膽脹是指膽腑氣郁,膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。
膽脹多發(fā)生于40歲至65歲年齡組,女性多于男性,且以偏肥胖體型為多見。當(dāng)今膽脹的發(fā)病率呈上升趨勢,其原因可能與人們飲食結(jié)構(gòu)的變化有關(guān)。中醫(yī)藥治療本病效果較好,遠(yuǎn)期療效尤其是減少復(fù)發(fā)的療效更為顯著。
膽脹病始見于《內(nèi)經(jīng)》!鹅`樞·脹論》載:“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息。”不僅提出了病名,而且對癥狀描述也很準(zhǔn)確!傷寒論》中雖無膽脹之名,但其所論述的一些癥狀,如《辨太陽f1411.cn/wsj/病脈證并治》中的“嘔不止,心下急,郁郁微煩者”,《辨少陽病脈證并治》中的“本太陽病,不解,轉(zhuǎn)入少陽者,脅下硬滿,干嘔不能食,往來寒熱”等都類似本病,該書中所立的大柴胡湯、大陷胸湯、茵陳蒿湯等皆為臨床治療膽脹的有效方劑。其后《癥因脈治》治療膽脹的柴胡疏肝飲,《柳州醫(yī)話》所創(chuàng)的一貫煎也屬臨床治療膽脹習(xí)用的效方,葉天士《臨證指南醫(yī)案》首載膽脹醫(yī)案,為后世臨床辨證治療積累了經(jīng)驗。近年來,在辨證治療膽脹方面取得了不少經(jīng)驗,同時也在古方的基礎(chǔ)上創(chuàng)建了一些有效方劑,既往多主張用外科手術(shù)治療的病例,現(xiàn)在也可用中醫(yī)藥綜合治療,取得成功。
膽脹為肝膽系病證中常見的疾病。其臨床表現(xiàn)與西醫(yī)學(xué)所稱的慢性膽囊炎、慢性膽管炎、膽石癥等相似,臨床上見有以右脅脹痛、反復(fù)發(fā)作為主癥的疾病,均可參考本節(jié)辨證論治。
【病因病機】
膽腑內(nèi)藏精汁。若膽道通降功能正常,在肝膽疏泄作用下,膽液經(jīng)膽道排人腸中,助脾胃腐熟消化水谷。若因飲食偏嗜,憂思暴怒,外感濕熱,虛損勞倦,膽石等原因?qū)е履懜瓪鈾C郁滯,或郁而化火,膽液失于通降即可發(fā)生膽脹。
1.膽腑氣郁憂思暴怒,情志不遂,肝臟疏泄失常,累及膽腑,氣機郁滯,或郁而化火,膽液通達(dá)降泄失常,郁滯于膽,則發(fā)為膽脹。
2.濕熱蘊結(jié)飲食偏嗜,過食肥甘厚膩,久則生濕蘊熱,或邪熱外襲,或感受濕邪化熱,或濕熱內(nèi)侵,蘊結(jié)膽腑,氣機郁滯,膽液通降失常而為之郁滯,氣郁膽郁則引起脹痛,痛脹發(fā)于右脅,而為膽脹。
3.膽石阻滯濕熱久蘊,煎熬膽液,聚而為石,阻滯膽道,膽腑氣郁,膽液通降失常,郁滯則脹,不通則痛,形成膽脹。
此外,也有由瘀血積塊阻滯膽道而致者,其機理同膽石阻滯。
