(Acute Pericarditis)
急性心包炎是心包臟層和壁層的急性炎癥。病因大都繼發(fā)于全身性疾病,臨床上以非特異性、結核性、風濕性、以及心肌梗塞、尿毒癥和腫瘤等引起者較為多見,近年來,由于抗生素藥物的廣泛應用,細菌性和風濕性已明顯減少,而急性非特異性心包炎漸趨增多。
【臨床表現(xiàn)】
一、癥狀 輕癥可無癥狀,故易被忽視,但一般多呈如下的表現(xiàn)。
(一)全身癥狀 根據(jù)病因及個體反應不同,全身癥狀差異較大。感染性心包炎者,多有毒血癥狀,如發(fā)熱、畏寒、多汗、困乏、食欲不振等。非感染性心包炎的毒血癥狀較輕,腫瘤性者可無發(fā)熱。
(二)心前區(qū)疼痛 主要見于纖維蛋白性心包炎階段。疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后,亦可向左臂、左肩、左肩胛區(qū)或上腹部放散。呈尖銳的劇痛或沉重的悶痛、可隨呼吸、咳嗽、吞咽、體位改變而加重。心包膜臟層無痛覺神經(jīng),只有在左側第五、六肋間水平面以下的壁層心包膜有痛覺纖維,所以當心包炎累及該部或并有膈胸膜炎時方出現(xiàn)疼痛,急性非特異性心包炎常伴胸膜炎,疼痛特著。結核性及尿毒癥性心包炎時,疼痛較輕。
(三)心包積液壓迫癥狀 心包填塞時,因腔靜脈瘀血可出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等,肺瘀血時可引起呼吸困難。動脈血壓顯著下降時可見面色蒼白、煩躁不安等休克癥狀。大量心包積液壓迫氣管可產生激惹性咳嗽,如壓迫肺或支氣管可使呼吸困難加重。喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)受壓時可分別出現(xiàn)聲音嘶啞、呃噎癥狀,食管受壓則可有吞咽困難。
二、體征
(一)心包摩擦 是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征,兩層心包膜因發(fā)炎表面粗糙并有纖維蛋白滲出,心臟搏動時,互相摩擦而產生,摩擦音常出現(xiàn)于胸骨在緣第三、四、五肋間隙,也可滿布心前區(qū),坐位、深吸氣后屏息時較易聽到。響的摩擦音在心前區(qū)捫診可有摩擦感。通常持續(xù)時間短暫,它可存在數(shù)小時,數(shù)天、少數(shù)可達數(shù)周,當心包積液增多,使兩層心包分開時,摩擦音可減弱甚至消失。
(二)心包積液 心包積液量超過300ml或積液發(fā)生較迅速時,可出現(xiàn)下列體征:
1.心包積液本身體征 心濁音界向兩側迅速擴大,并可隨體位改變,如坐位時下界增寬,平臥時心底部第二、三肋間增寬,心尖搏動位于心濁音界內減弱或消失。心音遙遠,心率增快。有時在胸骨左緣第三、四肋間隙聽到舒張早期附加音,亦稱心包叩擊音,與第一、二心音構成三音心律,此因心室舒張受限,進入心室血流突然受阻,形成旋渦沖擊心室壁所產生。
2.心包填塞征 急性心包填塞時,心搏出量明顯下降,心率加快,脈搏細弱,動脈收縮壓下降,脈壓減少,嚴重者可出現(xiàn)休克。慢性心包填塞時,靜脈淤血征象明顯,可有頸靜脈怒張而搏動不顯,且在吸氣期更明顯(Kussmaul征),肝頸靜脈回流征陽性,肝臟腫大伴壓痛及腹水,下肢浮腫;可發(fā)現(xiàn)奇脈,即吸氣時脈搏減弱或消失,呼氣時脈搏增強或重視,聽診血壓時,可發(fā)現(xiàn)呼氣期收縮壓較吸氣期高出1.33kpa以上。
3.左肺受壓征 心包積液多從橫膈上的心包腔先開始積聚,而后充滿胸骨后的心包腔大量心包積液時,膨脹的心包腔可壓迫肺及支氣管,體檢時可發(fā)現(xiàn)左肓胛的內下方有一濁音區(qū),并伴有語顫增強及支氣管性呼吸音,亦稱Ewart氏征。
【實驗室及其他檢查】
