥熱內生,胃腑不通,均可引起呃逆。而情志不遂,肝氣犯胃;勞倦過度,牦傷中氣,或年高體弱,久病不愈,致使
脾胃陽虛;或熱病傷津,或汗、吐、下太過,損傷胃陰,亦均能導致胃氣不降,逆而上行,發(fā)生呃逆。
2.分型論治于氏在臨床上對呃逆常分成胃寒、
胃熱、肝氣犯胃、胃陰不足和
脾腎陽虛五型辨治。
胃寒呃逆呃聲沉緩有力,胃脘脹悶疼痛,得熱則舒,遇寒加重,苔白,脈遲緩。治宜溫中、散寒、降逆。用丁番散加味治之:
丁香log,
高良姜6g,柿蒂6g,
炙草lOg,
吳茱萸6g,半夏lOg,陳皮log,
厚樸lOg。
胃熱呃逆呃聲洪亮有力,口臭,煩渴,面赤,
便秘,苔黃,脈滑數(shù)。治宜清胃、降氣、止呃。用
竹葉石膏湯加減治之:
竹葉lOg,生石膏30g,
沙參lOg,麥冬12g,半夏lOg,甘草lOg,柿蒂6g,竹茹肝氣犯胃呃逆呃逆頻作,脅肋脹滿,頭暈目眩,口苫咽干,女子月經不調,乳房脹滿,舌紅苔白或黃,脈弦。治宜疏肝解郁、和胃降逆。用
逍遙散加味治之:
柴胡12g,
芍藥lOg,
當歸12g,茯苓12g.
白術lOg,炙草lOg,生姜lOg,
薄荷6g,半夏lOg,代赭石20g,竹茹。
有熱者,可加
丹皮Og,
梔子lOg。
胃陰不足呃逆呃盧急促,口舌干燥,心煩口渴,舌紅少津,脈細數(shù)。治宦生津益胃、降逆止呃。用
益胃湯加減治之:
沙參lOg,麥冬12g,
生地15g,玉竹lOg,
石斛lOg,柿蒂6g,
枇杷葉lOg。
脾腎陽虛呃逆呃聲低微,面色蒼白,畏寒肢冷,食少便溏,腰膝酸軟,舌淡苔白,脈沉細。治宜溫補脾腎、和胃降逆。用
旋覆代赭湯加減治之:
旋覆花lOg,代赭石20g,
黨參12g,炙草lOg,生姜,半夏lOg,茯苓12g,陳皮lOg,
干姜lOg,
附子lOg,丁香lOg,柿蒂6g。
無腎陽虛者,去附子、干姜。
3.典型病倒姜某,男,11歲。1992年3月加日就診;純憾涨耙蚴澈笪死錃,遂致呃逆久久不止。其病之發(fā),每于進食時呃聲頻頻,飲熱湯、食熱粥后稍有緩解,但移時復呃如故。診其脈沉弦,舌淡紅,苔薄白。涼長訴說患兒平素畏寒、肢冷、少動。辨證當屬脾胃陽虛之人感寒,寒氣客胃,胃氣上逆。治宜溫胃散寒、降逆止呃,方用旋覆代赭湯加味。處方:
旋覆花lOg,代赭石20g,黨參12g,炙草lOg,生姜,半夏lOg,柿蒂6g,砂{一6g,芍藥20g,枳實lOg。
水煎服,一口二次。
3月26日復診:服上方4劑,呃逆大減,略感胃脘脹滿,余無他癥,前方增損,再進3劑,其病告愈。
。ǘ)小半夏湯加味熏吸內服治療頑固呃逆
1.基本處方:
半夏12g,生姜12g,砂仁tOg,
荔枝核lOg,白酒。
前4藥打碎,白酒浸泡一小時,溫火煎煮數(shù)沸,待酒氣上升時,患者張嘴頻頻吸納。輕者熏吸后呃直止。數(shù)沸后,取待溫,分二次服用。多數(shù)患者1劑即愈。不愈者可再服1劑。
2.方義小半夏湯原為張仲景為治療“嘔反不渴,心下有支飲”
及“諸嘔吐谷不得下”的病證而設。因嘔吐、呃逆皆因胃氣上逆所致,故于氏取其
和胃散飲、降逆止嘔之功用治本病,乃異病同治是也。砂仁溫胃寬中,除脾胃之滯氣。
荔枝核性溫,主人肝經,“行散滯氣”(《本草綱目》),解肝經之寒凝。