膽脹病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導(dǎo)致膽腑氣郁,膽液失于通降。病位在膽腑,與肝胃關(guān)系最為密切。日久不愈,反復(fù)發(fā)作,邪傷正氣,正氣日虛,加之邪戀不去,痰濁濕熱,損傷脾胃,脾胃生化不足,正氣愈虛,最后可致肝腎陰虛或脾腎陽虛的正虛邪實之候。
【臨床表現(xiàn)】
本病以右脅脹痛為主,也可兼有刺痛、灼熱痛,久病者也可表現(xiàn)為隱痛,常伴有脘腹脹滿,惡心口苦,噯氣,善太息等膽胃氣逆之癥,病情重者可伴往來寒熱,嘔吐,右脅劇烈脹痛,痛引肩背等癥。本病一般起病緩慢,多反復(fù)發(fā)作,時作時止,部分病例為急性起病。復(fù)發(fā)者多有諸如過食油膩,惱怒,勞累等誘因。好發(fā)年齡多在40歲以上。
【診斷】
1.以右脅脹痛為主癥。
2.常伴有脘腹脹滿,惡心口苦,噯氣,善太息等膽胃氣逆之癥。
3.起病緩慢,多反復(fù)發(fā)作,時作時止,復(fù)發(fā)者多有諸如過食油膩,惱怒,勞累等誘因。好發(fā)年齡多在40歲以上。
4。十二指腸引流、B超檢查、腹部X線平片、Cr等理化檢查,有助于診斷和鑒別診斷。
【鑒別診斷】
1.脅痛膽脹實為一種特殊類型的脅痛,以膽腑氣郁,膽失通降而致的右脅脹痛為特征,伴有惡心口苦,噯氣等膽失通降,膽胃氣逆之癥,常因過食肥膩迅即引起發(fā)作,病位局限于膽腑。其余的脅肋疼痛,則為一般的脅痛,病變以肝病為主。
2.胃痛膽脹與胃痛因其疼痛位置相近,癥狀互兼,常致診斷混淆。胃痛在上腹中部胃脘部;膽脹位于右上腹脅肋部。胃痛常伴嘈雜吞酸,膽脹常伴惡心口苦。胃痛常因暴飲暴食,過食生冷、辛辣而誘發(fā),膽脹常為肥膩飲食而誘發(fā)。胃痛任何年齡皆可發(fā)病,膽脹多在40歲以上發(fā)病。纖維胃鏡等檢查發(fā)現(xiàn)胃的病變,有助于胃痛的診斷;B超等檢查發(fā)現(xiàn)膽囊病變,則有助于膽脹的診斷。
3.真心痛膽脹與真心痛,二者皆可突然發(fā)生,疼痛劇烈,而真心痛則預(yù)后兇險,故需仔細(xì)鑒別。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸,疼痛突然發(fā)生而劇烈,且痛引肩背及手少陰循行部位,可由飲酒飽食誘發(fā),常伴有心悸,短氣,汗出,身寒肢冷,“手足青至節(jié)”,脈結(jié)代等心臟病癥狀,心電圖等心臟檢查異常;膽脹疼痛則在右脅,痛勢多較輕,可由過食肥膩誘發(fā),常伴惡心口苦,噯氣等膽胃氣逆之癥,B超等膽系檢查可見異常。
【辨證論治】
辨證要點
1.辨虛實起病較急,病程較短,或病程雖長而屬急性發(fā)作,脹痛持續(xù)不解,痛處拒按,口苦發(fā)熱,苔厚脈實者,多屬實。起病較緩,病程較長,脅痛隱隱,脹而不甚,時作時止,或綿綿不休,遇勞則發(fā),苔少脈虛者,多屬虛。
2.辨緩急右脅脹痛,痛勢劇烈,甚或絞痛,輾轉(zhuǎn)反側(cè),呻吟不止,往來寒熱,嘔吐頻繁,苔黃脈數(shù)者,則為急證;痛勢較緩,無發(fā)熱嘔吐及黃疸者,則病情較緩。
治療原則
