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中醫(yī)兒科學(xué):第二節(jié) 胎黃

胎黃以嬰兒出生后皮膚面目出現(xiàn)黃疽為特征。因與胎稟因素有關(guān),故稱“胎黃”或“胎疽”。胎黃分為生理性與病理性兩類。生理性胎黃大多在生后2-3天出現(xiàn),4-6天達(dá)高峰,7—10天消退,早產(chǎn)兒持續(xù)時間較長,除有輕微食欲不振外,一般無其他臨床癥狀。若生后24小時內(nèi)即出現(xiàn)黃疽…

胎黃以嬰兒出生后皮膚面目出現(xiàn)黃疽為特征。因與胎稟因素有關(guān),故稱“胎黃”或“胎疽”。胎黃分為生理性與病理性兩類。生理性胎黃大多在生后2-3天出現(xiàn),4-6天達(dá)高峰,7—10天消退,早產(chǎn)兒持續(xù)時間較長,除有輕微食欲不振外,一般無其他臨床癥狀。若生后24小時內(nèi)即出現(xiàn)黃疽,3周后仍不消退,甚或持續(xù)加深,或消退后復(fù)現(xiàn),均為病理性黃疸。

我國早在隋代對胎黃的病因、癥狀已有論述。建國以來對各種不同原因引起的胎黃進(jìn)行了系統(tǒng)的臨床觀察與研究,在應(yīng)用中藥治療與預(yù)防病理性胎黃方面均取得重要的進(jìn)展。

西醫(yī)學(xué)稱胎黃為新生兒黃疸,包括了新生兒生理性黃疸和血清膽紅素增高的一系列疾病,如溶血性黃疸、膽道畸形、膽汁瘀阻、肝細(xì)胞性黃疸等。

[病因病機]

形成病理性胎黃的病因很多,主要為胎稟濕蘊,由于孕母素蘊濕盛或內(nèi)蘊濕熱之毒,遺于胎兒,或因胎產(chǎn)之時,出生之后,嬰兒感受濕熱邪毒所致。若孕母體弱多病,氣血素虧,可致胎兒先天稟賦不足,脾陽虛弱,濕濁內(nèi)生;或生后為濕邪所侵,濕從寒化,寒濕阻滯。

還有小兒稟賦不足,脈絡(luò)阻滯,或濕熱蘊結(jié)肝經(jīng)日久,氣血郁阻,均可以形成本病。

胎黃的病變臟腑在肝膽、脾胃。其發(fā)病機理主要為脾胃濕熱、寒濕內(nèi)蘊,肝失疏泄,膽汁外溢而致發(fā)黃,久則氣滯瘀積。因病因、病程、體質(zhì)的差異,證候有濕熱郁蒸、寒濕阻滯、氣滯瘀積的區(qū)別。濕熱郁蒸者,熱為陽邪,故黃色鮮明如橘皮。熱毒熾盛,黃疽可迅速加深,而濕熱化火,邪陷厥陰,則會出現(xiàn)神昏、抽搐之險象。若正氣不支,氣陽虛衰,可成虛脫危證。寒濕阻滯者,寒為陰邪,故黃色晦暗。氣滯瘀積因氣機不暢,肝膽失常,絡(luò)脈瘀積而致,其黃色晦暗,伴肚腹脹滿,右脅下結(jié)為痞塊。

此外,尚有因先天缺陷,膽道不通,膽液不能疏泄,橫溢肌膚而發(fā)黃。

[臨床診斷]

1.黃疽出現(xiàn)早(出生24小時內(nèi)),發(fā)展快,黃色明顯,也可消退后再次出現(xiàn),或黃疸出現(xiàn)遲,持續(xù)不退,日漸加重。肝脾可見腫大,精神倦怠,不欲吮乳,大便或呈灰白色。

2.血清膽紅素,黃疽指數(shù)顯著增高。

3.尿膽紅素陽性,尿膽原試驗陽性或陰性。

4.母子血型測定,檢測ABO或Rh血型不合引起的溶血性黃疽。

5.肝功能可正常。

6.肝炎綜合征應(yīng)作肝炎相關(guān)抗原抗體系統(tǒng)檢查。

[辨證論治]