一、化驗檢查 白細胞計數(shù)增加與否,視病因而定,化膿性心包炎者白細胞計數(shù)及中性粒細胞明顯增高,心包穿刺抽液,可進一步明確心包液體為滲出性、膿性或血性,并可涂片及培養(yǎng)可能查出感染原,腫瘤性心包積液可查出瘤細胞。
二、X線檢查 成人心包積液少于300ml時,X線征象不多,難以發(fā)現(xiàn),積液達300-500ml或更多時,心臟陰影才出現(xiàn)普遍性的向兩側擴大,心影形態(tài)可因體位不同而改變。并有上腔靜脈明顯擴張及心膈角變鈍的表現(xiàn)。當心包積液超過1000ml時,心影明顯擴張,外形呈三角形或燒瓶狀,各心緣弓的正常界限消失,透視可見心臟搏動減弱或消失,肺野常清晰。X線計波攝影或心臟電記波描記可見心臟搏動減弱或消失。
三、超聲心動圖檢查 當心包積液量超過50ml時,M型超聲心動圖即顯示在心室收縮時,左心室后壁與后心包壁層間有液性暗區(qū);如該暗區(qū)在舒張期亦可見,表明積液量在400-500ml,二維超聲心動圖,在心包內有中等積液量時,可見液性暗區(qū)較均勻地分布在心臟外周,超聲心動圖檢查迅速可靠,簡單易行,無創(chuàng)傷性,可在床旁反復進行。
圖3-11-1 急性心包炎
四、心電圖檢查 急性心包炎時,由于炎癥常波及心外膜下心肌,而出現(xiàn)廣泛的心肌損傷型心電圖改變,典型者早期,除AVR導聯(lián)外。各導聯(lián)ST段普遍抬高,弓背向下,經(jīng)數(shù)日至數(shù)周后恢復。繼之T波低平或倒置,可持續(xù)數(shù)周或數(shù)日,至心包炎消失后可恢復。發(fā)生心包積液后,除T變化外,還可有肢導聯(lián)QRS波群低電壓,此可能與心包液體引起心電“短路”有關,大量心包積液時,還可出現(xiàn)“電交替”現(xiàn)象。多與心臟懸浮在心包腔中致機械活動度加大有關。此外,常有竇性心動過速。
五、核素掃描 靜脈注射125標記的白蛋白進行血池掃描。核素可示真正的心腔大小,X線片中心臟影如大于掃描圖,則表示增大的部分系滲液。
【診斷及鑒別診斷】
一、確定有無心包炎 急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包摩擦音即可成立診斷,滲出性心包炎則根據(jù)上述心包積液體征,心包填塞癥狀和體征結合X線、心電圖檢查一般不難作出診斷,尤其在普遍應用超聲心動圖后,對診斷心包積液有極高的準確性。
二、病因診斷 不同病因的心包炎,其臨床表現(xiàn)和治療方法不同,因此在心包炎的診斷確定后,應進一步確定其病因,臨床常見的四種心包炎鑒別如表3-11-1
表3-11-1 四種常見心包炎的鑒別
結核性 | 化膿性 | 非特異性 | 風濕性 | |
起病 | 緩慢 | 急驟 | 急驟 | 隨風濕活動而起 |
原發(fā)病變 | 多有心外結核病灶 | 敗血癥或體內化膿灶 | 多先有上呼吸道感染 | 常伴有心肌炎或瓣膜病體征 |
全身反應 | 常有低熱、無力、盜汗等癥狀 | 高熱、有明顯毒血癥表現(xiàn) | 有低熱或高熱 | 輕或中度不規(guī)則發(fā)熱 |
胸痛 | 常無 | 常有 | 劇烈咳嗽或胸痛 | 常有 |
體征 | 心包摩擦音少見,可有急性或慢性心包填塞征 | 易出現(xiàn)心包摩擦音,可有急性心包填塞征 | 易有心包摩擦音少見心包填塞 | 易有心包摩擦音少見心包填塞征 |
血化驗 | 血沉快 | 白細胞總數(shù)和中性粒細胞明顯增高 | 血象正常 血沉可增快 | 血沉增快抗ö增高 |
心包液檢查 | 常有大量血性滲出液較少為草黃色,濃縮或培養(yǎng)可查到抗酸桿菌 | 膿性,涂片或培養(yǎng)可查到致病菌 | 小量或中量,黃色或血色 | 常為小量、黃色 |