膽脹的治療原則為疏肝利膽,和降通腑。臨床當(dāng)據(jù)虛實而施治,實證宜疏肝利膽通腑,根據(jù)病情的不同,分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法;虛證宜補中疏通,根據(jù)虛損的差異,合用滋陰或益氣溫陽等法,以扶正祛邪。
分證論治
·肝膽氣郁
癥狀:右脅脹滿疼痛,痛引右肩,遇怒加重,胸悶脘脹,善太息,噯氣頻作,吞酸噯腐,苔白膩,脈弦大。
治法:疏肝利膽,理氣通降。
方藥:柴胡疏肝散。
本方以柴胡白芍、川芎疏肝利膽,枳殼、香附、陳皮理氣通降止痛,甘草調(diào)和諸藥。應(yīng)用時以方中四逆散為主,可加蘇梗、青皮、郁金、木香行氣止痛。若大便于結(jié),加大黃、檳榔;腹部脹滿,加川樸、草蔻;口苦心煩,加黃芩、梔子;噯氣,嘔吐,加代赭石、炒萊菔子;伴膽石加雞內(nèi)金、金錢草、海金沙。
·氣滯血瘀
癥狀:右脅刺痛較劇,痛有定處而拒按,面色晦暗,口干口苦,舌質(zhì)紫暗或舌邊有瘀斑,脈弦細(xì)澀。
治法:疏肝利膽,理氣活血。
方藥:四逆散合失笑散。
方中柴胡、枳實、白芍、甘草疏肝利膽,理氣止痛,炒五靈脂、生蒲黃活血化瘀?勺眉佑艚、延胡索、川棟子、大黃以增強行氣化瘀止痛之效。口苦心煩者,加龍膽草、黃芩;脘腹脹甚者,加枳殼、木香;惡心嘔吐者,加半夏、竹茹。
·膽腑郁熱
癥狀:右脅灼熱疼痛,口苦咽于,面紅目赤,大便秘結(jié),小便短赤,心煩失眠易怒,舌紅,苔黃厚而干,脈弦數(shù)。
治法:清瀉肝膽之火,解郁通腑。
方藥:清膽湯。
方中梔子、黃連、柴胡、白芍、蒲公英、金錢草、瓜蔞清瀉肝火,郁金、延胡索、川棟子理氣解郁止痛,大黃利膽通腑瀉熱。心煩失眠者,加丹參、炒棗仁;黃疽加茵陳、枳殼;口渴喜飲者,加天花粉、麥冬;惡心嘔吐者,加半夏、竹茹。方中金錢草用量宜大,可用30-60g。
·肝膽濕熱
癥狀:右脅脹滿疼痛,胸悶納呆,惡心嘔吐,口苦心煩,大便粘滯,或見黃疸,舌紅苔黃膩,脈弦滑。
治法:清熱利濕,疏肝利膽。
方藥:茵陳蒿湯。
方中茵陳、梔子、大黃清熱利濕,疏通膽腑,疏肝利膽?杉硬窈ⅫS芩、半夏、郁金疏肝利膽而止痛,或與大柴胡湯同用。膽石者,加雞內(nèi)金、金錢草、海金沙、穿山甲利膽排石;小便黃赤者,加滑石、車前子、白通草;苔白膩而濕重者,去大黃、梔子,加茯苓、白蔻仁、砂仁;若痛勢較劇,或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,往來寒熱者,加黃連、金銀花、蒲公英,重用大黃。
·陰虛郁滯
癥狀:右脅隱隱作痛,或略有灼熱感,口燥咽干,急躁易怒,胸中煩熱,頭暈?zāi)垦,午后低熱,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。
治法:滋陰清熱,疏肝利膽。
方藥:一貫煎。
方中生地黃、北沙參、麥冬、當(dāng)歸身、枸杞子滋陰,川棟子疏肝理氣止痛。心煩失眠者,加柏子仁、夜交藤、棗仁;兼灼痛者,加白芍、甘草;急躁易怒者,加梔子、青皮、珍珠母;脹痛者加fo手、香櫞。