一、辨證要點

胎黃以皮膚、面目發(fā)黃為主證,辨證首先要區(qū)別其性質(zhì),以黃疽出現(xiàn)的時間、程度、消退情況,結(jié)合全身癥狀以區(qū)別屬生理性胎黃還是病理性胎黃。其次辨別胎黃的陰陽屬性,凡黃疽色澤鮮明如橘,煩躁多啼,門渴喜飲,舌紅苔黃膩,屬陽黃;黃疽色澤晦暗,久久不退,神疲肢涼,腹脹食少,大便稀溏,舌淡苔薄,則屬陰黃。

二、治療原則

生理性黃疸可自行消退,不需治療。病理性黃疸治療以利濕退黃為基本法則。根據(jù)陽黃與陰黃的不同,分別治以清熱利濕退黃和溫中化濕退黃。氣滯瘀積證以化瘀消積為主。由于初生兒脾胃薄弱,故治療過程中尚須顧護后天脾胃之氣,不可過用苦寒之劑,以防苦寒?dāng)∥,克伐正氣?/p>

三、分證論治

1.濕熱郁蒸

證候:面目皮膚發(fā)黃,色澤鮮明如橘,哭聲響亮,不欲吮乳,口渴唇干,或有發(fā)熱,大便秘結(jié),小便深黃,舌質(zhì)紅,苔黃膩。

分析:此為陽黃證。濕熱之邪蘊阻脾胃,肝膽疏泄失常,膽汁外溢,故面目皆黃;熱為陽邪,故黃疸色澤鮮明;熱甚于內(nèi).故門渴唇干,大便秘結(jié)。舌紅苔黃膩為濕熱之象。

治法:清熱利濕。

方藥:茵陳蒿湯加味。常用藥:茵陳、梔子、大黃清熱利濕退黃,佐以澤瀉、車前子利尿化濕,黃芩金錢草清熱解毒。

熱重加虎杖、龍膽草清熱瀉火;濕重加豬苓、茯苓滑石滲濕利水;嘔吐半夏竹茹和中止嘔;腹脹加厚樸、枳實行氣消痞。·

若黃疸動風(fēng),見神昏、嗜睡、抽搐,治宜平肝熄風(fēng),利濕退黃,方選羚角鉤藤湯加減。常用藥:羊角粉(另沖)、鉤藤、天麻、茵陳、生大黃(后下)、車前子、石決明、川牛膝、僵蠶、梔子、黃芩等。

黃疸虛脫,見黃疸迅速加重,伴面色蒼黃、浮腫、氣促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠溫,治宜大補元氣,溫陽固脫,方選參附湯生脈散加減。常用藥:人參附子、干、五味子、麥冬、茵陳、金錢草。

2.寒溫阻滯

證候:面目皮膚發(fā)黃,色澤晦暗,持久不退,精神萎靡,四肢欠溫,納呆,大便溏薄色灰白,小便短少,舌質(zhì)淡,苔白膩。

分析:寒屬陰邪,濕性粘滯,寒濕內(nèi)阻,肝膽疏泄失常,故黃疸晦暗,持久不退;寒濕中阻,脾陽不振,故納呆、便溏;舌淡、苔白膩為寒濕之象。

治法:溫中化濕。

方藥:茵陳理中湯加減。常用藥:茵陳蒿利膽退黃,干姜、白術(shù)甘草溫中燥濕,佐以黨參益氣健脾,薏苡仁、茯苓健脾滲濕。

寒盛加附片溫陽;肝脾腫大,絡(luò)脈瘀阻加三棱、莪術(shù)活血化瘀;食少納呆加神曲、砂仁行氣醒脾。

3.氣滯瘀積

證候:面目皮膚發(fā)黃,顏色逐漸加深,晦暗無華,右脅下痞塊質(zhì)硬,肚腹膨脹,青筋顯露,或見瘀斑、衄血,唇色暗紅,舌見瘀點,苔黃。

分析:氣滯血瘀,肝膽疏泄不暢,故黃色晦暗無華。瘀血內(nèi)阻故右脅下結(jié)成痞塊,質(zhì)硬。血瘀內(nèi)阻,血不循經(jīng),故見衄血、瘀斑。