此四藥皆力治呃常用之品,用之無奇。該方妙在用白酒煎藥,可升發(fā)陽氣,通陽達表,促進肝胃寒凝之滯氣迅速消散,抑郁之氣機舒暢,上下暢達,清陽自升,濁陰自降,肝胃得和,故可使呃逆覆杯立t。
3.典型病例葛某,女,48歲。1998年5月13日初診;颊咭恢芮芭c他人嘔氣并喝涼茶后出現(xiàn)呃逆,不能自制,經中西醫(yī)治療無效,故求于氏診治。刻診:呃逆頻作,約10分鐘呃5次,脅肋脹滿,頭暈口苦,舌紅苔白,脈弦。證屬情志失調,肝失疏泄,肝強犯胃并寒邪客胃,胃陽郁遏,胃氣沖卜,所致之呃逆。治以疏肝理氣、溫胃止呃,用小半夏湯加味熏吸內服。
5 J J l5日,患肯來診所訴說按要求治療,熏吸后呃逆減半,又分二次溫服,當晚呃逆全止,至今未再復發(fā)。
。ㄈ)伏龍肝煎液煎煮逍遙散治療妊娠呃逆1.基本處方柴胡12g,芍藥lOg,當歸12g,茯苓12g,白術log,炙草lOg,生姜lOg,薄荷6g.半夏lOg,代赭石20g,竹茹,砂仁6g,伏龍肝30g。
伏龍肝布包煎湯,以此煎液煎煮上藥二次,分二次溫服。
適用于各種類型的妊娠呃逆,辨證要點同肝氣犯胃型呃逆,若兼胃脘脹滿、于足不溫、神疲食少者,加干姜lOg,吳茱萸6g;兼胃脘嘈雜,心煩躁擾,口苦口干者,加丹皮.梔子lOg,黃連6g;兼大便干結,加枳實lOg,
檳榔。
2.方義妊娠呃逆的基本病理是“
沖氣上逆,胃失和降”,最常見的膘因是胃寒和胃熱。如過食生冷瓜果或過食辛辣香竄、煎炒烹炸等,都有叮能引起寒邪蘊胃或熱結胃腑。婦女孕期有其特殊的生理改變,一者孕期需聚血以養(yǎng)胎,肝藏血的功能常顯不足,易于發(fā)生肝失疏泄的病變;二者女子以肝為先天,原本即易發(fā)生肝失條達、情志失調,孕期肝藏皿功能不足,則更易發(fā)生肝郁氣滯、肝氣強盛的病理變化。而肝失條達.疏泄失職,肝氣犯胃,胃氣亦會逆上。所以妊娠呃逆最常見的證型即是肝氣犯胃。于氏治療肝氣犯胃型呃逆,立疏肝解郁、降氣止呃之法,主用逍遙散加味。但對妊娠呃逆,又專用伏龍肝煎液煎煮,可謂匠心獨具,臨床確有顯著療效。伏龍肝溫中止血,既能止嘔止呃,又能治療各種虛寒出血,特別是《本草綱目》指出:伏龍肝能“妊娠護胎”。故本方既可治療呃逆證候,叉顧及到了妊娠的特殊情況,困人制宜,澀血安胎。全方共奏疏肝和胃、止呃安胎之功,所以妊娠呃逆用之有效。
3.典型病例王某某,女,28歲。1996年3月11日初診。患者自昨天起頻頻出現(xiàn)呃逆,不能自制,因自身孕四月,恐傷胎,一,故今日一早即來診所求治。r氏診之,兩脈俱滑,稍有弦數(shù),舌紅、苔薄白。詢問癥狀,自訴心煩躁擾,口苦口干,大便較硬。證屬肝失疏泄,肝氣犯胃,胃氣逆上。治宜疏肝和胃、降逆止呃、理氣安胎,方用逍逼散加昧:
柴胡12g,芍藥log,當歸12g,茯苓12g,白術lOg,炙草lOg,生姜10g,薄荷6g,半夏lOg,代赭石20g,黃連,丹皮lOg,梔子lOg,枳實lOg。
伏龍肝30g布包煎湯,以此煎液煎煮上藥二次,分二次溫服。
3月18日復診:上藥服3劑,呃逆大減,心煩、口于也有減輕,又自服2劑,呃逆全止,至今未再復發(fā),余證皆消.病告痊愈。
-----------好帖!