·陽虛郁滯
癥狀:右脅隱隱脹痛,時作時止,脘腹脹痛,嘔吐清涎,畏寒肢涼,神疲乏力,氣短懶言,舌淡苔白,脈弦弱無力。
治法:溫陽益氣,f1411.cn疏肝利膽。;
方藥:理中湯加味。
方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草溫陽益氣。可加干姜、制附子溫陽,加柴胡、白芍、木香以增疏肝利膽之力。腹中冷痛者,加吳茱萸、烏藥;膽石者,加金錢草、雞內(nèi)金。氣血兩虧者可選用八珍湯化裁。
【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】
本病的轉(zhuǎn)歸主要為實證向虛證轉(zhuǎn)化,而成虛實夾雜之證。實證之初多為氣郁,在外邪侵襲,飲食不節(jié)等條件下可轉(zhuǎn)為郁熱或濕熱,久則由實轉(zhuǎn)虛,郁熱不解,灼耗陰津,致肝腎陰虛,可轉(zhuǎn)化為陰虛郁滯;過服寒涼,過勞傷氣,又可轉(zhuǎn)化為氣虛郁滯,進而轉(zhuǎn)化為陽虛郁滯,形成虛實并見的證候。若失治誤治,可致陰液耗損,陰損及陽導(dǎo)致厥脫。本病久延不愈,膽木克土,還可引起胃痛等病證。
膽脹病患者,如正氣充足,一般預(yù)后良好,若遷延不愈,則反復(fù)發(fā)作,殊難根治。若急性發(fā)作之時,出現(xiàn)危證、壞證,則預(yù)后較差。
【預(yù)防與調(diào)攝】
積極治療脅痛、黃疽等肝膽疾病及蟲病,療程要足,除邪務(wù)盡,病證治愈后要注重調(diào)攝,皆為預(yù)防膽脹的重要措施。
調(diào)攝包括調(diào)養(yǎng)心神,保持恬靜愉快的心理狀態(tài);調(diào)節(jié)勞逸,做到動靜適宜,以使氣血流通;調(diào)劑飲食,宜清痰主,多食蔬菜、水果,如蘿卜、苦瓜、fo手、蘋果等,有利于利膽祛濕,切忌暴飲暴食及食用膏粱厚味,勿酗酒、貪涼、飲冷。注意保暖。
【結(jié)語】
膽脹是指膽腑氣郁,膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種膽病,為臨床常見證候之一。本病病機主要是氣滯、濕熱、膽石、瘀血等導(dǎo)致膽腑氣郁,膽失通降。病位在膽腑,與肝胃關(guān)系最為密切。臨床上應(yīng)與胃痛、真心痛等病證相鑒別。辨證上以辨虛實和緩急為要點。膽脹的治療原則為疏肝利膽、和降通腑。臨床當(dāng)據(jù)虛實而施治,實證宜疏肝利膽通腑,根據(jù)病情的不同,分別合用理氣、化瘀、清熱、利濕、排石等法;虛證宜補中疏通,根據(jù)虛損的差異,合用滋陰或益氣溫陽等法,以扶正祛邪。應(yīng)注意療程要足,除邪務(wù)盡。
【文獻(xiàn)摘要】
《素問·熱論篇》:“三日少陽受之,少陽主膽,其脈循脅絡(luò)于耳,故胸脅痛而耳聾!
《癥因脈治·腹脹》:“脅肋作痛,口苦太息,膽脹也。膽脹者,柴胡清肝飲!