治法:化瘀消積。

方藥:血府逐瘀湯加減。常用藥:柴胡、郁金、枳殼、仁、當(dāng)歸、赤芍、丹參行氣化瘀。

大便于結(jié)加大黃通腑;皮膚瘀斑、便血丹皮、仙鶴草活血止血;腹脹加木香、香櫞皮理氣;脅下痞塊質(zhì)硬加穿山甲片、廣蟲活血化瘀。

[其他療法]

一、中成藥劑

茵梔黃注射液每次40—50nlL,加等量葡萄糖注射液,靜脈滴注,1日1次。用于濕熱郁蒸證。

二、外治療法

黃柏30g。煎水去渣,水溫適宜時,讓患兒浸浴,反復(fù)擦洗10分鐘。1日1-2次。

三、推拿療法

膽紅素腦病后遺癥見肢體癱瘓、肌肉萎縮者,可用推拿療法,每日或隔日1次。方法:在癱瘓肢體上以滾法來回滾5—10分鐘,按揉松弛關(guān)節(jié)3—5分鐘,局部可用搓法搓熱,并在相應(yīng)的脊柱部位搓滾5—10分鐘。

[預(yù)防護理]

一、預(yù)防

1.妊娠期注意飲食衛(wèi)生,忌酒和辛熱之晶。不可濫用藥物。如孕母有肝炎病史,或曾產(chǎn)育病理性胎黃嬰兒貴,產(chǎn)前宜測定血中抗體及其動態(tài),并采取相應(yīng)預(yù)防性服藥措施。

2.注意保護新生兒臍部、臀部和皮膚,避免損傷,防止感染。

二、護理

1.嬰兒出生后密切觀察皮膚顏色的變化,及時了解黃疸出現(xiàn)時間及消退時間。

2.新生兒注意保暖,提早開奶。

3.注意觀察胎黃患兒的全身證候,有無精神萎靡、嗜睡、吸吮困難、驚惕不安、兩目直視、四肢強直或抽搐,以便對重癥患兒及早發(fā)現(xiàn)和治療。

[文獻(xiàn)摘要]

儲病源候論叫、兒雜病諸候·胎疽候》:“小兒在胎,其母臟氣有熱,熏蒸于胎,至生下。小兒體皆黃,謂之胎疸也!

《活幼心書·卷上》:“身黃暑濕蒸脾得,內(nèi)外因分治最良;更有胎傳生便見,母宜多服地黃湯!

《醫(yī)宗金鑒·卷五十四·黃疸門》:“陰黃者,乃脾濕、腎寒,兩虛而成,此最為危候。溫脾去黃,以理中f1411.cn/kuaiji/湯加茵陳主之;溫腎去黃,以茵陳四逆湯主之。”

[現(xiàn)代研究]

卓安山,羅麗玲,陳上春,等.中藥預(yù)防新生兒高膽紅素血癥臨床觀察.中醫(yī)雜志1993;34(2):101將適量茵陳、梔子、黃芩、制大黃濃煎,分裝于10mL安瓿內(nèi)備用。于小兒生后24小時取5mL加少量白糖哺乳前喂服,上下午各1次,連服3日。對照組32例,僅喂白開水。結(jié)果實驗組每日膽紅素上升速度較對照組慢,血清膽紅素開始下降時間明顯早于對照組。

劉潤俠,聶麗,劉艷巧,等.從濕熱論治ABO母兒血型不合40例.陜西中醫(yī)1993;(12):531自擬益黃散(生f1411.cn/shiti/地、當(dāng)歸、黃芩、甘草、益母草、制大黃),給確診ABO母兒血型不合的孕婦服至分娩。新生兒出生后根據(jù)情況口服茵陳蒿湯作預(yù)防性治療,結(jié)果30例ABO母兒血型不合者僅發(fā)生輕度黃疽。

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