病程及預后 | 抗癆藥物療效好,易形成縮窄性心包炎 | 及時治療,預后好,治療不及時,易致縮窄性心包炎 | 預后良好,大者2周自愈,少數(shù)復發(fā) | 病程隨風濕活動而異 |
【治療】
治療原則為;治療原發(fā)病,改善癥狀,解除循環(huán)障礙。
一、一般治療 急性期應臥床休息,呼吸困難者取半臥位,吸氧,胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑,必要時可使用可待因或杜冷丁。加強支持療法。
二、病因治療 結核性心包炎給予抗癆治療,用藥方法及療程與結核性胸膜炎相同,也可加用強的松每日15-30mg,以促進滲液的吸收減少粘連。風濕性者應加強抗風濕治療。非特異性心包炎,一般對癥治療,癥狀較重者可考慮給予皮質激素治療,化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外,在治療過程中應反復抽膿,或通過套管針向心包腔內安置細塑料導管引流,必要時還可向心包腔內注入抗菌藥物。如療效不佳,仍應盡早施行心包腔切開引流術,及時控制感染,防止發(fā)展為縮窄性心包炎。尿毒癥性心包炎則應加強透析療法或腹膜透析改善尿毒癥,同時可服用消炎痛25-50mg,每日2-3次,放射損傷性心包炎可給予強的松10mg口服,每日3-4次,停藥前應逐漸減量,以防復發(fā)。
表3-11-2 滲出性心包炎與心臟增大的鑒別
滲出性心包炎 | 心臟增大 | |
心尖搏動 | 位于心濁音界內或不明顯 | 與心濁音界左緣一致 |
心濁音界 | 隨體位變化移動濁音 | 不隨體位變化 |
心音 | 低而遙遠,除風濕性者可伴有雜音外,一般無雜音 | 心音常清晰,常伴有雜音 |
奇脈 | 有 | 無 |
X線檢查 | 心影呈三角形或燒瓶形肺野清晰 | 心影呈球形或靴形,肺野淤血 |
心電圖 | 低電壓,多導聯(lián)T波倒置或平坦 | 有心室肥厚的圖形 |
超聲心動圖 | 心臟外周有液暗區(qū) | 顯示房室擴大或肥厚 |
收縮時間間期www.med126.com | 正常 | 異常 |
三、解除心包填塞 大量滲液或有心包填塞癥狀者,可施行心包穿刺術抽搐液減壓。穿刺前應先作超聲波檢查,了解進針途徑及刺入心包處的積液層厚度,穿刺部位有:①常于左第五肋間,心濁音界內側約1-2厘米處,(或在尖搏動以外1-2cm處進針)穿刺針應向內、向后推進,指向脊柱,病人取坐位;②或于胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入,針尖向上、略向后,緊貼胸骨后推進,病人取半坐位;③對疑有右側或后側包裹性積液者,可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或于右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺,為避免刺入心肌,穿刺時可將心電圖機www.med126.com的胸前導聯(lián)連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監(jiān)測下穿刺,如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴密檢查絕緣是否可靠,以免病人觸電,另有使用“有孔超聲探頭”,穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入,在超聲波監(jiān)測下進行穿刺、可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動情況,使用完全可靠。
【預后】
風濕性及非特異性心包炎很少引起心包填塞及縮窄性心包炎,結核性、化膿性以及放射損傷性心包炎較易發(fā)展為縮窄性心包炎,故應早期診斷及時治療,防止發(fā)展。