【現(xiàn)代研究】
·膽囊炎治療的研究
張氏用中藥治療慢性膽囊炎200例,取得較好療效。方法是按辨證論治原則,根據(jù)臨床癥狀將其分為兩型進行治療。癥見右脅下或右上腹疼痛,脹滿,脘悶,食欲不振,噯氣惡心,胸骨后灼熱感,舌苔淡黃或黃膩,脈弦數(shù)者為肝膽實熱型,共103例,內(nèi)服精安I號方:白術(shù)15g,元胡log,川棟子log,郁金12g,大青葉20g,金銀花20g,山梔log,金錢草30g,茵陳30g,皂刺15g。癥見上腹或兩肋隱痛不適,食欲不振,或食后作脹更甚,胃氣上逆,口干舌燥,胸骨后或右肋下灼熱感較重,舌質(zhì)紅或質(zhì)暗,或有瘀斑,苔黃燥少津,脈細(xì)澀者為氣滯血瘀型,共97例,內(nèi)服精安Ⅱ號方:白芍15g,元胡log,烏藥log,甘松20g,桃仁log,荔枝核log,雞內(nèi)金log,炒山楂30g,金錢草30g,黃連15g。將以上兩方的一次量分別加工成精制粉末20g,一日2次,飯前溫開水沖服。所有病例均以連續(xù)服藥2個月為一療程。治療結(jié)果:顯效者113例,好轉(zhuǎn)者80例,無效者7例,總有效率96.5%。兩方療效基本一致[中醫(yī)雜志1994;35(10):605]。
蔡氏等探討了用益氣升陽法治療膽囊炎的適應(yīng)證為虛證,其B超表現(xiàn)除具膽囊炎的一般特征外,還表現(xiàn)為空腹時一般張力較低,橫徑小,形態(tài)多呈細(xì)長型,縱徑與橫徑之比>或=2.5,占88.33%。以脂餐試驗觀察膽囊收縮功能時,發(fā)現(xiàn)虛證患者之膽囊收縮率較正常人低,更低于膽囊炎中的實證者,認(rèn)為這一結(jié)果可作為虛證的客觀指標(biāo)之一。益氣升陽法的常用處方為補中益氣湯、柴芍六君子湯、逍遙散加黃芪、黨參等[北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報1994;17(4):42]。
許氏等運用中藥治療結(jié)石性膽囊炎活動期合并慢性胃炎4.5例,按肝膽濕熱、肝胃不和、肝郁脾虛三種證型辨證論治,以同期西藥治療的30例為對照。中藥以膽胃方(柴胡、白芍、香附、茯苓、枳實、法半夏、姜竹茹、青皮、陳皮、大黃、金錢草、蒲公英)治療,肝胃不和型用原方治療,肝膽濕熱型加茵陳、黃芩、草河車,增大大黃用量;肝郁脾虛型去大黃,加黨參、白術(shù):療程為1個月。結(jié)果:中藥治療組近期緩解率和顯效率明顯高于對照組。并顯示中藥有一定的排石作用,能消除顯性膽汁返流并能改善慢性胃炎之胃粘膜炎變[中醫(yī)雜志1993;31(7):413]。
董氏等采用茵陳蒿湯為主的12味中藥(茵陳、梔子、大黃、金錢草、柴胡、虎杖等)經(jīng)皮給藥治療膽絞痛78例。方法是將上藥水煎過濾成250ml液體再加透皮促進劑,制成親水性乳膏劑,每次取15g,涂在敷料表面(10emXlOcm),貼于腹部右肋緣鎖骨中線處。結(jié)果:經(jīng)用乳膏劑貼敷后2小時內(nèi)疼痛消失或明顯減輕者44例,有效率為76%。并認(rèn)為經(jīng)皮給藥的主要優(yōu)點是避免了藥物和胃腸道相互影響和干擾;繞過肝臟、胃腸道的“首過效應(yīng)”,從而提高藥物生物利用度;降低用藥劑量,減少給藥次數(shù),減輕毒副作用[中華消化雜志1997;17(3):141]。
·膽石癥的臨床與實驗研究·
膽石病在我國的治療,不同時期有著不同的特點,50年代以前,基本上是屬于外科治療范圍;60年代隨著中西醫(yī)結(jié)合的開展,非手術(shù)療法的應(yīng)用日益廣泛,排石療法日益成熟;70年代隨著溶石療法的發(fā)現(xiàn),溶石療法形成高潮;80年代體外沖擊波碎石術(shù)治療胭囊結(jié)石法傳人,我國迅速開展;90年代形成了排、溶、碎、取四類方法并舉之勢,但各有褒貶,當(dāng)前的問題是:第一,要掌握好四類方法的適應(yīng)證,它們可互相配合,但任何方法尚不能完全取代任何一法;第二,每種方法均有其優(yōu)點與缺點,在分析療效時,應(yīng)考慮這些問題;第三,各種方法均有改進與提高療效的可能性,評價任何方法要有發(fā)展的觀點,不能全盤否定[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1992;12(1):47]。
許氏等應(yīng)用活血化瘀為主對膽石癥100例進行了前瞻性治療研究,并與中醫(yī)辨證治療組和西醫(yī)治療組各30例進行隨機對照。結(jié)果:活血化瘀治療組治愈10例,顯效48例,有效33例,總有效率為91%,均優(yōu)于中醫(yī)辨證對照組和西醫(yī)對照組;活血化瘀對膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石療效較好,而對肝內(nèi)膽管結(jié)石和多發(fā)部位結(jié)石療效較差;對不同中醫(yī)證型進行分析,其對肝膽濕熱型和肝郁氣滯型療效較好,而對肝郁脾虛型則療效較差;與中醫(yī)辨證治療組在不同證型方面進行比較,其對肝郁氣滯型的療效較好,從而表明活血化瘀不僅可以有效地治療膽石癥,并在某些方面有一定的優(yōu)越性。方法是:活血化瘀為主的治療組藥用姜黃、大黃、三七、三棱、莪術(shù)、延胡索、川連、半夏、金錢草、烏梅、炒山梔等,每日1劑。中醫(yī)辨證治療組以中醫(yī)辨證論治,肝郁氣滯型以柴胡疏肝散加減治之;肝膽濕熱型以大柴胡湯加減治之;肝郁脾虛型以逍遙散加減治之。西醫(yī)治療組選用氟哌酸、熊去氧膽酸及654-2治療,各組均以1個月為一療程。并提出膽石癥表現(xiàn)為固定性右上腹疼痛,病情纏綿難愈,久病人絡(luò),久病必瘀;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為由于結(jié)石的刺激,膽囊壁充血水腫,廣泛的炎性細(xì)胞浸潤與纖維組織增生,膽囊壁增厚等都可認(rèn)為是血瘀的特點。治療機理是活血化瘀使膽道中的瘀血清除,就能疏通膽道,有利于膽道中濕熱瘀毒的排泄,并增強膽囊的收縮和排膽效能,以達(dá)到通腑的目的[中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志1996;4(3):141)。
吳氏用溶石靈治療中老年膽系結(jié)石164例,平均服藥3.5個月,結(jié)果痊愈39例(23.8%),有效50例(30.5%),無效75例(45.7%),總有效率為54.3%。對膽囊、肝管及膽總管結(jié)石均有較好療效。豚鼠成石模型表明,溶石組的成石率為25%,成石模型組成石率達(dá)70.6%—86.7%,兩組相比有顯著差異(P<0.01)。溶石靈膠囊的成分有人參皂甙、綠礬、雞內(nèi)金、山楂、本黃、姜黃、元胡、陳皮、虎杖、月見草花等[中醫(yī)雜志1993;34(6):352]。
大黃有致瀉、收斂止血、解痙利膽、利尿、健胃助消化等諸多作用,實驗證明,大黃素能解除乙酰膽堿所致的痙攣,其解痙作用較罌粟堿強4倍。大黃可促進膽汁的分泌,并能使;其中的膽紅素和膽汁酸含量增加。對膽石癥患者進行B超觀察表明,生大黃有松弛括約肌,加強膽囊收縮,膽管擴張,驅(qū)除膽道異物的作用,且有抗菌作用,副作用小,故為膽道疾患的首選藥物[董昆山等編者,現(xiàn)代臨床中藥學(xué).第1版.中國中醫(yī)藥出版社,1998.340頁]。